去骨瓣減壓術(shù)在高血壓腦出血手術(shù)治療中的療效分析

王威

【摘要】 目的：探討在高血壓腦出血手術(shù)治療中運用去骨瓣減壓術(shù)的療效。方法：選取2017年1月-2019年3月本院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血手術(shù)患者80例，按隨機數(shù)字表法分為開顱組和減壓組，各40例。開顱組實施傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，減壓組實施去骨瓣減壓術(shù)輔助傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、血清學指標變化狀況、神經(jīng)功能、日常生活能力、運動功能、預后狀況。結(jié)果：減壓組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，顯著低于開顱組的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1周，減壓組血清MMP-9水平低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，減壓組NIHSS評分顯著低于開顱組，Barthel指數(shù)、FMA評分均顯著高于開顱組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，減壓組預后良好率為87.5%，顯著高于開顱組的67.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：在高血壓腦出血手術(shù)治療中運用去骨瓣減壓術(shù)輔助可減少并發(fā)癥，減輕腦損傷，改善預后。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血 去骨瓣減壓術(shù) 開顱血腫清除術(shù) 神經(jīng)功能 預后

[Abstract] Objective： To investigate the effect of decompressive craniectomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A total of 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in neurosurgery from January 2017 to March 2019 were selected， according to the random number table， they were divided into craniotomy group and decompression group， 40 cases in each group. The traditional craniotomy hematoma removal was performed in the craniotomy group， and the decompressed group was treated with decompressive craniectomy to assist the traditional craniotomy hematoma removal. Postoperative complications， changes of serological indicators， neurological function， daily living ability， motor function and prognosis of patients in the two groups were compared. Result： The complication rate of the decompression group was 2.5%， significantly lower than 20.0% of the craniotomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 week after surgery， serum MMP-9 level in the decompression group was lower than that in the craniotomy group， with statistically significant difference （P<0.05）. One month after surgery， NIHSS score of the decompression group was significantly lower than that of the craniotomy group， Barthel index and FMA score were significantly higher than those of the craniotomy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after surgery， the prognosis of the decompression group was 87.5%， significantly higher than 67.5% of the craniotomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of decompressive craniectomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage can reduce complications， reduce brain damage and improve prognosis.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Decompressive craniectomy Craniotomy hematoma evacuation Neurological function Prognosis

First-authors address： Xiaogan Hospital， Wuhan University of Science and Technology， Xiaogan 432000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.009

