妊娠晚期B族鏈球菌感染對(duì)妊娠結(jié)局的影響

高 飛，王雅慧，張敏潔，趙 霞，張 雪

B族鏈球菌(group B streptococcus, GBS)是一種β溶血的革蘭陽(yáng)性鏈球菌，亦稱無(wú)乳鏈球菌，正常寄居于人體下消化道和泌尿生殖道，屬于條件致病菌。感染健康人群一般不會(huì)引起相關(guān)疾病，但妊娠晚期孕婦感染GBS時(shí)，可引起早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局，還可造成腦膜炎、肺炎等新生兒感染。20世紀(jì)70年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)GBS在圍產(chǎn)期感染中是第一位的致病菌，GBS上行達(dá)宮腔導(dǎo)致嚴(yán)重孕婦感染及胎兒、新生兒死亡的病例時(shí)有發(fā)生[1,2]。但由于檢測(cè)方法及觀察人群差異，國(guó)內(nèi)對(duì)圍生期 GBS 的定植率及對(duì)母兒的影響報(bào)道結(jié)果并不一致，對(duì)孕婦的影響亦不明確。本研究通過(guò)分析圍產(chǎn)期孕婦GBS帶菌狀況，不同治療時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，旨在為妊娠期GBS預(yù)防、治療、改善不良妊娠結(jié)局提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017-11至2018-03在我院就診的1455例妊娠晚期孕婦作為研究對(duì)象，于孕35～37周行GBS檢測(cè)，按是否發(fā)生生殖道GBS感染分為GBS陽(yáng)性組與GBS陰性組。所選病例均為單胎妊娠，頭位，無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征，1個(gè)月內(nèi)未使用抗菌藥物。排除重度子癇前期、妊娠合并心臟病、胎盤早搏、前置胎盤、羊水栓塞、糖尿病合并妊娠(血糖未控制)等嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥。

1.2 方法 GBS陽(yáng)性孕婦，根據(jù)孕婦的意愿，分為2個(gè)組。(1)A組：患者明確 GBS感染后即選用抗生素藥物口服 7 d，首選青霉素類阿莫西林膠囊，過(guò)敏者可選擇頭孢類，如頭孢地尼分散片。臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)再次用敏感抗生素藥物，首選青霉素鈉，皮試陰性者，給予青霉素鈉首劑量480萬(wàn)U靜脈點(diǎn)滴，之后青霉素鈉240萬(wàn)U,Q 4 h,靜脈點(diǎn)滴,直至分娩結(jié)束，青霉素皮試陽(yáng)性者或有過(guò)敏反應(yīng)者給予頭孢唑啉抗生素或克林霉素預(yù)防感染。(2)B組：臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)應(yīng)用抗生素靜脈點(diǎn)滴治療，具體用藥及方法同治療A 組。GBS陰性組如有胎膜早破，破膜12 h未臨產(chǎn)則應(yīng)用抗生素。破膜 12～24 h 無(wú)宮縮的孕婦應(yīng)用縮宮素等藥物引產(chǎn)。比較治療A、B兩組間，GBS陽(yáng)性組及GBS陰性組的妊娠結(jié)局。GBS陽(yáng)性組與GBS陰性組，治療A、B兩組間孕婦在年齡、產(chǎn)次、孕次及孕周方面資料經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較無(wú)顯著性差異，試驗(yàn)具有可比性。

1.3 GBS細(xì)菌培養(yǎng) 對(duì)孕35周的孕婦用消毒棉簽，采集陰道下1/3、肛門拭子各1份用于細(xì)菌培養(yǎng)(GBS顯色平板法)，任一拭子培養(yǎng)陽(yáng)性即為GBS帶菌。

1.4 主要診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)宮腔感染:孕婦體溫≥38 ℃，伴有下列任1項(xiàng)，心動(dòng)過(guò)速、子宮壓痛、羊水惡臭、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，需排除泌尿道感染、呼吸道感染等其他導(dǎo)致高熱的疾病。胎盤、胎膜病理檢查提示炎性反應(yīng)。(2)羊水胎糞污染：在檢測(cè)時(shí)，前羊水清而胎心率異常時(shí)，進(jìn)行滅菌處理，并在子宮停止收縮期間上推胎先露部，同時(shí)對(duì)羊水狀況進(jìn)行觀察。根據(jù)羊水的顏色可分為3度，重度為棕黃色，淺綠色為輕度，深綠色為中度。滿足以上這些條件之一的就可判定為羊水污染。(3)新生兒感染：母體有宮內(nèi)感染或胎膜早破等高危因素，新生兒出現(xiàn)體溫異常、精神萎靡、膚色蒼白、拒奶、嘔吐等臨床表現(xiàn)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯偏高(>25×109/L)，包括新生兒肺炎、敗血癥、臍周炎、腸道感染、皮膚化膿性病變、化膿性腦膜炎等。新生兒其他感染包括除新生兒肺炎之外，如新生兒臍周炎、腸道感染、皮膚化膿性病變等其他感染。因所選GBS陽(yáng)性孕婦均采用抗生素預(yù)防感染，故無(wú)嚴(yán)重的敗血癥，及化膿性腦膜炎的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，GBS陽(yáng)性組與GBS陰性組不符合正態(tài)性檢驗(yàn)，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GBS檢出情況 1455例孕婦中，檢出GBS陽(yáng)性者115例，陽(yáng)性率為7.9%。

