腸球菌的耐藥性分析

黃新偉，賴遠(yuǎn)花，邱小婷

(1惠州市第一人民醫(yī)院，惠州 516003；2惠州市中心人民醫(yī)院，惠州 516001)

腸球菌是人和動(dòng)物腸道菌群中的條件致病菌，可引起嚴(yán)重的感染如心內(nèi)膜炎、敗血癥和尿路感染[1]。腸球菌感染的發(fā)病率增加是多種因素共同作用的結(jié)果,包括病人的免疫功能低下、抗菌藥物的過度使用、廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及多重耐藥腸球菌的傳播[2]。本研究通過對(duì)惠州市中心人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱該院)腸球菌的耐藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，研究腸球菌的耐藥率與多種抗菌藥物使用量的相關(guān)性，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集該院2013～2017年全部送檢的標(biāo)本,剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株后進(jìn)行分析，標(biāo)本均由醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室進(jìn)行檢測(cè)。

1.2腸球菌的分離、鑒定及藥敏 標(biāo)本均由臨床各科室負(fù)責(zé)采集和送檢，由微生物室對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，陽性標(biāo)本的鑒定及藥敏使用法國梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(VITEK2系統(tǒng))。標(biāo)本的細(xì)菌分離、培養(yǎng)和鑒定均嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[3]規(guī)定的操作方法進(jìn)行，質(zhì)控菌株為臨床檢驗(yàn)中心提供的鉛黃腸球菌ATCC700327。依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)制定的MIC折點(diǎn)對(duì)藥敏進(jìn)行判讀[4]，質(zhì)控菌株為糞腸球菌ATCC29212。

1.3腸球菌對(duì)糖肽類抗菌藥的耐藥率 用WHONET 5.6軟件分別計(jì)算腸球菌對(duì)監(jiān)測(cè)藥物的耐藥率。

1.4糖肽類及青霉素類抗菌藥物的使用強(qiáng)度 根據(jù)2013～2017年該院實(shí)際使用情況，通過該院PASS系統(tǒng)提取全院抗菌藥物的消耗數(shù)據(jù)。參考WHO推薦的抗菌藥物限定日劑量(DDD),計(jì)算常用抗腸球菌藥物的使用頻度(DDDs)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 使用Office Excel軟件整理數(shù)據(jù)，使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Spearman相關(guān)分析腸球菌的耐藥率與抗菌藥物DDDs的關(guān)系，計(jì)算細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物使用強(qiáng)度之間的 Pearson 相關(guān)系數(shù)，r>0.8認(rèn)為兩者具有較強(qiáng)的相關(guān)性，r<0.3認(rèn)為兩者之間的相關(guān)性較弱[5]，對(duì)相關(guān)系數(shù)作顯著性統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P<0.05和P<0.01分別代表該相關(guān)性具有顯著和極顯著線性關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1標(biāo)本來源分布 2013～2017年該院共檢出1 731株腸球菌，主要來源為膿液及創(chuàng)口分泌物，占41.21%；其次來源于泌尿系，占27.80%，構(gòu)成情況見表1。

表1腸球菌標(biāo)本來源分布及構(gòu)成比

Tab.1 Distribution and constituent ratio of the sources ofEnterococcus

標(biāo)本來源株數(shù)(%)2013年2014年2015年2016年2017年合計(jì)血液骨髓19(1.08)19(1.08)22(1.26)28(1.60)19(1.08)107(6.11)呼吸道分泌物9(0.51)10(0.57)15(0.86)11(0.63)16(0.91)61(3.48)泌尿系95(5.42)89(5.08)64(3.65)106(6.05)133(7.59)487(27.80)漿膜腔液56(3.20)69(3.94)60(3.42)62(3.54)63(3.60)310(17.69)生殖道分泌物14(0.80)6(0.34)10(0.57)22(1.26)13(0.74)65(3.71)膿液及創(chuàng)口分泌物100(5.71)176(10.05)117(6.68)182(10.39)147(8.39)722(41.21)合計(jì)293(16.72)369(21.06)288(16.44)411(23.46)391(22.32)1 752(100.00)

2.2腸球菌的耐藥率 2013～2017年該院腸球菌對(duì)各監(jiān)測(cè)藥物的耐藥情況總體較穩(wěn)定，耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterocovvus，VRE)的檢出率低于文獻(xiàn)報(bào)道[6]的2.06%，且主要分布于重癥ICU及外科系統(tǒng)。利奈唑胺不敏感腸球菌只有少量出現(xiàn)，具體見表2。

表2腸球菌對(duì)抗菌藥的耐藥率

Tab.2 Resistant rates ofEnterococcus

抗菌藥物耐藥率(%)2013年2014年2015年2016年2017年青霉素G19.123.419.217.425.0氨芐青霉素15.720.616.216.121.5左氧氟沙星21.624.522.324.629.7呋喃妥因3.810.68.87.67.2紅霉素69.363.762.063.168.9萬古霉素0.40.40.90.30利奈唑胺00.4000鏈陽霉素68.263.766.470.360.8