高血壓腦出血是高血壓患者嚴重的并發(fā)癥類型之一，高血壓腦出血的發(fā)生與高血壓病情控制不佳存在密切關(guān)聯(lián)，患者致殘、致死風險較高，及時清除患者顱內(nèi)血腫，改善腦組織微循環(huán)狀況在改善患者預后中具有重要意義[1]。目前臨床多通過手術(shù)治療高血壓腦出血，開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中應用廣泛，可有效清除血腫，但該術(shù)式對患者顱內(nèi)壓解除效果不佳，術(shù)后易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，并發(fā)癥發(fā)生風險較高，影響預后。去骨瓣減壓術(shù)是降低顱內(nèi)壓的重要術(shù)式[2]。本研究在2017年1月-2019年3月對神經(jīng)外科40例高血壓腦出血手術(shù)患者運用了去骨瓣減壓術(shù)輔助傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年3月神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血手術(shù)患者80例，按隨機數(shù)字表法分為開顱組和減壓組，各40例。（1）納入標準：①實施CT檢查、MRI檢查、病史詢問等確診為高血壓腦出血患者;②一般資料完整者;③格拉斯哥昏迷指數(shù)評分≥5分者;④采取手術(shù)治療患者。（2）排除標準：①研究期間死亡者;②其他嚴重組織、器官、系統(tǒng)病變者;③原發(fā)性腦血管疾病者;④近期存在顱腦手術(shù)者;⑤原發(fā)性自理能力喪失者?；颊呒凹覍倭私庋芯績?nèi)容且簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 （1）開顱組實施傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，對患者實施全麻，使患者采取平臥位，對患者耳屏前行L形或弧形切口，根據(jù)患者術(shù)前影像學檢查確定血腫實際部位，根據(jù)血腫部位在血腫與顱骨最近部位標記，對顱骨部位鉆孔，使用手術(shù)器械輔助對顱骨鉆孔，擴大骨窗，達到3～5 cm，采取十字形方式將硬腦膜切開，觀察患者血腫部位，實施顳上回穿刺，確定血腫是否存在。采取電凝切開皮層，通過腦壓板輔助將腦組織分開，進入血腫腔，使用吸引器清除大部分血腫，用生理鹽水反復沖洗，對出血部位采取電凝、壓迫等方式止血，保證無出血癥狀后，對顱內(nèi)留置引流管，實施硬腦膜縫合，關(guān)閉骨瓣。（2）減壓組實施去骨瓣減壓術(shù)輔助傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療，按開顱組實施傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，期間在距離血腫中心最近的頭皮部位行小切口，分離腦組織達到血腫腔部位，在血腫清除后常規(guī)留置引流管，并根據(jù)患者實際狀況將顱骨繼續(xù)向下鉆孔，擴大骨窗，直至顴弓上緣，對硬腦膜減張縫合處理，再根據(jù)實際腦水腫狀況實施去骨瓣，保證減壓充分，術(shù)后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）分析比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦疝、感染、再次腦出血。（2）比較兩組患者血清學指標變化狀況。在患者術(shù)前及術(shù)后1周采集清晨空腹狀態(tài)下肘靜脈血5 mL，使用上海康朗生物科技有限公司提供的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法）檢測。（3）比較兩組患者神經(jīng)功能、日常生活能力、運動功能變化狀況。在患者術(shù)前及術(shù)后1個月使用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、日常生活能力Barthel指數(shù)、簡易Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評定，其中NIHSS共42分，涉及意識、共濟失調(diào)、肌力、語言等，評分越高損傷越嚴重;Barthel指數(shù)共100分，涉及如廁、穿衣、上下樓梯等，評分越高功能越好;FMA評分共100分，包括上肢功能和下肢功能，評分越高功能越好[3-5]。（4）比較兩組患者預后狀況。在患者術(shù)后3個月，使用格拉斯哥預后評分（GOS）評價患者預后狀況，共分為1～5分，其中1分為死亡;2分為植物生存狀態(tài);3分為重度殘疾，生活需照料，4分為輕度殘疾，可在保護下工作;5分為恢復良好，可恢復正常生活。將4～5分納入預后良好[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 開顱組：男24例，女16例，年齡48～77歲，平均（62.3±11.4）歲;發(fā)病時間1～5 h，平均（3.1±0.8）h;顱內(nèi)血腫量55～100 mL，平均（75.3±10.5）mL。減壓組：男23例，女17例，年齡46～77歲，平均（62.2±11.7）歲;發(fā)病時間1～5 h，平均（3.2±0.7）h;顱內(nèi)血腫量58～100 mL，平均（75.2±10.8）mL。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 減壓組中發(fā)生腦疝1例;開顱組中腦疝3例，感染3例，再次腦出血2例。減壓組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，顯著低于開顱組的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.135，P<0.05）。

2.3 兩組患者血清學指標變化情況比較 術(shù)前，兩組MMP-9水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后1周，兩組MMP-9水平均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且減壓組術(shù)后1周血清MMP-9水平低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組患者神經(jīng)功能、日常生活能力、運動功能變化情況比較 術(shù)前，兩組NIHSS、Barthel指數(shù)、FMA評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，兩組NIHSS評分均低于術(shù)前，Barthel指數(shù)、FMA均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且減壓組術(shù)后1個月NIHSS顯著低于開顱組，Barthel指數(shù)、FMA均顯著高于開顱組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組患者預后情況比較 術(shù)后3個月，減壓組預后良好率為87.5%（35/40），顯著高于開顱組的67.5%（27/40），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.588，P<0.05）。

