外周神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者下肢手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)比研究可行性報(bào)告

王 敏 王迎光 黃偉文 謝林碧 彭丹丹 陳 剛 農(nóng)蘭依 管小明 黃 標(biāo) 黃曉媚

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528500

外周神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者下肢手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)比研究可行性報(bào)告

王 敏 王迎光 黃偉文 謝林碧 彭丹丹 陳 剛 農(nóng)蘭依 管小明 黃 標(biāo) 黃曉媚

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528500

目的研究外周神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者行下肢手術(shù)中對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比，為今后的臨床工作提供參考依據(jù)。方法選取該院收治的100例擬行單側(cè)下肢手術(shù)的高血壓患者為研究對(duì)象，按照麻醉方式的不同分為A組(神經(jīng)阻滯組)和B組(腰-硬聯(lián)合麻醉組)，觀察兩組患者出現(xiàn)的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果兩組患者手術(shù)開(kāi)始1 h、拔管時(shí)的腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素、心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；切皮時(shí)的內(nèi)皮素比較、拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓比較P＜0.05；兩組患者麻醉起效時(shí)間比較（t=14.552 1），P=0.000 0）；阻滯完善時(shí)間比較（t=3.6000，P=0.000 5）；romage評(píng)分比較（t= 35.7771（P＜0.05）。結(jié)論腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者行下肢手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)相比外周神經(jīng)阻滯麻醉較小，且麻醉起效時(shí)間快，阻滯完善迅速、效果良好，可作為高血壓患者行下肢手術(shù)中的常用麻醉方法。

外周神經(jīng)阻滯；腰-硬聯(lián)合麻醉；高血壓；下肢手術(shù)

由于高血壓患者長(zhǎng)時(shí)間受到血壓過(guò)高的影響，造成靶器官受損較為嚴(yán)重，而機(jī)體的各項(xiàng)生理功能也出現(xiàn)了退行性的病變，給手術(shù)麻醉增加了難度，同時(shí)也增加了術(shù)中應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生情況[1]。高血壓患者下肢手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)往往不穩(wěn)定，較正常血壓患者術(shù)中更易發(fā)生心肌缺血、心律失?；蚋哐獕汉偷脱獕菏录Ｈ绾螠p少麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生,保障患者的生命安全是麻醉的永恒主題。該研究為探究高血壓患者行下肢手術(shù)過(guò)程中，麻醉對(duì)患者造成術(shù)中應(yīng)激性反應(yīng)的影響，比較了外周神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉的效果，現(xiàn)分析2012年4月—2013年12月間該院收治的100例擬行單側(cè)下肢手術(shù)的高血壓患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的100例擬行單側(cè)下肢手術(shù)的高血壓患者為研究對(duì)象，按照麻醉方式的不同分為A組(神經(jīng)阻滯組)和B組(腰-硬聯(lián)合麻醉組)，每組50例。A組男性24例，女性26例；年齡35~68歲，平均年齡（50.3±10.4）歲；舒張壓82~124 mmHg,平均(99.0±14.0)mmHg；收縮壓 146~194 mmHg，平均（164.0±12.0) mmHg。B組男性26例，女性24例；年齡35~70歲，平均年齡（52.5±10.6）歲；舒張壓82~120 mmHg,平均(98.0±12.0)mmHg；收縮壓146~192 mmHg，平均（162.0±10.0)mmHg。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后立即給予靜脈通道的建立，同時(shí)對(duì)患者的無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度及脈搏進(jìn)行監(jiān)控。按照麻醉方式的給予A組患者神經(jīng)阻滯組麻醉：選取患者的坐骨神經(jīng)作為穿刺點(diǎn)，并選取髂嵴連線(xiàn)、腰椎棘突旁開(kāi)4.5~5.0 cm為腰叢穿刺點(diǎn)。使用由的國(guó)寶雅醫(yī)療器械公司提供的穿刺針與神經(jīng)叢刺激器，將刺激脈沖頻率控制在 1 Hz，刺激電流起始強(qiáng)度為1.0 mA，同時(shí)注意觀察患者下肢的肌肉收縮情況（坐骨神經(jīng)按照足背屈伸為準(zhǔn)，腰叢則以股四頭肌為準(zhǔn)），若患者的肌肉依然發(fā)生收縮，則繼續(xù)注入藥物。給予坐骨神經(jīng)及腰叢0.375%的甲磺酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060475）15~25 mL及25~35 mL。采用雙重入路技術(shù)引發(fā)神經(jīng)刺激后特異性的肌肉收縮以確保刺激針位置的準(zhǔn)確性。B組患者給予腰-硬聯(lián)合麻醉，在L3~L4的間隙處進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，當(dāng)穿刺成功后給予0.75%的鹽酸布比卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023455）1.2~1.8 mL，同時(shí)將麻醉平面控制在T8以下。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別與術(shù)前、切皮時(shí)、手術(shù)開(kāi)始1 h及拔管時(shí)的腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇及內(nèi)皮素含量，同時(shí)測(cè)定各個(gè)時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓（MAP）與心率（HR）；②記錄兩組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善

