經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣與加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療MAS合并Ⅰ型呼吸衰竭臨床療效對比

宋煥清 宋 紅 李晶晶 馮曉霞 霍志芳

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院新生兒科，河南 鄭州 450000)

胎糞吸入綜合征(MAS)指的是胎兒在孕婦子宮內(nèi)或者是在分娩過程中吸入被胎糞污染過的羊水，引發(fā)肺內(nèi)炎癥、呼吸道阻塞等一系列全身癥狀，患兒在分娩后多伴有呼吸衰竭(RF)，Ⅰ型RF為RF主要類型[1]。由于胎糞中含有溶蛋白酶等化學(xué)物質(zhì)，可滅活肺泡表面物質(zhì)，中性粒細(xì)胞進(jìn)入肺泡組織后造成肺部炎癥，導(dǎo)致彌散和通氣功能障礙，從而加重低氧血癥和高碳酸血癥，嚴(yán)重危及患兒生命[2]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)與加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(HHHFNC)是當(dāng)前治療MAS常見方法，NCPAP治療可減少有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣造成的肺部損傷和感染等并發(fā)癥，但會增加患兒鼻損傷、氣漏等并發(fā)癥發(fā)生率，HHHFNC是在鼻導(dǎo)管吸氧基礎(chǔ)上發(fā)展的新型治療方法，通過高流量空氧混合氣體產(chǎn)生正壓，可產(chǎn)生類似于NCPAP的氣道正壓，可直接經(jīng)鼻輸入，不需要通過密閉的特制鼻導(dǎo)管進(jìn)行輸氧，可有效減少鼻損傷，防止肺泡萎陷[3]。本研究將NCPAP與HHHFNC用于MAS合并Ⅰ型RF治療，觀察兩種方法治療效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年1月—2018年6月收治的MAS合并Ⅰ型RF患兒70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線片檢查等確診，符合第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]中MAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型RF經(jīng)血?dú)夥治鰴z查確診；②出生體質(zhì)量2500～4000 g；③胎齡37～42周；④患兒家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重先天性心臟病、先天性肺部發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、唇腭裂、氣胸等先天性畸形患兒；②合并重癥感染患兒；③肺出血，重度窒息患兒；④遺傳性代謝疾病患兒。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組35例和對照組35例，兩組患兒性別、出生體質(zhì)量、胎齡、Apgar評分、出生方式等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過。

表1 兩組一般資料對比

1.2 治療方法

所有患兒均給予保暖、化痰、維持心肺基本功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗感染、維持循環(huán)等常規(guī)治療。對照組給予NCPAP治療，Babylog NV500為德國Drager公司生產(chǎn)，Bubble CPAP治療儀購自新西蘭費(fèi)雪派克醫(yī)療公司(Fisher&Paykel))，將呼吸末正壓參數(shù)設(shè)置為4～7 cmH2O，流量設(shè)置為4～8 L/min，F(xiàn)iO2設(shè)置為30%～40%。觀察組給予HHHFNC治療，為美國夏美頓公司生產(chǎn)的空氧混合儀連接OptiflowTM鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)，購自新西蘭費(fèi)雪派克醫(yī)療公司(Fisher&Paykel)，將加溫濕化吸入氣體溫度設(shè)置為37℃，氧流量設(shè)置為2～8 L/min，吸入氧濃度設(shè)置為30%～40%。兩組患兒均連續(xù)治療4～7 d，若患兒治療后呼吸平穩(wěn)、通暢，且血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)良好狀態(tài)下，對照組患兒吸入氧濃度在30%以下，呼吸末正壓為4 cmH2O，可以撤機(jī)；觀察組氧流量為2 L/min，吸入氧濃度在30%以下可撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用血?dú)夥治鰞x記錄兩組患兒治療前、治療12 h和24 h的血?dú)庵笜?biāo)，包括SaO2(血氧飽和度)、PO2(血氧分壓)、PaCO2(血二氧化碳分壓)以及pH值；治療前和治療24 h采集患兒靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清白介素(IL)-8和IL-10水平，記錄患兒氣促緩解時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)對比

兩組治療12 h和治療24 h的SaO2、PO2、PaCO2和pH水平均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組治療12 h和24 h的PO2改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)對比

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05。

2.2 兩組治療前和治療24 h血清炎性因子水平比較

與治療前比較，兩組治療24 h的血清IL-8均顯著下降，IL-10水平均顯著升高(P<0.05)，但組間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后血清IL-8和IL-10比較(ng/ml)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

2.3 兩組氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較

與對照組比較，觀察組氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間均顯著縮短(P<0.05)。見表4。

表4 兩組氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間比較(d)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒喂養(yǎng)不耐受、腹脹以及鼻損傷發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，兩組氣漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

Ⅰ型RF為MAS常見并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，胎兒在各種因素的影響下導(dǎo)致宮內(nèi)或者分娩時(shí)缺氧或膿毒癥，胎兒腸道血流減少，并對腸道產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致胎糞在羊水內(nèi)排除，造成羊水污染，胎兒在子宮內(nèi)或在分娩過程中吸入被胎糞污染的羊水后，沒有及時(shí)清除，引起氣道阻塞、肺組織化學(xué)炎癥反應(yīng)等，肺部病變嚴(yán)重的患兒，還會出現(xiàn)嚴(yán)重彌散障礙，通氣/血流比值失調(diào)及肺內(nèi)分流等病理學(xué)改變等，進(jìn)而造成患兒出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等呼吸衰竭癥狀，危及患兒生命[6]。及時(shí)糾正患兒血氧狀態(tài)對于挽救MAS合并Ⅰ型RF尤為重要。

