循證護(hù)理模式用于婦科晨間交接班的流程再造

孔祥顏

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400)

晨間交接班是晨間護(hù)理工作的重要組成部分，是保障護(hù)理工作有序、高效運(yùn)行的重要因素[1]。交接班流程的順暢與否直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及患者的護(hù)理安全和滿意度[2]。近年來(lái)，隨著詢證護(hù)理的深入開展，護(hù)理工作的模式、內(nèi)涵、質(zhì)量、需求也在不斷提升。循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)模式也稱實(shí)證護(hù)理，是通過(guò)護(hù)理實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合產(chǎn)生的護(hù)理模式。要求通過(guò)綜合分析獲取臨床證據(jù)，根據(jù)護(hù)理實(shí)踐、患者的價(jià)值取向構(gòu)建新的護(hù)理流程，然后根據(jù)“遵循證據(jù)”的理論基礎(chǔ)對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施[3]。流程再造是現(xiàn)代企業(yè)管理理念，通過(guò)分析原有工作流程的隱患和薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)施業(yè)務(wù)流程改造、重建。近年來(lái)，流程再造被引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，通過(guò)對(duì)原護(hù)理工作流程的分析，進(jìn)行護(hù)理工作流程的改造和重建，以提高整體護(hù)理質(zhì)量[4]。我科自2016年7月至2017年9月間根據(jù)詢證護(hù)理理論，對(duì)原有的晨間交接班流程進(jìn)行分析，提出整合、優(yōu)化意見(jiàn)，通過(guò)1年的實(shí)施，效果滿意，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

科室固定床位45張，將2015年6月—2016年6月婦科住院患者850例設(shè)為傳統(tǒng)交接班組(對(duì)照組)，2016年7月—2017年9月收治的985例患者為流程再造組(研究組)。兩組患者年齡、疾病譜、護(hù)理級(jí)別、手術(shù)方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療中的護(hù)理人員相對(duì)固定不變。

1.2護(hù)理方法

1.2.1建立循證護(hù)理小組 兩組患者圍手術(shù)期給予等同常規(guī)護(hù)理。(1)組建循證護(hù)理小組，分析以往的排班時(shí)間、交接班流程、交接班的人員、時(shí)間、內(nèi)容、職責(zé)等。(2)獲取檢索文獻(xiàn)：輸入關(guān)鍵詞“詢證護(hù)理”、“晨間交接班”、“流程再造”，搜索護(hù)理實(shí)踐、改進(jìn)措施、循證護(hù)理應(yīng)用和循證護(hù)理評(píng)價(jià)。(3)評(píng)價(jià)檢索獲得晨間交接班、流程再造的循證證據(jù)。(4)分析文獻(xiàn)報(bào)道的循證評(píng)價(jià)，循證小組進(jìn)行學(xué)習(xí)、研判，設(shè)計(jì)新的晨間護(hù)理流程，確保每位參與流程再造人員充分掌握?qǐng)?bào)告的內(nèi)容、個(gè)人具體擔(dān)負(fù)的項(xiàng)目。最后提出護(hù)理問(wèn)題：①如何合理安排交接班時(shí)間；②如何有效減少患者心理不良反應(yīng)；③新入院、手術(shù)、危重癥患者的重點(diǎn)護(hù)理；④針對(duì)尿潴留等并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2流程再造的循證干預(yù)

1.2.2.1循證實(shí)踐 ①按醫(yī)院作息時(shí)間責(zé)任護(hù)士7:45進(jìn)病房，與夜班護(hù)士進(jìn)行床邊交接，了解患者夜間病情變化、以及采取的治療及護(hù)理措施。②準(zhǔn)備晨間護(hù)理用物，護(hù)士長(zhǎng)查看危重患者病情變化及交接情況。③8:00開始醫(yī)護(hù)晨會(huì)集體交接班，科主任主持，醫(yī)生護(hù)士分別口頭交班。而后，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)交接班進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。④8:30晨會(huì)結(jié)束，醫(yī)生開始查房，全體護(hù)理人員進(jìn)行晨間護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)患者予以護(hù)理指導(dǎo)。之后責(zé)任護(hù)士根據(jù)主班護(hù)士處理的醫(yī)囑完成各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理工作。