3 討論

高血壓是目前臨床較為常見的慢性病類型之一，文獻[7-8]研究證實，高血壓也是引起心腦血管疾病的高危因素之一。高血壓腦出血是高血壓患者病情控制不佳時出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，高血壓長期作用下會導致腦底小動脈病變，導致腦部小動脈管壁上出現(xiàn)局灶性出血及缺血狀況，嚴重時將出現(xiàn)微小動脈瘤，在用腦過度、過度體力勞動、情緒激動等相關(guān)因素影響下將導致血壓顯著升高，從而引起微小動脈瘤破裂，引發(fā)高血壓腦出血[9-11]。該病發(fā)生后將直接影響腦組織血供及微循環(huán)狀況，導致腦部相關(guān)血管破裂出血，形成血腫，不僅會引起腦組織缺血缺氧性損傷，還會引起血腫形成，當血腫壓迫周邊組織時，可引起腦水腫、顱內(nèi)壓顯著升高，嚴重時可引發(fā)腦疝，治療不及時可導致患者腦死亡[12-15]。因此針對高血壓腦出血需及早清除血腫，積極預防嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并促進腦微循環(huán)恢復，以改善預后。

目前開顱血腫清除術(shù)在腦出血中運用廣泛，其可通過清除血腫來減輕組織損傷，促進神經(jīng)修復[16]。但單純清除血腫難以減輕腦水腫及顱內(nèi)壓，患者術(shù)后腦疝風險仍較高，易引起再出血，影響患者預后[17-18]。去骨瓣減壓術(shù)是治療顱內(nèi)壓升高患者的常用術(shù)式，實施去骨瓣減壓術(shù)可通過去骨瓣來增大顱腦容量及代償空間，降低顱內(nèi)壓，預防血管壓迫、腦水腫，并可促進靜脈回流，更利于腦部血液灌注重建。MMP-9是反映腦微循環(huán)的重要因子，在炎癥作用下可明顯升高，并引起腦損傷、腦水腫。本研究中減壓組術(shù)后1周血清MMP-9水平低于開顱組（P<0.05），說明實施去骨瓣減壓術(shù)配合開顱治療可有效改善腦微循環(huán)，控制術(shù)后腦損傷狀況，可有效降低腦水腫風險。實施顱腦手術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥風險較高，且并發(fā)癥的出現(xiàn)也會直接影響預后，腦疝、再次腦出血是常見的并發(fā)癥，兩者的發(fā)生與腦水腫、顱內(nèi)壓過高存在密切關(guān)聯(lián)，感染的發(fā)生與手術(shù)因素、個體因素等存在關(guān)聯(lián)。本研究中減壓組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，顯著低于開顱組的20.0%（P<0.05），說明兩種術(shù)式聯(lián)合對腦水腫、顱內(nèi)壓控制更好，可降低并發(fā)癥風險，安全性更高。減壓組術(shù)后1個月NIHSS顯著低于開顱組，與黃志剛等[19]研究結(jié)果一致，說明聯(lián)合治療更利于神經(jīng)功能恢復。減壓組術(shù)后1個月Barthel指數(shù)、FMA均顯著高于開顱組（P<0.05），且減壓組術(shù)后3個月預后良好率顯著高于開顱組（P<0.05），減壓組恢復更好，原因是兩種術(shù)式聯(lián)合可減少并發(fā)癥出現(xiàn)，對損傷控制更好，且聯(lián)合治療更利于改善腦微循環(huán)，促進神經(jīng)修復，從而改善預后。此外，王金林等[20]研究中提出高血壓腦出血實施去骨瓣減壓術(shù)后會導致患者術(shù)后腦血流灌注受到影響，而在去骨瓣減壓術(shù)后再實施顱骨修補術(shù)可促進血液灌注恢復正常。因此，臨床在去骨瓣減壓術(shù)后，需根據(jù)患者實際恢復狀況擇期實施顱骨修補術(shù)，以進一步保證患者損傷神經(jīng)及腦組織修復效果。

綜上，在高血壓腦出血手術(shù)治療中運用去骨瓣減壓術(shù)輔助可減少并發(fā)癥，減輕腦損傷，改善預后。

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（收稿日期：2019-07-06） （本文編輯：張爽）