雙腔支氣管插管與肺血管介入在大咯血搶救中的對(duì)比研究

章玉坤 張齊龍

【摘要】 目的：對(duì)比雙腔支氣管插管與肺血管介入在大咯血搶救中的療效。方法：選擇2017年1月1日-2018年6月30日本院收治的大咯血患者92例，按照完全隨機(jī)余數(shù)分組法分為三組：研究組（n=25）行雙腔支氣管插管，對(duì)照組（n=43）行肺血管介入治療，聯(lián)合組（n=24）采用雙腔支氣管插管聯(lián)合肺血管介入治療。觀察三組肺功能指標(biāo)、止血時(shí)間和治療前后咯血總量及有效率。結(jié)果：三組止血時(shí)間及治療前用力肺活量（FVC）、一秒量（FEV1）、一秒率（FEV1%）、咯血總量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后對(duì)照組FVC、FEV1、FEV1%均優(yōu)于研究組和聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組和聯(lián)合組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后對(duì)照組咯血總量低于研究組和聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但研究組與聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組與對(duì)照組、研究組與聯(lián)合組有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)照組有效率高于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：雙腔支氣管插管與肺血管介入止血有效率相當(dāng)，肺血管介入止血、改善肺功能指標(biāo)較其他兩種方式更顯著，仍不失為咯血救治的一線治療措施。

【關(guān)鍵詞】 大咯血 雙腔支氣管插管療法 肺血管介入療法

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention in the rescue of massive hemoptysis. Method： A total of 92 patients with massive hemoptysis admitted to our hospital from January 1， 2017 to June 30， 2018 were selected， according to the complete random remainder grouping method， they were randomly divided into three groups： the study group （n=25） underwent double-lumen bronchial intubation， the control group （n=43） underwent pulmonary vascular intervention， and the combined group （n=24） underwent double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention. The lung function indexes， hemostasis time and total hemoptysis before and after treatment of three groups were observed. Result： There were no significant differences in hemostasis time ， pre-treatment forced vital capacity （FVC）， FEV1， FEV1%， and total hemoptysis among three groups （P>0.05）. After treatment， FVC， FEV1 and FEV1% in the control group were better than those in the study group and the combined group， and the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences between the study group and the combined group （P>0.05）. After treatment， the total hemoptysis in the control group was lower than those in the study group and the combination group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference between the study group and the combination group （P>0.05）. There were no significant differences in the effective rate between the study group and the control group， between the study group and the combined group （P>0.05）， but the effective rate of the control group was higher than that of the combined group （P<0.05）. Conclusion： Double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention for hemostasis is quite effective， pulmonary vascular intervention to improve hemostasis is more significant than other two groups， and it is still the first-line treatment for hemoptysis.

[Key words] Massive hemoptysis Double-lumen bronchial intubation therapy Pulmonary vascular interventional therapy