1.2.2.2循證支持 循證護(hù)理小組護(hù)理人員對(duì)原護(hù)理工作流程進(jìn)行分析，梳理存在的不合理環(huán)節(jié)：①時(shí)間安排不合理：醫(yī)生查房與晨間護(hù)理同時(shí)進(jìn)行，不利于營(yíng)造安靜的氛圍，有時(shí)為避讓醫(yī)生查房，只能暫停晨間護(hù)理，影響了護(hù)理工作的正常進(jìn)行。②晨間醫(yī)護(hù)集體交班內(nèi)容太多、時(shí)間長(zhǎng)、有重復(fù)交接內(nèi)容。③護(hù)理人員集體參與晨間護(hù)理涉及人員多、分工不合理、重點(diǎn)不突出，造成人力資源浪費(fèi)，床旁交接流于形式，沒(méi)有體現(xiàn)分層級(jí)管理等。④醫(yī)護(hù)溝通不暢：醫(yī)生查房時(shí)對(duì)患者夜間病情變化需查閱護(hù)理記錄獲得。責(zé)任護(hù)士要了解患者的夜間治療需查看醫(yī)囑，遇有疑問(wèn)需找醫(yī)生協(xié)商，環(huán)節(jié)繁瑣。⑤延遲患者治療計(jì)劃：查房期間，醫(yī)生調(diào)整治療計(jì)劃通過(guò)下達(dá)醫(yī)囑來(lái)實(shí)現(xiàn)。首先經(jīng)主班護(hù)士處理，再通知責(zé)任護(hù)士而延遲執(zhí)行時(shí)間，有時(shí)尚需暫停晨間護(hù)理。

1.2.2.3循證應(yīng)用 針對(duì)循證支持問(wèn)題，我們擬定了新的交接班模式，與護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部一起對(duì)新流程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，然后制訂、試行、評(píng)價(jià)、修改(借助PDCA循環(huán)法)，最后確定再造流程。①提前完成晨間護(hù)理：循證小組討論同意后，護(hù)士上、下班時(shí)間均稍作前移。夜班護(hù)士完成晨間護(hù)理用物準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士7:30進(jìn)病房，查看交班報(bào)告，進(jìn)行物品、器械、藥品等交接，與夜班護(hù)士進(jìn)行床邊交接，詳細(xì)了解患者病情變化、進(jìn)食、夜間睡眠及治療用藥等情況，及當(dāng)日工作重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與夜班護(hù)士當(dāng)面溝通，避免晨間護(hù)理與醫(yī)生查房時(shí)間沖突，也充分利用交班前時(shí)間查看各類引流管的引流情況，與患者主動(dòng)溝通了解心理狀況。②精簡(jiǎn)醫(yī)護(hù)集體交接班內(nèi)容：完成晨間護(hù)理后，集體醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容簡(jiǎn)單扼要,去掉原來(lái)醫(yī)護(hù)相近的交接陳述，護(hù)士以新入院、當(dāng)日手術(shù)、特殊病情變化為重點(diǎn)，對(duì)夜間給予的醫(yī)、護(hù)措施進(jìn)行交接，醫(yī)生補(bǔ)充，交代下一步治療觀察重點(diǎn)。③責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房：晨會(huì)結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士跟隨醫(yī)生參加包管患者查房，隨時(shí)處理、執(zhí)行緊急醫(yī)囑。護(hù)士長(zhǎng)參加疑難、危重患者查房。查房結(jié)束，責(zé)任護(hù)士按照先急后緩的原則執(zhí)行患者的各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理工作。④改革床旁交接班形式與內(nèi)容：護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師帶領(lǐng)，分2組由2名夜班護(hù)士分別與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床頭交接。接班護(hù)士只接包管患者，不參與其他患者的交接，保證充分的時(shí)間完成責(zé)任患者的觀察和執(zhí)行護(hù)理治療。交接班內(nèi)容：要求責(zé)任護(hù)士主動(dòng)接班，聽(tīng)取分管患者的病情，提出存在的護(hù)理問(wèn)題及擬采取的護(hù)理措施，同時(shí)將患者心理護(hù)理措施納入交班內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師提出疑難、危重患者護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)，指導(dǎo)、監(jiān)督護(hù)理措施的落實(shí)。

