PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床隨機(jī)對(duì)照研究

黃文顯 鄧頌波 曾日祥 劉顆星 石林毅

(惠州市惠東縣人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516300)

骨質(zhì)疏松癥是老年群體常見的代謝性骨病，主要表現(xiàn)為患者骨量減小且骨小梁發(fā)生改變，極易引起骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。骨質(zhì)疏松性壓縮骨折常發(fā)生于脊柱部位，也稱為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)，主要臨床表現(xiàn)為急慢性疼痛、脊柱后凸以及胸骨畸形，造成呼吸困難，如果合并有脊髓損傷還有可能引起神經(jīng)癥狀，給患者生活質(zhì)量和生命健康造成嚴(yán)重的影響[1]。傳統(tǒng)保守治療OVCF臨床效果欠佳，極易造成患者骨折愈合不完全，近年來經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)以及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)在臨床上被廣泛應(yīng)用于治療OVCFs，但是其利與弊的研究尚少[2]。本研究旨在對(duì)比分析PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年2月—2017年5月本院骨傷科收治的84例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)臨床和CT檢查確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，符合《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(全文)(骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：近期脊柱外傷，腰背部疼痛，臨床診斷后凸畸形，有壓痛和叩擊痛，影像學(xué)檢查顯示壓縮程度Ⅱ度以上，年齡60歲以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在骨質(zhì)疏松，合并其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，伴有脊髓或者椎體后壁損傷，凝血功能障礙，免疫功能障礙，惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B兩組，其中A組患者男26例，女16例，年齡60～78歲，平均年齡(66.91±8.25)歲，骨折部位：胸椎11例，腰椎31例，壓縮程度：Ⅱ度28例，Ⅲ度14例，受傷至手術(shù)時(shí)間1～12 d，平均時(shí)間(5.66±1.85)d，受傷原因：交通事故5例，跌倒27例，墜落10例；B組患者男30例，女12例，年齡62～75歲，平均年齡(66.48±8.12)歲，骨折部位：胸椎15例，腰椎27例，壓縮程度：Ⅱ度31例，Ⅲ度11例，受傷至手術(shù)時(shí)間1～12 d，平均時(shí)間(5.58±1.72)d，受傷原因：交通事故6例，跌倒30例，墜落6例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者性別、年齡、骨折部位等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床上具有可比性，符合臨床研究設(shè)計(jì)均衡性原則，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查與備案。

1.2 手術(shù)方法

A組：給予PKP手術(shù)治療。患者入室后給予局部麻醉，取俯臥位，將雙上肢放置于頭部的兩側(cè)，C型臂透視機(jī)監(jiān)視下確認(rèn)椎體骨折的位置，經(jīng)椎弓根穿刺至骨折的椎體前1/4位置處，插入導(dǎo)絲并將針管的內(nèi)芯取出，拔除套管并安裝擴(kuò)張導(dǎo)管、工作套管后將擴(kuò)張管和導(dǎo)絲取出，將精細(xì)鉆推進(jìn)到椎體前緣的位置，置入導(dǎo)針并沿其方向置入套管針1根，并放入可擴(kuò)張球囊后向內(nèi)充氣擴(kuò)張，直到氣囊至椎體皮質(zhì)緣放出內(nèi)部氣體并移除氣囊，此時(shí)椎體內(nèi)形成一個(gè)骨性的空腔，將骨水泥注入空腔內(nèi)，待骨水泥干燥后變硬時(shí)拔除針鞘，按壓傷口并觀察5 min，敷貼傷口后送回病房[4]。

B組：給予PVP手術(shù)治療，麻醉方式、臥位、穿刺與A組患者一致，針芯拔除后將骨水泥注入到骨折的椎體內(nèi)，至骨水泥均勻分布在骨折椎體內(nèi)，水泥溢出時(shí)停止注射，待骨水泥干燥后變硬時(shí)拔除針鞘，按壓傷口并觀察5 min，敷貼傷口后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效： 顯效：患者術(shù)后壓縮骨折的椎體恢復(fù)正常，Cobb角矯正度10°以上，功能顯著改善，且無明顯的并發(fā)癥；有效：患者術(shù)后壓縮骨折的椎體有所恢復(fù)，Cobb角矯正度5°以上，椎體功能也有所恢復(fù)；無效：患者術(shù)后壓縮骨折的椎體和功能未恢復(fù)，有些患者伴有術(shù)后并發(fā)癥；總有效率=顯效率+有效率[5]。

手術(shù)指標(biāo)： 手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用。

影像學(xué)指標(biāo)：椎體高度、椎體后凸Cobb角。

Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI指數(shù))：包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、社會(huì)生活、提物、坐位、步行、站立、性生活、干擾睡眠、旅游等10個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)用于患者疼痛的評(píng)估，分值為0～10分，0分表示無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，主要反映患者的主觀感受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