First-authors address： Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.012

大咯血是指一次咯血量超100 mL或24 h內(nèi)咯血量超600 mL者，是呼吸科及ICU常見的危急癥，病死率高，患者常因失血性休克或窒息突然死亡[1-3]。及時(shí)建立有效的人工氣道保障患者的通氣功能是成功搶救大咯血的關(guān)鍵[4-5]。傳統(tǒng)的單腔氣管插管因涌出的血液凝成膠凍或塊狀導(dǎo)致氣道不暢通完全堵塞氣道不能保證氣道通暢，雙腔支氣管插管可以提供一條通暢的氣道保證足夠的通氣量，還可以對(duì)出血側(cè)實(shí)施封堵及藥物治療[6-8]。但采用雙腔支氣管插管搶救大咯血的報(bào)道以個(gè)案為主，缺乏系統(tǒng)及足夠樣本量的對(duì)比研究。筆者通過設(shè)置對(duì)照組（肺血管介入），比較雙腔支氣管插管、肺血管介入及兩者聯(lián)合使用的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月1日-2018年6月30日本院中心ICU及肺血管介入科收治的大咯血患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床大咯血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1次咯血量>100 mL或24 h咯血量>600 mL）[9];經(jīng)垂體后葉素等藥物治療72 h無效;各種原因無法急診外科手術(shù)治療;無嚴(yán)重血小板減少（PLT<50×109/L）或PT≥19 s、APTT≥55 s;年齡≥14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)肺同時(shí)出血;拒絕接受雙腔支氣管插管或肺動(dòng)脈栓塞介入治療。按照完全隨機(jī)余數(shù)分組法分為三組：研究組（n=25）行雙腔支氣管插管，對(duì)照組（n=43）行肺血管介入治療，聯(lián)合組（n=24）采用雙腔支氣管插管聯(lián)合肺血管介入治療。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 研究組患者選擇咯血間歇期或咯血量較少（持續(xù)咯血者）時(shí)行插管操作，予以2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11022388，規(guī)格：10 mL︰0.2 g）表面麻醉，芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）0.05～0.15 μg/kg及咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.03～0.04 mg/kg靜脈注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?；颊呷∑脚P位，頭后仰，使用超細(xì)電子支氣管鏡確認(rèn)插入視喉鏡的雙腔支氣管導(dǎo)管位置正確后，分別注氣充張總氣管套囊和主支氣管套囊。吸除活動(dòng)出血側(cè)氣道積血后，注入4 ℃冰鹽水10 mL+1︰10 000腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21020623，規(guī)格：1 mL︰1 mg）1 mg局部止血。對(duì)照組患者術(shù)前完成CTA檢查，在DSA引導(dǎo)下采取Seldinger 穿刺技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，行血管造影，觀察支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈之間的關(guān)系，在影像密切監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)管緩慢、低壓、間歇注入栓塞材料，直至對(duì)比劑流速緩慢、停滯，造影復(fù)查見責(zé)任動(dòng)脈分支不再顯影，無對(duì)比劑外溢或積聚后，方可停止栓塞;根據(jù)病變位置，再探尋相鄰血管并造影（比如肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等）。術(shù)后臥床休息24 h，密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫、雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況等，若有異常及時(shí)處理。聯(lián)合組采用雙腔支氣管插管技術(shù)聯(lián)合肺血管介入治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）使用麥邦MSA99肺功能檢測(cè)儀（生產(chǎn)廠家：濟(jì)南茂寧生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：MSA99）檢測(cè)患者FVC、FEV1、FEV1%肺功能指標(biāo);（2）觀察并記錄三組咯血停止時(shí)間、治療后總咯血量及并發(fā)癥等;（3）療效評(píng)價(jià)，痊愈：咯血完全停止，已拔管或介入治療后原發(fā)病藥物控制或手術(shù)切除，3個(gè)月內(nèi)咯血無復(fù)發(fā);顯效：大咯血停止，已拔管或介入治療后痰液中間斷少量帶血;好轉(zhuǎn)：大咯血停止，已拔管或介入治療后無危及生命的間斷少量咯血;無效：癥狀無任何明顯變化或者加重甚至死亡。有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 研究組25例患者中，男19例，女6例;年齡25～71歲，平均（60.12±4.28）歲;肺結(jié)核13例，支氣管擴(kuò)張8例，肺曲霉病2例，塵肺1例，彌漫性肺泡出血1例;對(duì)照組43例患者中，男32例，女11例;年齡26～73歲，平均（60.28±4.36）歲;肺結(jié)核30例，支氣管擴(kuò)張10例，肺癌1例，肺血管畸形1例，肺部感染1例。聯(lián)合組24例患者中，男18例，女6例，年齡25～72歲，平均（60.36±4.11）歲;肺結(jié)核12例，支氣管擴(kuò)張9例，肺曲霉病1例，肺癌1例，肺血管畸形1例。三組性別、年齡、入院診斷疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后肺功能指標(biāo)比較 三組治療前FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后對(duì)照組FVC、FEV1、FEV1%均優(yōu)于研究組和聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組和聯(lián)合組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組止血時(shí)間和治療前后咯血總量比較 三組止血時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組治療前咯血總量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后對(duì)照組咯血總量低于研究組和聯(lián)合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但研究組與聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組療效比較 研究組與對(duì)照組、研究組與聯(lián)合組有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)照組有效率高于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)7例氣管導(dǎo)管堵塞，聯(lián)合組出現(xiàn)5例導(dǎo)管堵塞、1例氣管導(dǎo)管移位，予以更換或拔除后均無不良后果，對(duì)照組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