1.2.2.4循證評(píng)價(jià) (1)護(hù)士對(duì)流程工作滿意度評(píng)價(jià)：流程再造前后分別評(píng)價(jià)，每周5個(gè)工作日測(cè)評(píng)。每天晨間交接班結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)向主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士發(fā)放護(hù)理工作滿意度調(diào)查表50份，收回50份。調(diào)查表主要包括上、下班時(shí)間，交接班內(nèi)容、專業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作、護(hù)士精神狀態(tài)等，回收結(jié)果使用5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。(2)患者對(duì)護(hù)理流程滿意度評(píng)價(jià)：采用本院設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，要求在出院當(dāng)天填寫并回收。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括5大項(xiàng)：護(hù)理水平、科普宣教、護(hù)理操作(穿刺、置管等)、基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理共100分。(3)護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)：每日交接班后由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)我院護(hù)理部制訂的“分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：身份確定(15分)、生活護(hù)理(20分)、婦科護(hù)理(50分)、權(quán)益保障(10分)、病情轉(zhuǎn)歸(5分)。(4)流程再造后交接班所需時(shí)間：分別記錄晨間交接班流程再造前(2015年6月—2016年6月)和流程再造后(2016年7月—2017年9月)每天醫(yī)護(hù)集中交接班與床頭交接班時(shí)間，分別觀察記錄50 次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

研究組護(hù)士工作滿意度、出院患者滿意度、病情掌握、護(hù)理質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，晨間交接班時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 流程再造前后交接班時(shí)間、出院患者及接班護(hù)士滿意度、護(hù)理質(zhì)量比較

3 討 論

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)是通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟襟E把護(hù)理科研證據(jù)提煉出來(lái)，并結(jié)合檢索獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的愿望設(shè)計(jì)出新的護(hù)理模式，即在循證獲取確切的護(hù)理證據(jù)后，制定針對(duì)性護(hù)理對(duì)策[5]。EBN是伴隨循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)的護(hù)理模式，滲透了科學(xué)、客觀、實(shí)證的理念，通過(guò)借鑒文獻(xiàn)資料報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本科護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中的問(wèn)題，加以總結(jié)分析，將晨間交接班流程加以改造，使其更加具有科學(xué)性、更加符合護(hù)理治療的要求，體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理的優(yōu)越性[6]。本研究將EBN原理應(yīng)用于晨間護(hù)理交接班的流程再造，具有如下優(yōu)點(diǎn)。

3.1流程再造避免了醫(yī)護(hù)晨間治療的沖突。床邊交接與晨間護(hù)理提前進(jìn)行，避免了醫(yī)生查房的同時(shí)護(hù)士還在進(jìn)行晨間護(hù)理，這樣不僅提高了工作效率，還為醫(yī)生早晨查房營(yíng)造了一個(gè)規(guī)則、有序的治療環(huán)境。

3.2提高了患者和護(hù)士滿意度。流程再造后的交接班流程能夠讓責(zé)任護(hù)士提前到病房，有時(shí)間與患者溝通，便于了解患者的睡眠、飲食、心理狀況及病情變化，實(shí)現(xiàn)“一對(duì)一”晨間護(hù)理，責(zé)任護(hù)士對(duì)病情的準(zhǔn)確描述，讓患者感受到主管護(hù)士具有很強(qiáng)的專業(yè)性和責(zé)任心，另外，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育等，使患者感受到人文關(guān)懷與尊重，增加了患者對(duì)病情的了解和對(duì)護(hù)士的信任，提高了對(duì)治療護(hù)理的依從性，同時(shí)也密切了護(hù)患關(guān)系，提高了對(duì)護(hù)士的滿意度。此外，流程再造使整個(gè)交接班過(guò)程重點(diǎn)突出，責(zé)任明確，縮短了交班時(shí)間，減少了夜班拖班現(xiàn)象[7]。本組結(jié)果顯示流程再造后交接班護(hù)士滿意度顯著高于傳統(tǒng)交接班組。

3.3再造流程縮短了交接班時(shí)間，提高了工作效率。交接班內(nèi)容不重復(fù)、重點(diǎn)突出，節(jié)省交接班時(shí)間，提高工作質(zhì)量[8]。報(bào)道顯示，床旁交接班改為小組巡視的方法，責(zé)任護(hù)士每天上午可節(jié)約 33 min 用于護(hù)理患者具體工作[9]。本研究顯示，流程再造后交接班時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 流程再造后，責(zé)任護(hù)士提早做完主管患者的晨間護(hù)理，時(shí)間上更節(jié)省，為患者輸液治療時(shí)間提前。另外，集中交接班由原來(lái)的醫(yī)護(hù)雷同的陳述，改為重點(diǎn)及特殊情況交接，也大大縮短交接班時(shí)間。分組進(jìn)行交接，參與人數(shù)減少，交接更有秩序，責(zé)任護(hù)士有更多的時(shí)間用于主管患者的直接服務(wù)，增加了責(zé)任護(hù)士直接護(hù)理時(shí)數(shù)，提高了工作效率，也保證各項(xiàng)護(hù)理措施無(wú)遺漏。