與B組相比，A組患者臨床療效顯著提高，總有效率高達(dá)92.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

與B組相比，A組患者手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，治療費(fèi)用顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者骨水泥注入量、出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月A組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較B組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月椎體高度、椎體后凸Cobb角的比較

術(shù)前兩組患者椎體高度、椎體后凸Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月兩組患者椎體高度顯著提高，椎體后凸Cobb角顯著減小，且術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月A組患者椎體高度提高和椎體后凸Cobb角減小趨勢(shì)更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率比較

A組患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率為4.76%(2/42)，較B組的21.34%(9/42)顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.126，P=0.024)。

表1 臨床療效比較[n(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=11.249，P=0.004。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

表4 兩組患者手術(shù)前后椎體高度、椎體后凸Cobb角的比較

3 討 論

骨質(zhì)疏松性骨折是老年人群常見的骨折類型，被稱之為"生命中的最后一次骨折"，常發(fā)生于脊柱部位，也稱為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，病死率、骨壞死率、致殘率以及致畸率均極高，患者康復(fù)緩慢，既影響患者的生命健康，又對(duì)其生活質(zhì)量造成影響[6]。手術(shù)是目前臨床上治療OVCF的首選方法。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)對(duì)于患者的創(chuàng)傷極大，老年患者常常難以忍受劇烈的疼痛而影響術(shù)后恢復(fù)，而微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，操作相對(duì)方便、簡(jiǎn)單，手術(shù)的安全性也較高，是目前臨床上治療OVCF的主流趨勢(shì)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是現(xiàn)階段常用的手術(shù)方式，主要治療原理是將骨水泥緩慢注入到椎體內(nèi)，完整填充椎體內(nèi)空隙，提高椎體強(qiáng)度以及穩(wěn)定性，緩解椎體壓縮以及患者的疼痛感，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，及早進(jìn)行正?；顒?dòng)[7]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)首先由美國(guó)醫(yī)學(xué)家提出并應(yīng)用于臨床，主要用于治療椎體血管瘤，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單方便、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，其核心技術(shù)是將骨水泥緩慢注入到椎體內(nèi)部，使骨折的椎體穩(wěn)定，降低患者的疼痛感，主要適用于骨折和椎體腫瘤所導(dǎo)致的椎體疼痛，但是在手術(shù)后骨水泥滲漏是最為常見的并發(fā)癥，主要與填充的數(shù)量、椎體后壁的完整性密切相關(guān)，若未及早發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)滲漏的水泥至椎間孔內(nèi)側(cè)、椎管內(nèi)硬膜外，壓迫神經(jīng)根，參與血液循環(huán)誘發(fā)肺栓塞，威脅患者的生命[8]，因此降低術(shù)后骨水泥的滲漏發(fā)生率是PVP手術(shù)治療的關(guān)鍵。雖然PVP治療OVCF具有良好的療效，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)其存在一定的弊端：PVP治療患者椎體高度不能恢復(fù)到理想狀態(tài)，且矯正后凸畸形的效果不理想，術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生率較高。限制了其在臨床的應(yīng)用。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是專家完善PVP技術(shù)提出的一種針對(duì)脊柱骨折的微創(chuàng)新技術(shù)，主要是通過對(duì)機(jī)體置入球囊，充氣后使其膨脹，促使形成一個(gè)空腔，再將骨水泥注入其中[9]。本研究顯示，PKP治療的患者臨床療效顯著提高，總有效率高達(dá)92.86%，術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)下降趨勢(shì)更顯著，椎體高度提高和椎體后凸Cobb角減小趨勢(shì)更顯著，且術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率較PVP治療患者顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可顯著提高臨床療效，改善患者臨床癥狀，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能的恢復(fù)，降低骨水泥滲漏發(fā)生率。PKP是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，效果好，可促進(jìn)椎體恢復(fù)到理想的高度，矯正脊柱后凸畸形，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的理想方法[10]，與PVP相比具有以下優(yōu)勢(shì)[11]：(1)球囊擴(kuò)張的強(qiáng)度較小，向椎體內(nèi)阻力較小的方向膨脹，將疏松的骨小梁壓實(shí)，在球囊周圍形成致密的松質(zhì)骨殼，降低術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生率；(2)球囊撐開椎體，注入的骨水泥量可以很好的把握，避免注入的骨水泥過量，降低骨水泥的滲漏；(3)球囊擴(kuò)張椎體也有利于椎體高度的恢復(fù)，提高矯正后凸畸形的效率，促進(jìn)患者功能恢復(fù)；(4)緩解患者胸、腰背疼痛，促進(jìn)患者及早下床恢復(fù)鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。

綜上所述，PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可顯著提高臨床療效，改善患者臨床癥狀，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能的恢復(fù)，降低骨水泥滲漏發(fā)生率，建議在臨床上推廣。