大咯血的治療方法有多種：內(nèi)科藥物保守治療、外科手術(shù)治療及介入治療等。內(nèi)科藥物治療效果不太明顯，易反復(fù)出血[10]。手術(shù)治療效果較好，但由于咯血量大會(huì)使凝血功能障礙致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生也較多[11]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，介入治療成為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，即刻止血、療效確切的臨床大咯血主要的治療手段[12-13]。

但肺為雙重供血的臟器，血供豐富，介入后仍有部分患者難以止血，血管再通及側(cè)支循環(huán)形成后復(fù)發(fā)率較高。遇到病情復(fù)雜、出血量大、窒息風(fēng)險(xiǎn)高的危急重癥患者，介入治療不足以處理，而雙腔支氣管插管對(duì)此類危急重癥患者具有治療優(yōu)勢(shì)：（1）充分隔離兩肺實(shí)現(xiàn)單肺通氣，快速吸引氣道內(nèi)血液及凝血塊，使呼吸道保持通暢，迅速糾正低氧血癥;（2）保證有效的分鐘通氣量，糾正呼吸衰竭，為原發(fā)病的救治爭(zhēng)取到寶貴的時(shí)間;（3）當(dāng)出血部位不明確時(shí)，行雙腔支氣管插管后可通過吸痰管分別吸引或經(jīng)纖支鏡檢查確定出血部位，為肺血管介入及外科術(shù)式提供依據(jù);（4）氣管內(nèi)局部使用縮血管藥物（如腎上腺素等）易止血[14-16]。

本文研究對(duì)比雙腔支氣管插管與肺血管介入治療在大咯血搶救中的療效，同時(shí)比較針對(duì)反復(fù)多次咯血、基礎(chǔ)疾病多、肺功能差、凝血功能異常的棘手患者療效較好的雙腔支氣管插管聯(lián)合介入治療，探究各種方法的利弊，為大咯血提供更好的治療方案。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組與對(duì)照組、研究組與聯(lián)合組治療有效率相當(dāng)，而且止血時(shí)間無明顯差異，但對(duì)照組有效率明顯高于聯(lián)合組，且咯血總量也更少，而研究組與聯(lián)合組的咯血總量相當(dāng)，且明顯高于對(duì)照組。筆者認(rèn)為原因可能是單純肺血管介入即刻止血的患者病情相對(duì)簡(jiǎn)單、出血量少、易于處理;雙腔支氣管插管組多為危急重癥患者，病情復(fù)雜、來勢(shì)兇險(xiǎn)、出血量大、窒息風(fēng)險(xiǎn)高;而需要雙腔支氣管插管聯(lián)合介入治療的患者則最為棘手，多為反復(fù)多次咯血、基礎(chǔ)疾病多、肺功能差、凝血功能異常者。

治療大咯血的首要任務(wù)是維持氣道，優(yōu)化氧合作用，并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[17]。FEV1是臨床最常用的指標(biāo)，重復(fù)性好，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1%下降均可見于限制性和阻塞性障礙，可以反映肺功能通氣情況[18-20]。治療前三組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組治療后FVC、FEV1、FEV1%均優(yōu)于研究組和聯(lián)合組（P<0.05），研究組和聯(lián)合組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明肺血管介入治療能有效改善患者肺通氣功能，維持氣道。研究組出現(xiàn)7例氣管導(dǎo)管堵塞，聯(lián)合組出現(xiàn)5例導(dǎo)管堵塞、1例氣管導(dǎo)管移位，予以更換或拔除后均無不良后果，對(duì)照組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，表明肺血管介入治療的并發(fā)癥最少。

