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    經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)治療重度甲狀腺相關(guān)眼病16例

    2019-01-15 01:54:40蓉,程霞,劉
    武警醫(yī)學(xué) 2018年12期
    關(guān)鍵詞:眼病眼眶視神經(jīng)

    陳 蓉,程 霞,劉 艷

    甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病率居眼眶疾病首位,是一種自身免疫功能障礙性疾病[1]。該病的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,可能的機(jī)制是自身抗體攻擊眼眶脂肪組織、眼外肌肉等而引起的淋巴細(xì)胞主導(dǎo)的炎性反應(yīng),導(dǎo)致早期眶內(nèi)組織黏多糖沉積和脂肪、肌肉水腫。隨著病情進(jìn)展,脂肪組織增生、肌肉肥大、纖維化,擠占眶內(nèi)空間導(dǎo)致突眼,嚴(yán)重者危及視力。臨床上根據(jù)甲狀腺相關(guān)眼病活動性和嚴(yán)重度,可以選擇激素治療、放射治療、手術(shù)治療或聯(lián)合治療。眼眶減壓術(shù)是緩解嚴(yán)重突眼、壓迫性視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎的有效手段[2-3]。我院2009-05至2016-12采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)治療重度甲狀腺相關(guān)眼病16例(30眼),療效滿意。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 16例(30眼)中,男3例(5眼),女13例(25眼);年齡22~56歲,平均38.2歲;病程1~8年。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重甲狀腺相關(guān)眼病,眼球突出度大于20 mm或眶壓≥T+3,暴露性角膜潰瘍,視神經(jīng)壓迫者[4];(2)對激素、放射治療不敏感或不耐受;(3)病程在半年以上,處于非活動期,甲狀腺功能基本穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)甲狀腺功能控制不穩(wěn)定;(2)患有上頜竇炎、篩竇炎、眼部手術(shù)史等不利于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)者;(3)患有嚴(yán)重全身疾病者?;颊呔行g(shù)前常規(guī)檢查,包括全身檢查和眼科??茩z查。術(shù)前有3例6眼出現(xiàn)復(fù)視。

    1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)靜脈輸注廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍500 mg,1次)。經(jīng)口氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉,完成鼻腔黏膜收斂、表面麻醉。雙眼手術(shù)I期或者間隔1周序貫完成。0°鼻內(nèi)鏡下切除鉤突、上頜竇內(nèi)壁,擴(kuò)大上頜竇開口,切除鼻丘外壁,向后暴露額隱窩。更換45°鼻內(nèi)鏡向后切除前、后組篩竇,開放蝶竇,顯露視神經(jīng)管、眶紙板。剝除眶紙板,暴露眶筋膜。自眶尖至上頜腺切開眶骨膜,輕挑眶脂肪墊脂肪,使其自眶筋膜切口疝入篩竇腔。耳鼻喉科微動力系統(tǒng)連接吸切器切除疝入篩竇內(nèi)的眶脂肪及部分肌圓錐內(nèi)的脂肪。對眶脂肪纖維變性、粘連者,予以松解。將眶筋膜復(fù)位,覆蓋于內(nèi)直肌內(nèi)側(cè)面,避免損傷眼外肌、血管及神經(jīng)。術(shù)后繼續(xù)注射廣譜抗生素5~7 d,甲潑尼龍500 mg,3~5 d。術(shù)后2周,1、3、6、12個月復(fù)查,記錄術(shù)前及術(shù)后3個月視力、眼內(nèi)壓,術(shù)前及術(shù)后6個月眼球突出度、角膜情況、瞼裂高度等變化及并發(fā)癥情況。

    1.4 結(jié)果 16例均手術(shù)順利,術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12~26個月,14例28眼獲隨訪,2例2眼失訪。術(shù)前3例復(fù)視患者中, 1例雙眼復(fù)視改善,2例4眼復(fù)視無改善,但無復(fù)視加重。無術(shù)后血腫、感染病例。術(shù)后2例各1眼出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視,出現(xiàn)復(fù)視的2眼于術(shù)后3個月基本緩解。術(shù)后3個月視力和眼內(nèi)壓明顯改善,術(shù)后6個月眼球突出度和瞼裂高度減小,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。術(shù)前角膜上皮粗糙或浸潤者22眼(22/28,78.57%),術(shù)后6個月角膜上皮粗糙或浸潤者4眼(4/28,14.29%),角膜情況術(shù)后較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)治療重度甲狀腺相關(guān)眼病14例隨訪結(jié)果 ±s)