2.2 GBS陽(yáng)性組及GBS陰性組的妊娠結(jié)局對(duì)比 GBS陽(yáng)性組胎膜早破、早產(chǎn)、宮腔感染、剖宮產(chǎn)、羊水胎糞污染、產(chǎn)后出血、新生兒肺炎、新生兒其他感染的發(fā)生率均高于GBS陰性組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 治療A組與治療B組妊娠結(jié)局比較 兩組在胎膜早破、早產(chǎn)、宮腔感染、剖宮產(chǎn)、羊水胎糞污染、產(chǎn)后出血、新生兒肺炎、新生兒其他感染發(fā)生率方面對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 妊娠晚期GBS陽(yáng)性組與陰性組的妊娠結(jié)局對(duì)比 (n;%)

表2 妊娠晚期治療A組與治療B組的妊娠結(jié)局對(duì)比 (n;%)

3 討 論

既往研究表明，GBS檢出率與孕婦年齡、種族、分娩方式、遺傳因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、性生活史及陰道真菌感染等密切相關(guān)[3，4]。不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同種族的妊娠婦女GBS帶菌率差異很大，歐洲國(guó)家為6.5%～36.0%[5]，美國(guó)2.0%～29.0%，韓國(guó)13.0%[6]。目前，我國(guó)尚無(wú)關(guān)于GBS帶菌情況的全國(guó)性流行病學(xué)資料。2013年Lu等[7]檢測(cè)北京2850例孕35～37周的孕婦，發(fā)現(xiàn)GBS帶菌率為7.1%；黃曉玲等[8]報(bào)道的中山市妊娠晚期婦女GBS帶菌率為6.7%；孫丹華等[9]報(bào)道的秦皇島孕婦GBS陽(yáng)性率為9.5%。本研究結(jié)果顯示，GBS帶菌率為7.9%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本相符。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GBS感染是胎膜早破、早產(chǎn)、宮腔感染、剖宮產(chǎn)、羊水胎糞污染、產(chǎn)后出血、新生兒肺炎、新生兒感染的高危因素,這與以往研究結(jié)果相一致[10]。GBS感染導(dǎo)致上述不良預(yù)后的潛在原因是:GBS對(duì)絨毛膜有很強(qiáng)的吸附及穿透能力，容易引起磷脂酶 A 和前列腺素及細(xì)胞因子的大量釋放，使得胎膜張力降低和組織水腫，引起胎膜早破，子宮受到收縮刺激后，也會(huì)增加早產(chǎn)的發(fā)生[11]。發(fā)生胎膜早破后，病原菌可通過(guò)已經(jīng)破裂的胎膜侵入到羊膜腔內(nèi)，致使孕婦出現(xiàn)胎盤感染、羊水感染及胎膜感染等宮內(nèi)感染[12]。宮內(nèi)感染，可使子宮肌水腫或滲血，影響子宮收縮，產(chǎn)后出血的發(fā)生率升高，剖宮產(chǎn)率也會(huì)明顯升高。當(dāng)致病菌進(jìn)入羊水，被污染的羊水經(jīng)胎兒呼吸過(guò)程進(jìn)入胎兒體內(nèi)，從而發(fā)生新生兒感染及一系列病癥[13]。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防治療GBS感染，對(duì)減少母兒發(fā)病及死亡極其重要，早期有效抗生素的使用常能控制GBS感染。但抗生素的過(guò)度使用，減少GBS感染的同時(shí)，會(huì)增加其他耐藥菌種的感染，反而加速了GBS耐藥菌株的產(chǎn)生。故目前不主張?jiān)星爸委熡蠫BS定植但無(wú)癥狀的婦女，而孕期GBS感染的孕婦治療時(shí)機(jī)尚待更大樣本臨床研究加以證實(shí)。本研究中，治療A組與治療B組在胎膜早破、早產(chǎn)、宮腔感染、剖宮產(chǎn)、羊水胎糞污染、產(chǎn)后出血、新生兒肺炎、新生兒感染發(fā)生率方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為避免抗生素藥物過(guò)度使用，應(yīng)按照指南，選擇于臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)對(duì) GBS帶菌者進(jìn)行預(yù)防性治療，以達(dá)到滿意的感染控制效果。