3.4提高護(hù)理工作質(zhì)量。規(guī)范的晨間交接班流程，在一定程度上體現(xiàn)出科室管理水平，決定了護(hù)理管理制度能否落到實(shí)處[10]。責(zé)任護(hù)士參與查房中獲取了醫(yī)生對(duì)患者的診療計(jì)劃及治療進(jìn)展，對(duì)患者的重點(diǎn)、難點(diǎn)及存在的安全隱患情況做到心中有數(shù)，護(hù)理治療能做到有的放矢，能主動(dòng)配合醫(yī)生完成醫(yī)囑，打破了以往等待醫(yī)囑然后執(zhí)行的慣例，使護(hù)理工作主次分明、嚴(yán)謹(jǐn)有序。另外，通過(guò)查房，護(hù)理人員學(xué)會(huì)了各種化驗(yàn)、檢查報(bào)告的閱讀，了解異常結(jié)果的臨床意義及處置方案，一旦遇到異常變化，可及早提醒醫(yī)生并及時(shí)處置。查房過(guò)程中對(duì)復(fù)雜病例的分析，護(hù)理人員可以了解本專業(yè)的新知識(shí)、新技術(shù)以及國(guó)內(nèi)進(jìn)展，拓寬了基本知識(shí)領(lǐng)域，提高了基礎(chǔ)理論水平，激發(fā)了主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣[11]。獲取的相關(guān)知識(shí)反過(guò)來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理，促進(jìn)了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。由表1可見(jiàn)，實(shí)施流程再造后，護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)分明顯高與傳統(tǒng)組，尤其是病情掌握項(xiàng)目評(píng)價(jià)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。傳統(tǒng)交接班模式中，由于部分護(hù)士工作時(shí)間短、閱歷淺、經(jīng)驗(yàn)少， 缺乏對(duì)病情變化敏銳的觀察力和處理問(wèn)題的應(yīng)變能力，出現(xiàn)交班內(nèi)容不全、重點(diǎn)不突出，致使接班者獲取信息不完整，妨礙護(hù)理治療的連續(xù)性。流程再造后，交班護(hù)士明確了自身工作責(zé)任，規(guī)范了交接班流程和內(nèi)容，使得接班護(hù)士能夠全面、深入掌握病情，客觀地評(píng)估患者，便于護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量的自我控制，做到結(jié)合患者的具體情況因人施護(hù)，實(shí)施的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo)更能符合患者的實(shí)際情況，確保護(hù)理質(zhì)量。另外，護(hù)士長(zhǎng)示范指導(dǎo)病情危重、大手術(shù)后、護(hù)理難度較大的患者的護(hù)理技能操作，有利于責(zé)任護(hù)士、尤其是低年資護(hù)士掌握護(hù)理過(guò)程的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，以及認(rèn)識(shí)到自己?？浦R(shí)的不足、進(jìn)而激發(fā)自學(xué)?？浦R(shí)的熱情和主動(dòng)性，變相地為護(hù)理人員提供了繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，從根本上提高了病情判斷能力和整體?？谱o(hù)理水平，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，保證了護(hù)理安全。

3.5流程再造利于護(hù)患關(guān)系和諧健康發(fā)展。傳統(tǒng)的護(hù)理流程，護(hù)士被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑、處于從屬地位。新的晨間護(hù)理工作模式的實(shí)施，責(zé)任護(hù)士更多地參與查房和匯報(bào)病例，學(xué)會(huì)了主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并尋求解決辦法的技巧，從而作出更準(zhǔn)確、有效、針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，這種護(hù)理模式增加了護(hù)患之間的交流。家屬探視期間咨詢患者病情和治療過(guò)程時(shí)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)自己掌握的知識(shí)能夠給予詳細(xì)而準(zhǔn)確解答，有效提高了患者及家屬對(duì)我們的信任感和滿意度，自然地促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系和諧健康發(fā)展?？傊?，詢證護(hù)理模式用于再造晨間交接班的流程，形成了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的模式，值得在今后護(hù)理工作中進(jìn)一步研究。