2.3常用抗腸球菌抗菌藥的使用頻度 從醫(yī)院PASS系統(tǒng)提取常用抗腸球菌抗菌藥的消耗數(shù)據(jù)，并參考WHO推薦的抗菌藥物限定日劑量(DDD)，計(jì)算抗菌藥的使用頻度(DDDs),見表3。

表3常用抗菌藥物DDDs

Tab.3 The DDDs of antibacterials

抗菌藥物DDDs2013年2014年2015年2016年2017年青霉素G2 5162 5493 2593 4233 329左氧氟沙星122 006124 255123 835124 283126 935紅霉素95 57692 57691 95892 37896 257萬古霉素3 1573 4072 7253 0313 001利奈唑胺758766776795780慶大霉素187176167171169替加環(huán)素6159585957替考拉寧1 4561 3761 5861 6281 568

2.4腸球菌耐藥的相關(guān)因素分析 采用Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，本研究中腸球菌對(duì)左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率與這2種抗菌藥的使用頻度(DDDS)之間呈正相關(guān)，r>0.8，P<0.05；其余大多數(shù)腸球菌的耐藥性與抗菌藥DDDs之間無顯著相關(guān)性。見表4。

表4腸球菌耐藥率與抗菌藥DDDs的相關(guān)性

Tab.4 Correlation between DDDs of antibacterials and resistant rates toEnterococcus

抗菌藥青霉素GrP氨芐青霉素rP左氧氟沙星rP呋喃妥因rP紅霉素rP萬古霉素rP利奈唑胺rP鏈陽霉素rP青霉素G-0.1440.818-0.0360.9540.4580.4380.1500.810-0.2980.626-0.0770.902-0.5860.2990.0290.963左氧氟沙星0.6900.1970.7760.1230.9560.0110.3950.5100.0810.896-0.5630.324-0.0020.997-0.7190.171紅霉素0.4610.4340.3290.5890.4530.443-0.6780.2080.9850.020-0.6780.209-0.3270.591-0.4320.468萬古霉素0.3520.5610.4080.4950.0460.9410.1180.8500.2310.709-0.4380.4600.7720.126-0.1440.817利奈唑胺-0.2370.701-0.0420.9470.4190.4820.2610.672-0.4280.473-0.1910.758-0.3570.5560.2070.738慶大霉素-0.1600.797-0.2680.663-0.4790.415-0.6220.2630.5500.336-0.1160.8530.1400.8230.2870.640替加環(huán)素-0.5330.355-0.5910.294-0.7410.152-0.5390.3490.2060.7390.1560.8020.0750.9040.6450.240替考拉寧-0.4020.502-0.3310.5860.2280.712-0.1240.843-0.2170.7260.0220.972-0.7900.1110.2790.649

3 討論

研究顯示，腸球菌主要來源為膿液及創(chuàng)口分泌物，其次為泌尿系，這與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[7-8]，可能由于不同地區(qū)醫(yī)院致病菌的來源不同。腸球菌屬是引起尿路感染的第二大菌屬[9]。腸球菌是人體腸道中的正常寄居菌，常寄居在女性外生殖道，易引起尿路感染。本研究中耐萬古霉素腸球菌主要分布于重癥ICU及外科系統(tǒng)，可能由于病情危重，有侵入性操作是腸球菌屬醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。

本研究中腸球菌對(duì)左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率與這2種抗菌藥的使用頻度(DDDs)呈正相關(guān)，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎選用喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等廣譜抗菌藥。抗菌藥物的過度使用是腸球菌耐藥性增加的重要因素[11-12]，加強(qiáng)抗菌藥物的管理，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用藥物進(jìn)行抗感染治療顯得尤為重要。

研究表明，腸球菌對(duì)各類抗菌藥物耐藥率處于較穩(wěn)定的水平，是因?yàn)樵撛喝讖?fù)審期間，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制 (包括對(duì)檢出VRE患者實(shí)施接觸隔離，加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒、正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作、提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性等工作)，阻斷細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉?zhèn)鞑?，加?qiáng)對(duì)易感染部位的預(yù)防與控制。

研究顯示，腸球菌對(duì)萬古霉素及利奈唑胺相對(duì)敏感，僅有少數(shù)菌株耐藥，與文獻(xiàn)報(bào)道[13-16]一致。研究表明，碳青霉烯類抗生素的使用是腸球菌尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用碳青霉烯類抗生素。萬古霉素耐藥腸球菌的檢出不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腸球菌感染[18],臨床醫(yī)生還需結(jié)合臨床表現(xiàn)合理選用抗菌藥。

總之，雖然VRE的分離率低,但臨床應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用萬古霉素；臨床微生物專家應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注VRE的檢出及流行播散,正確地治療并采取嚴(yán)格的隔離措施，防止VRE感染在醫(yī)院內(nèi)蔓延，保護(hù)萬古霉素的使用壽命；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)其他抗菌藥物的管理，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用藥物進(jìn)行抗感染治療。