微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合生物膠治療原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效和安全性

王 群，趙 杰，侯寶杰

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous reintal detachment,RRD)是眼科常見的致盲性疾病。目前臨床治療RRD最重要的是通過手術(shù)封閉視網(wǎng)膜裂孔，達(dá)到解剖學(xué)視網(wǎng)膜復(fù)位，這是RRD手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[1，2]。治療RRD的主要手術(shù)方法是應(yīng)用微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)(microincision vitrectomy surgeries, MIVS)；但是MIVS需要依靠眼內(nèi)空氣、長(zhǎng)效氣體或者硅油等填充物的輔助作用，禁止眼內(nèi)液體再次進(jìn)入視網(wǎng)膜下，來完成視網(wǎng)膜復(fù)位；對(duì)于下方視網(wǎng)膜裂孔導(dǎo)致的RRD成功率處于低限[3-7]。而眼內(nèi)填充物的應(yīng)用也可能引起許多并發(fā)癥[8，9]。因此，如何能在保證視網(wǎng)膜成功復(fù)位的前提下，減少相關(guān)并發(fā)癥也已成為臨床上RRD治療的一個(gè)重要問題。近幾十年，生物膠在眾多手術(shù)學(xué)科和內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用取得重大進(jìn)展。大量臨床研究成功應(yīng)用生物膠止血、黏合組織和組織近似物；生物膠在眼科手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛[10-20]。在目前的臨床研究中，生物膠的應(yīng)用被認(rèn)為是安全的[21]。本研究旨在探討MIVS聯(lián)合生物膠治療原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014-06至2017-06我中心收治的原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者21例，手術(shù)21只眼。其中男9例，女12例；年齡22～68歲，平均(49.4±11.9)歲；癥狀持續(xù)時(shí)間(20.6±10.2)d；視網(wǎng)膜裂孔1個(gè)12例，2個(gè)及以上9例；視網(wǎng)膜裂孔位置，上方或中線11例，下方8例，上方和下方2例；PVR分級(jí)，A10例，B10例，C1 1例；脫離累及黃斑4例；高度近視11例。

下方六個(gè)鐘點(diǎn)的視網(wǎng)膜脫離定義為下方視網(wǎng)膜脫離。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情診斷分級(jí)符合美國(guó)視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)關(guān)于增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的C2、C3級(jí)別；(2)非初次發(fā)病；(3)視網(wǎng)膜脫離范圍大于3個(gè)象限；(4)有既往眼科手術(shù)史、有角膜混濁、有達(dá)到手術(shù)程度的白內(nèi)障、存在其他內(nèi)眼疾病史。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，患者均了解本研究的內(nèi)容和目的，并簽署知情同意書。

1.2 材料 廣州倍繡生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的倍繡醫(yī)用生物膠套盒，5.0 ml，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20110020。

1.3 手術(shù)方法 21例21眼行MIVS手術(shù)，手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成。術(shù)中行完全玻璃體后脫離后切除玻璃體，周邊玻璃體切除干凈后液-氣交換，激光光凝視網(wǎng)膜裂孔和格子樣視網(wǎng)膜變性區(qū)。根據(jù)生物膠使用說明提前準(zhǔn)備好生物膠溶液。視網(wǎng)膜下液體吸除干凈，蛋白膠A 完全覆蓋視網(wǎng)膜裂孔，越過視網(wǎng)膜裂孔邊緣約1 mm。 靜置5 s后，蛋白膠B覆蓋于蛋白膠A的表面，3 min后見視網(wǎng)膜裂孔表面形成半透明視網(wǎng)膜膠膜，成功封閉視網(wǎng)膜裂孔。仔細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜。手術(shù)結(jié)束時(shí)，灌注液填充玻璃體腔。

1.4 觀察指標(biāo) 一次手術(shù)成功率定義為初次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位成功率，并且在隨訪期間未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。記錄分析矯正視力、眼壓、眼內(nèi)炎性反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 視力以 LogMAR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)文獻(xiàn)[22]手動(dòng)/眼前轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR 2.28。使用SPSS 20進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 在MIVS術(shù)中，生物膠成功覆蓋在視網(wǎng)膜裂孔上形成膠膜。間接檢眼鏡檢查生物膠膜在MIVS術(shù)后(13.77±5.13)d完全吸收，B超檢查生物膠膜不可見(圖1)。生物膠成功封閉21例21眼視網(wǎng)膜裂孔，21眼一次手術(shù)成功率為100%，在隨訪12個(gè)月內(nèi)未發(fā)生視網(wǎng)膜再次脫離或視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)(圖2)。

圖1 MIVS聯(lián)合生物膠治療原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離

A.術(shù)前視網(wǎng)膜脫離；B.術(shù)后第1天見視網(wǎng)膜前膠膜較前吸收；C.術(shù)后第7天生物膠膜較前明顯吸收；D.術(shù)后第13天生物膠膜完全吸收

圖2 MIVS聯(lián)合生物膠治療原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離

A.術(shù)前視網(wǎng)膜脫離；B.聯(lián)合生物膠術(shù)后第1天，見視網(wǎng)膜裂孔周圍激光斑形成好，視網(wǎng)膜裂孔表面見半透明狀膠膜；C.MIVS聯(lián)合生物膠術(shù)后第7天，視網(wǎng)膜裂孔表面半透明膠膜明顯較前吸收

2.2 矯正視力 術(shù)前矯正視力Log MAR為0～2.32，平均(0.93±0.74)；術(shù)后12個(gè)月BCVA為0～2.15，平均(0.79±0.62)；術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。其中10眼術(shù)后視力提高超過2行，7眼視力無(wú)變化。4眼視力下降，其中3眼下降1行，1眼下降3行。