    注:與術(shù)前比較,①P<0.05

    2 討 論

    甲狀腺相關(guān)眼病,又名Graves眼病、甲亢突眼、內(nèi)分泌眼病等,在成人眼眶病中居首位[5]。甲狀腺相關(guān)眼病大部分發(fā)生于甲狀腺功能亢進(jìn)的患者,約占90%,但原發(fā)性甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常的人也可能患有此病[6]。

    甲狀腺相關(guān)眼病由于病程中、晚期出現(xiàn)的視神經(jīng)壓迫、暴露性角膜炎等病變,則需要通過手術(shù)才能得到有效治療[7]。眼眶減壓手術(shù)的基本原理:(1)打開眼眶骨壁擴(kuò)容,使眶內(nèi)軟組織膨出,釋放眶內(nèi)壓力從而減輕突眼,保護(hù)視神經(jīng)功能;(2)切除部分眼眶脂肪減容。一擴(kuò)一減,達(dá)到眼眶減壓的目的[8]。眼眶減壓術(shù)的主要適應(yīng)證為:(1)嚴(yán)重突眼,在我國主要針對視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎,而對眼球突出缺乏有效的外科介入。在世界范圍內(nèi),為美容和修復(fù)外觀已成為眼眶減壓手術(shù)的首要指征,在國外占手術(shù)總量的42.4%[9,10]。(2)壓迫性視神經(jīng)病變;(3)靜脈回流受阻引起的高眼壓和持續(xù)的壓迫感。

    2011年,歐洲甲狀腺相關(guān)眼病專家小組制定了治療指南,指出眼眶減壓術(shù)的手術(shù)時機(jī)為中、重度甲狀腺相關(guān)性眼病進(jìn)入非活動期,視力下降者則在靜注糖皮質(zhì)激素2周后進(jìn)行[11]。姚蒙等[12]進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)的Meta 分析顯示:88%的患者手術(shù)指征是甲狀腺相關(guān)眼病引起視神經(jīng)水腫。該結(jié)果提示大部分患者在非手術(shù)治療過程中,由于視功能急劇惡化,轉(zhuǎn)而選擇手術(shù)治療。提示視力急性下降是外科干預(yù)的重要時機(jī)和指征。Leong等[13]檢索了1990—2008年的數(shù)據(jù)庫,發(fā)現(xiàn)眼眶減壓術(shù)手術(shù)減壓范圍不一,手術(shù)路徑多樣,但幾乎所有的臨床研究都反映眼眶減壓術(shù)是一種安全、有效的方法。

    選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡眼眶減壓術(shù),是因為在較多的眼眶減壓術(shù)式中,經(jīng)鼻內(nèi)鏡路徑可以直接而準(zhǔn)確地進(jìn)行視神經(jīng)減壓,從而改善視力和突眼。該減壓術(shù)利用自然的鼻腔、鼻竇通道,損傷較小而療效較好,體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)理念和外科專業(yè)的發(fā)展趨勢[14],具有如下優(yōu)勢:(1)經(jīng)鼻腔自然路徑,符合微創(chuàng)要求,眼瞼、面部無瘢痕,對患者美容影響小;(2)充分開放篩竇,減壓效果確切;(3)通過鼻腔引流充分,不易形成血腫;(4)手術(shù)視野清楚,直視下操作,避免損傷重要神經(jīng)和血管。

    切除眼眶脂肪是眼眶減壓術(shù)的另一項重要內(nèi)容[15],單純眼眶脂肪取出術(shù)即可使眼球回退2~4 mm,且與切除的眼眶脂肪量有關(guān)。同樣的脂肪量切除,去除肌錐內(nèi)脂肪、球后脂肪效果最明顯,但球周脂肪,尤其是眼眶前部脂肪,雖然切除方便,但眼球回退效果不佳,且有可能破壞眼周韌帶,易導(dǎo)致術(shù)后眼球移位[16]。本組16例,通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶內(nèi)壁、下壁減壓和去除眼眶脂肪及部分肌圓錐內(nèi)的脂肪,達(dá)到眼球回退和改善視力的目的。文獻(xiàn)[17]報道,經(jīng)鼻內(nèi)鏡眼眶內(nèi)壁、下壁減壓術(shù)可以改善患者的眼部癥狀。手術(shù)雖然可能導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)復(fù)視或復(fù)視加重,但總體發(fā)生率較低,而且手術(shù)也矯正了部分術(shù)前復(fù)視。因此,不能由于術(shù)后新發(fā)復(fù)視或復(fù)視加重而否定眼眶減壓術(shù)。

    綜上所述,眼眶減壓術(shù)是治療重度甲狀腺相關(guān)眼病的安全、有效的治療手段。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶內(nèi)壁、下壁減壓和去除眼眶脂肪及部分肌圓錐內(nèi)的脂肪,可以達(dá)到眼球回退和改善視力的目的。

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