當(dāng)前對于MAS合并Ⅰ型RF治療方法有很多，除了藥物治療外，還需要給予機(jī)械輔助通氣治療，NCPAP為一種靠患兒自主呼吸的非侵入性通氣方法，該方法在保持氣道處于擴(kuò)張狀態(tài)時(shí)，可以防止肺泡萎陷，增加肺部氣體和功能殘留氣量交換面積，改善患兒肺通氣和換氣功能，但該設(shè)備氣管管路較為粗大，為了保持鼻塞密閉性，需要維持預(yù)設(shè)壓力，容易造成患兒鼻部皮膚損傷、鼻翼受壓、鼻黏膜水腫、鼻孔擴(kuò)張及變形等，此外，還容易增加氣漏、腹脹、二氧化碳潴留等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。HHHFNC為當(dāng)前較為新型的無創(chuàng)呼吸支持模式，通過特定的鼻塞，應(yīng)用加溫濕化系統(tǒng)將空氣/氧氣混合氣體加溫至接近人體正常體溫，濕化至99%以上的相對濕度，可減少給氧舒適度，減少對患者鼻黏膜的損傷，使氣道保持濕潤，與普通鼻導(dǎo)管相比，可精確調(diào)控給氧流速和濃度，且采取加溫和濕化模式，可提高氣道傳導(dǎo)性和肺泡順應(yīng)性、提高肺泡有效通氣、降低上呼吸道阻力及呼吸做功、降低代謝消耗等，與NCPAP通氣方法相比，具有操作方便、減輕鼻損傷和減少喂養(yǎng)問題等優(yōu)點(diǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療12 h和治療24 h的SaO2、PO2、PaCO2和pH水平均較治療前顯著改善，觀察組PO2改善效果優(yōu)于對照組，觀察組氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對照組，提示HHHFNC和NCPAP均可顯著改善MAS合并Ⅰ型RF患兒血?dú)庵笜?biāo)，但HHHFNC可縮短患兒氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間，可能是HHHFNC采用高流量氧氣吸入模式，可促進(jìn)肺泡內(nèi)氧氣和二氧化碳的有效交換，從而迅速改善患兒氧合狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)，MAS的發(fā)生和發(fā)展與化學(xué)性炎癥有關(guān)，在患兒吸入胎糞48 h后，肺泡和間質(zhì)出現(xiàn)炎癥壞死，導(dǎo)致炎性介質(zhì)水平升高，從而對肺實(shí)質(zhì)形成直接損害[9]。IL-8為趨化因子家族的一種多源細(xì)胞因子，主要由單核-巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等分泌，MAS患兒血清IL-8較健康新生兒高，而IL-8水平升高會導(dǎo)致大量蛋白酶和超氧化物等釋放，加劇肺水腫[10]；IL-10為一種多細(xì)胞源、多功能的細(xì)胞因子，對細(xì)胞分化和生長有調(diào)節(jié)作用，參與免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)，其水平下降可加重炎癥反應(yīng)，增加其他細(xì)胞因子的生成[11]。本研究中，兩組患兒治療后的血清IL-8顯著下降，IL-10顯著升高，提示HHHFNC和NCPAP均可通過抑制炎性反應(yīng)，控制MAS合并Ⅰ型RF患兒病情進(jìn)展。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患兒喂養(yǎng)不耐受、腹脹以及鼻損傷發(fā)生率均顯著低于對照組，兩組氣漏發(fā)生率比較無顯著差異，分析原因?yàn)椋篘CPAP可產(chǎn)生持續(xù)較高的氣道正壓，導(dǎo)致胃腸道貯氣過多，抑制胃腸道蠕動，容易導(dǎo)致腹脹、開奶時(shí)間延長和喂養(yǎng)不耐受等問題，且腹脹也會導(dǎo)致膈肌上抬和肺容量降低等問題[12]。采用HHHFNC治療，其產(chǎn)生的氣道正壓低，可以減少喂養(yǎng)相關(guān)問題的發(fā)生。嬰幼兒的鼻黏膜柔嫩，HHHFNC采用的是細(xì)短的雙腔鼻導(dǎo)管，可以根據(jù)患兒體重配備合適型號的鼻塞，相對于NCPAP而言，不需要密閉，從而避免了對鼻黏膜的損傷，且采用加溫加濕方式，可以減少對鼻黏膜的刺激，因此鼻損傷并發(fā)癥發(fā)生率可顯著降低。

綜上所述，對于MAS合并Ⅰ型RF患兒，給予NCPAP和HHHFNC治療均可獲得滿意療效，均可顯著改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，抑制炎性反應(yīng)，但HHHFNC可顯著縮短患兒氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間，且減少喂養(yǎng)不耐受、腹脹以及鼻損傷發(fā)生率，有臨床推廣價(jià)值。