2.3 眼內(nèi)壓 術(shù)前21眼眼內(nèi)壓為(13.50±3.21)mmHg。隨訪12個(gè)月，19眼眼內(nèi)壓正常。在MIVS后7 d內(nèi)，2眼眼內(nèi)壓一過性升高，眼內(nèi)壓最高不超過30 mmHg，給予噻嗎洛爾滴眼液后眼內(nèi)壓降至正常，局部治療7 d停藥后眼內(nèi)壓持續(xù)正常。

2.4 黃斑前膜形成 1眼在MIVS術(shù)后3個(gè)月診斷為黃斑前膜，行黃斑前膜剝除手術(shù)。

2.5 安全性 21眼21例中未發(fā)現(xiàn)其他眼部檢查可見的變化。隨訪12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)明顯的眼內(nèi)炎性反應(yīng)或全身性不良事件。

3 討 論

RRD的手術(shù)方式主要是MIVS和鞏膜外墊壓。兩種手術(shù)治療目的都是復(fù)位視網(wǎng)膜，通過激光或冷凍在視網(wǎng)膜裂孔周圍產(chǎn)生牢固堅(jiān)實(shí)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜間粘連，由蛋白質(zhì)凝固產(chǎn)生的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連在孔周進(jìn)行激光后的前3 d粘連力量較弱，在光凝后約第5天開始逐步由粘連力較強(qiáng)的炎性瘢痕替代[23]。手術(shù)成功的另一個(gè)關(guān)鍵是在牢固堅(jiān)實(shí)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連形成之前要預(yù)防玻璃體腔內(nèi)液體再次通過視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入到視網(wǎng)膜下腔。MIVS手術(shù)需依賴眼內(nèi)填充物如長(zhǎng)效氣體或硅油來成功復(fù)位視網(wǎng)膜。長(zhǎng)效氣體或硅油等眼內(nèi)填充物能夠在跨視網(wǎng)膜裂孔區(qū)域保持足夠大的表面張力來阻止液體進(jìn)入視網(wǎng)膜裂孔，從而保持視網(wǎng)膜裂孔周圍干燥無(wú)水，并產(chǎn)生一定的加固脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連的作用力[24，25]。MIVS聯(lián)合眼內(nèi)填充物的應(yīng)用是目前治療RRD的主要手術(shù)方式。但眼內(nèi)填充物并不安全，研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效氣體填充或硅油充填會(huì)引起許多并發(fā)癥，如繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變和帶狀角膜變性等[26-27]。此外，眼內(nèi)氣體填充時(shí)氣體的表面張力可能為視網(wǎng)膜前膜的形成提供一定的支架作用，視網(wǎng)膜裂孔的位置對(duì)于MIVS手術(shù)的成功率也有重要影響，通常下方視網(wǎng)膜裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離需要高濃度的長(zhǎng)效氣體或應(yīng)用重硅油填充來復(fù)位視網(wǎng)膜，這樣更容易引起填充并發(fā)癥[28，29]。

目前，臨床上生物膠主要作為止血?jiǎng)?yīng)用，可快速有效地促進(jìn)密封或黏合組織，并有助于止血、促進(jìn)傷口愈合，且不引起明顯的炎性反應(yīng)和異物排斥反應(yīng)。本研究將生物膠作為玻璃體腔填充物的替代選擇，因?yàn)樯锏鞍啄z的應(yīng)用可以在牢固的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連形成前，通過生物膠膜阻止玻璃體腔內(nèi)液體再次通過視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔造成視網(wǎng)膜脫離。本研究中，隨訪期間所有21只眼視網(wǎng)膜均一次性成功復(fù)位，高于文獻(xiàn)[4-7]報(bào)道的成功率。

生物膠能較好地黏附于視網(wǎng)膜形成膠膜，阻止液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下的同時(shí)可隔絕視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和炎性因子通過視網(wǎng)膜裂孔滲漏進(jìn)入玻璃體腔，我們認(rèn)為一定程度上有利于降低術(shù)后視網(wǎng)膜增殖的產(chǎn)生和前膜的形成。視網(wǎng)膜前膜是RRD的MIVS手術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)生率為4.4%～12.8%[30，31]。本研究中，1眼(4.76%)在術(shù)后形成黃斑前膜。生物膠并未增高視網(wǎng)膜前膜的發(fā)生率，由于本研究的樣本量有限，不能明確該眼的視網(wǎng)膜前膜形成是否與生物膠的應(yīng)用有關(guān)。

在體評(píng)估安全性和炎性反應(yīng)對(duì)于任何生物材料的臨床應(yīng)用都至關(guān)重要。我們既往的基礎(chǔ)研究未發(fā)現(xiàn)兔眼內(nèi)應(yīng)用生物膠會(huì)導(dǎo)致兔眼明顯的炎性反應(yīng)和視網(wǎng)膜毒性。該生物膠已在我國(guó)普外科、心胸外科、婦產(chǎn)科、骨科、神經(jīng)外科和泌尿外科等學(xué)科被廣泛應(yīng)用，可用于止血、封閉(黏合)傷口、促進(jìn)傷口愈合及預(yù)防組織粘連，并可作為藥物緩釋載體。

總之，本研究采用MIVS手術(shù)聯(lián)合生物膠的應(yīng)用能成功封閉視網(wǎng)膜裂孔，促進(jìn)RRD視網(wǎng)膜復(fù)位，生物膠可作為MIVS聯(lián)合眼內(nèi)填充物的另一種選擇，能顯著降低眼內(nèi)填充物應(yīng)用的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全可靠。