時(shí)間；③采用Bromage評(píng)分法對(duì)患者的神經(jīng)阻滯進(jìn)行判定[2]，0分：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，患者能自行抬起下肢；1分：無(wú)法將下肢抬起并伸直，但膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)；2分：無(wú)法將下肢抬起并伸直，無(wú)法彎曲膝關(guān)節(jié)，但踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)；3分：無(wú)法將下肢抬起并伸直，無(wú)法彎曲膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)的收集與處理均由該院數(shù)據(jù)處理中心專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析，得出清潔數(shù)據(jù)采用四方表格法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個(gè)時(shí)間段腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇及內(nèi)皮素含量比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各個(gè)時(shí)間段腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇及內(nèi)皮素含量比較[mmol/L，（）]

表1 兩組患者各個(gè)時(shí)間段腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇及內(nèi)皮素含量比較[mmol/L，（）]

注：兩組患者手術(shù)開(kāi)始1 h、拔管時(shí)的腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素比較*P＜0.05；切皮時(shí)的內(nèi)皮素比較，*P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分組 時(shí)間段 腎上腺素 血漿皮質(zhì)醇 內(nèi)皮素A組（n=50）B組（n=50）術(shù)前切皮手術(shù)開(kāi)始1 h拔管術(shù)前切皮手術(shù)開(kāi)始1 h拔管0.85±0.25 0.91±0.21（0.82±0.12）*（0.90±0.09）* 0.82±0.23 0.90±0.20（1.12±0.22）*（1.21±0.09）* 0.54±0.15 0.57±0.12（0.62±0.18）*（0.70±0.11）* 0.44±0.15 0.52±0.12（0.76±0.18）*（0.86±0.11）* 59.28±0.01（62.40±2.20）*（73.06±1.30）*（76.58±1.66）*53.10±0.34（76.6.±0.10）*（82.60±1.33）*（85.18±1.26）*

2.2 兩組患者各個(gè)時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓與心率比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各個(gè)時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓與心率比較（）

表2 兩組患者各個(gè)時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓與心率比較（）

注：兩組患者切皮時(shí)、手術(shù)開(kāi)始1 h、拔管時(shí)的心率比較*P＜0.05；拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

分組 時(shí)間段 腎上腺素 血漿皮質(zhì)醇 內(nèi)皮素（次/min）A組（n=50）B組（n=50）術(shù)前切皮手術(shù)開(kāi)始1 h拔管術(shù)前切皮手術(shù)開(kāi)始1 h拔管0.85±0.25 0.91±0.21（0.82±0.12）*（0.90±0.09）* 0.82±0.23 0.90±0.20（1.12±0.22）*（1.21±0.09）* 0.54±0.15 0.57±0.12（0.62±0.18）*（0.70±0.11）* 0.44±0.15 0.52±0.12（0.76±0.18）*（0.86±0.11）* 59.28±0.01（62.40±2.20）*（73.06±1.30）*（76.58±1.66）* 53.10±0.34（76.6.±0.10）*（82.60±1.33）*（85.18±1.26）*

2.3 兩組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、Bromage評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及Bromage評(píng)分比較[min，（）]

表3 兩組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及Bromage評(píng)分比較[min，（）]

注：兩組患者麻醉起效時(shí)間比較、阻滯完善時(shí)間比較、Bromage評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

分組 麻醉起效時(shí)間 阻滯完善時(shí)間 Bromage評(píng)分A組（n=50）B組（n=50）t值 P值1.53±0.03 1.41±0.05 14.552 1 0.000 0 10.76±0.89 10.23±0.54 3.600 0 0.000 5 2.87±0.03 2.71±0.01 35.777 1 0.000 0