綜上，肺血管介入治療是治療大咯血最常用的方法。大咯血的幾種治療方法各有利弊，應(yīng)該根據(jù)患者的病情而定，制定咯血救治的規(guī)范化流程，多學(xué)科協(xié)作成立咯血中心對(duì)于搶救成功大有裨益，筆者對(duì)此提出了初步流程圖設(shè)想，還需要進(jìn)一步實(shí)踐論證。

參考文獻(xiàn)

[1]袁欣，田豐，周軍，等.不同栓塞劑對(duì)支氣管擴(kuò)張與肺結(jié)核所致大咯血的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（9）：1464-1467.

[2]龐永華，黃捷暉，陳衛(wèi)，等.Embosphere微粒球栓塞大咯血出血靶血管的療效和安全性研究[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2018，17（1）：81-82.

[3]席寅，劉冬冬，楊淳，等.危重癥患者大咯血病因構(gòu)成及支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的療效觀察[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（7）：671-676.

[4]張盛斌，黃斌，張淇釧，等.床旁纖維支氣管鏡結(jié)合支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)在大咯血并急性呼吸衰竭搶救中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（6）：922-924.

[5]賀光輝，劉文玉，高志，等.老年肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉病大咯血介入栓塞治療[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（4）：350-353.

[6]孫亞林，白玉，李廷坤，等.單腔、雙腔氣管插管對(duì)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)通氣效果及肺損傷的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（28）：2194-2197.

[7]林培鋒，陳麗荷，張建海，等.單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除的研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（3）：57-59.

[8]李昀，程楠，何錦園，等.胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)不同氣管插管麻醉的前瞻性研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（6）：620-623.

[9]胡漢，沈鳴雁，於水芳.大咯血標(biāo)準(zhǔn)化急救流程的建立與實(shí)施[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（12）：1403-1404.

[10]李佑明.大咯血的治療中縮、擴(kuò)血管藥物的選擇初探[J].臨床肺科雜志，2014，19（7）：1326-1327.

[11]車忠玉.胸外科急診手術(shù)治療難治性大咯血臨床探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（35）：86-87.

[12]劉要先，宋太民.外周血管介入治療大咯血的臨床療效[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（5）：101-102.

[13]劉雙.肺動(dòng)脈高壓合并咯血的介入治療選擇[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（2）：81-82.

[14]劉光順，王忠慧，馬良，等.胸部CT對(duì)右側(cè)雙腔支氣管插管對(duì)位不良預(yù)測(cè)作用的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（5）：690-692.

[15]劉晴晴，韋戰(zhàn)紅，呂華燕.視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在預(yù)測(cè)困難氣道雙腔支氣管插管中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（23）：100-103.

[16]葉愛素，鄭鳳燕，林衛(wèi)紅，等.早期霧化對(duì)患者雙腔支氣管插管術(shù)后咽喉痛的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（14）：2405-2407.

[17]徐正進(jìn).外周血管介入治療大咯血的臨床效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（22）：139-140.

[18]黃向紅，韋麗思，黃小莉.間質(zhì)性肺疾病患者肺超聲評(píng)分與肺功能相關(guān)性的初步探討[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2017，28（3）：184-187.

[19]李蓮玉，譚小欣，李玉霞，等.食管癌術(shù)后肺部感染患者肺功能指標(biāo)觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（16）：3755-3756.

[20]柳東偉，劉興華，喬建中.脈沖振蕩肺功能與慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重程度的關(guān)系分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（14）：1-5.

（收稿日期：2019-08-30） （本文編輯：程旭然）