剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同分型的臨床特點及治療效果

林仁娟

(皖西衛(wèi)生職業(yè)學院護理系，安徽 六安 237000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠囊位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的異位妊娠，最早在上世紀七十年代由Larsen等報道[1]。隨著我國二胎政策的開放，加之我國孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率一直處于較高水平，因此CSP已經(jīng)成為我國孕產(chǎn)婦常見的婦科病。CSP治療不及時，會造成子宮破裂等嚴重后果，甚至危及母嬰生命。研究[3]發(fā)現(xiàn)，CSP的臨床分型趨于多樣化，根據(jù)不同的臨床分型應采取具有針對性的治療手段，才能取得良好的治療效果。本研究對確診的CSP患者按照中華醫(yī)學會計劃生育學分會最新的標準分型，觀察不同臨床分型患者的臨床特點及在宮腔鏡手術下的治療效果，探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同臨床分型行宮腔鏡手術的安全性和應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2017年1月—2017年8月在六安市第二人民醫(yī)院確診的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者90例，患者納入前均進行彩超及MRI檢查，分型標準按照中華醫(yī)學會計劃生育學分會最新的標準進行分組[2]。經(jīng)確診Ⅰ型41例，Ⅱ型32例，Ⅲ型17例?；颊咴谶M行手術前均進行子宮動脈栓塞術(UAE)防止出血，宮腔鏡CSP病灶切除手術由同一醫(yī)療團隊操刀進行。

篩選標準：①根據(jù)術前診療初步確定為CSP；②早期妊娠；③本人及家屬同意該手術方案。排除標準：①全身或局部感染的患者；②嚴重的肝腎、心肺功能損害及嚴重的基礎病癥患者；③合并腺肌癥、子宮肌瘤及卵巢腫瘤的患者。

1.2 方法

三組患者超聲監(jiān)測下的宮腔鏡CSP病灶切除術均按照我院常規(guī)操作進行，具體為漸次擴張宮頸，在宮腔鏡下觀察宮頸情況，使用80 W環(huán)形電極切除CSP病灶。超聲監(jiān)測下仍有少許病灶的患者，給予抗炎治療1周后，再次進行宮腔鏡手術。

特殊情況處理：在術中通過氣囊及縮宮素等方法未能有效控制止血，則迅速中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術。

1.3 觀察指標

三組患者的年齡，產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)比例等基礎資料，宮腔鏡手術中出血量、手術并發(fā)癥、手術時間、手術成功率等資料；術后的回訪記錄包括血HCG下降至正常時間，超聲影像恢復正常時間、月經(jīng)恢復情況及再次妊娠情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 三組患者基線資料比較

從表1中可以看出，三組患者在平均年齡、距上次剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)以及停經(jīng)天數(shù)等基線資料上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 三組患者手術情況比較

從表2中可以看出，CSP患者的不同臨床分型的手術特點及手術結局具有一定的差異。Ⅰ型患者的手術時間為(20.2±4.8)min，Ⅱ型和Ⅲ型分別為(21.3±5.2)min和(36.8±4.7)min，組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(PⅠ，Ⅱ=0.012，PⅠ，Ⅲ=0.003，PⅡ，Ⅲ=0.008)。在出血量上，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者的出血量分別為(20.6±4.3)ml、(68.4±10.1)ml和(76.2±8.4)ml，Ⅰ型患者的術中出血量遠低于Ⅱ型和Ⅲ型患者(PⅠ，Ⅱ=0.016，PⅠ，Ⅲ=0.024)，Ⅱ型和Ⅲ型患者的術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.182)。在術后出血持續(xù)天數(shù)上，三組患者中Ⅱ型患者略低，但未達到統(tǒng)計學差異(P=0.062)。Ⅰ型患者的一次手術成功率達到95.12%，Ⅱ型和Ⅲ型患者則分別為81.25%和52.94%，Ⅰ型與Ⅱ型相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.076)，Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型比較差異均具有統(tǒng)計學意義(PⅠ，Ⅲ=0.017，PⅡ，Ⅲ=0.032)。中轉(zhuǎn)開腹/腹腔鏡手術率Ⅰ型患者與Ⅲ型患者相比差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.026)。

表1 三組患者基線資料情況比較

表2 三組患者手術情況比較

注：與Ⅰ型比較，*P<0.05；與Ⅱ型比較，#P<0.05；與Ⅲ型比較，△P<0.05。

2.3 三組患者術后恢復情況比較

從表3中可以看出，三組患者術后恢復良好，均無并發(fā)癥出現(xiàn)。三組患者月經(jīng)恢復時間和血HCG下降至正常時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。三組患者超聲影像恢復時間分別為(18.7±5.1)d、(20.6±3.8)d和(41.8±5.3)d，Ⅲ型患者恢復時間最長，與Ⅰ型和Ⅱ型患者相比，差異具有統(tǒng)計學意義(PⅠ，Ⅲ=0.008，PⅡ，Ⅲ=0.036)。

表3 三組患者術后恢復時間比較

注：與Ⅰ型、Ⅱ型患者相比，*P<0.05。

2.4 術后再次妊娠情況

本研究共隨訪到術后再次妊娠患者15例，均未出現(xiàn)CSP發(fā)生，在孕期內(nèi)也無子宮破裂發(fā)生。15例中再次妊娠Ⅰ型患者共8例，3例為足月剖宮產(chǎn)，1例因胎膜早破實施剖宮產(chǎn)，3例為生化妊娠，1例因胚胎發(fā)育停止實施人工流產(chǎn)。Ⅱ型患者再次妊娠6例，2例剖宮產(chǎn)，1例生化妊娠，1例人工流產(chǎn)。Ⅲ型患者再次妊娠1例，胎膜早破實施剖宮產(chǎn)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術中CSP的發(fā)生是手術的遠期嚴重并發(fā)癥，相關文獻報道CSP的發(fā)病率達到了1/1800，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠人群中占有一定比例[4]。CSP的具體發(fā)病原因并不明確，目前采用宮腔鏡手術為最佳的治療方案，研究者認為在術前進行準確分型，確定CSP患者不同臨床分型的特點，采取有針對性的手術治療方案具有重要意義[5-6]。

從本研究結果分析，Ⅱ型和Ⅲ型患者在術后出血量顯著高于Ⅰ型患者，手術時間上，Ⅲ型患者則顯著長于其他兩組患者，提示Ⅲ型患者CSP宮腔鏡手術處理比較困難，具有一定的操作難度。本研究三組患者均無并發(fā)癥發(fā)生，可見CSP患者行宮腔鏡手術具有一定安全性；Ⅲ型患者的單次手術成功率顯著低于其他兩組患者，提示Ⅲ型患者并不適用宮腔鏡手術處理，在特殊條件下，應積極做好中轉(zhuǎn)開腹/腹腔鏡手術準備。在術后恢復時間上，Ⅲ型患者明顯長于Ⅰ型和Ⅱ型患者，可見Ⅰ型和Ⅱ型患者更加適宜宮腔鏡手術。在妊娠結局上，本研究并未隨訪到全部患者，從15例再次妊娠結果來看，均未發(fā)生子宮破裂，可見宮腔鏡手術并未增加CSP患者子宮破裂的風險。

綜上，宮腔鏡手術對不同臨床分型的CSP患者均有一定治療作用，相對安全，但Ⅰ型和Ⅱ型患者成功率較高，Ⅲ型患者應該進行足夠的風險交代并準備好應急方案。