3 討論

相關(guān)研究結(jié)果表明高血壓患者行下肢手術(shù)時(shí)，術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)相比中青年患者更為強(qiáng)烈[3]。機(jī)體內(nèi)的腎上腺素與皮質(zhì)醇分別由腎上腺髓質(zhì)嗜絡(luò)細(xì)胞及腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌產(chǎn)生，兩種激素均受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)，能作為機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的敏感觀察指標(biāo)[4]。內(nèi)皮素是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的生物活性肽，能有效的反映機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱程度，具有持久且強(qiáng)烈的收縮血管的作用。人體內(nèi)的血漿內(nèi)皮素濃度會(huì)隨著年齡的增加而增多，若應(yīng)激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，則血管內(nèi)皮素的濃度會(huì)進(jìn)一步增加，造成血管強(qiáng)烈的收縮，引發(fā)心肌缺血、冠脈痙攣及心肺功能紊亂等現(xiàn)象[5]。所以對(duì)于患者術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)的調(diào)控、血管內(nèi)皮素的降低對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)尤為重要。

穿刺給藥設(shè)備的進(jìn)步、安全局部麻醉藥的出現(xiàn)以及留置導(dǎo)管的技術(shù)發(fā)展，使外周神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)的應(yīng)用前景良好。注射局部麻醉藥前，穿刺針尖到達(dá)周?chē)窠?jīng)鞘內(nèi)的正確位置是外周神經(jīng)阻滯成功的前提。既往多采用穿刺針尖尋找異感來(lái)幫助實(shí)施，由于擔(dān)心出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)血管損傷，加之下肢周?chē)窠?jīng)定位困難，該麻醉方法以前多得不到推廣[6]。目前神經(jīng)刺激器的問(wèn)世，對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉是一突破性的進(jìn)展。改變了傳統(tǒng)盲探式操作，在定位上更加精確、麻醉可靠、神經(jīng)損傷小安全性和有效性都得到了顯著提高[7]。使得高血壓患者下肢手術(shù)時(shí)既能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)又減少應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

適度的應(yīng)激是機(jī)體對(duì)外界刺激的保護(hù)性反應(yīng)，但持續(xù)過(guò)久過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體抵抗力下降，抑制機(jī)體免疫功能，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。該研究中，對(duì)兩組患者分別采用了神經(jīng)阻滯組麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果提示兩組患者手術(shù)開(kāi)始1 h、拔管時(shí)的腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素、心率比較、切皮時(shí)的內(nèi)皮素、拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓、麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、Bromage評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與林海平[8]等人的研究結(jié)果一致。說(shuō)明腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者行下肢手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)相比外周神經(jīng)阻滯麻醉較小，且麻醉起效時(shí)間快，阻滯完善迅速、效果良好，可作為高血壓患者行下肢手術(shù)中的常用麻醉方法。

[1]葉建榮,洪毅,鄭宏,等.老年冠心病患者實(shí)施單側(cè)下肢手術(shù)不同麻醉方法的安全性與有效性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(11):977-980.

[2]葉建榮,俞瑾,鄭宏，等.不同麻醉方法對(duì)行單側(cè)下肢手術(shù)老年冠心病患者術(shù)后影響研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(5):446-448.

[3]胡勁楊.兩種麻醉方法對(duì)老年高血壓下肢手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)影響的研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(16):1324-1325.

[4]才素分,張瑾,于素麗，等.重比重腰硬聯(lián)合麻醉用于老年高血壓患者下肢手術(shù)體會(huì)[J].河北醫(yī)藥,2013,35(6):891-892.

[5]李艷華,劉天嘯.腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)的麻醉體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2012,14(6):134.

[6]敬勇君,姬桂榮,鄒昌騮，等.高血壓合并心動(dòng)過(guò)速之高齡患者下肢骨折手術(shù)的麻醉處理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(27):6661-6662.

[7]陳先親.右美沙芬對(duì)下肢手術(shù)患者止血帶引發(fā)高血壓的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(6):931-932.

[8]林海平,陳健,李清浩，等.腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)的麻醉觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(2):61-62.

R683

A

1674-0742（2014）08（a）－0148-03

2014-04-24）

王敏（1976.5-），女，江西南昌人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉方向的研究。