運氣學說指導下的黃連茯苓湯臨床應用體會

周 煒

（北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院中風病房，北京 100035）

中醫(yī)運氣學說是“中醫(yī)學基本理論的基礎與淵源”[1]。五運六氣學說（簡稱運氣學說）是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對疾病影響的一門學問[2]。五運即五行，由木、火、土、金、水組成，代表一年不同時段的五類氣息表達，后來衍生為對自然界五種運動變化狀態(tài)和性質(zhì)的概括。六氣的概念源于陰陽，三陰三陽是以一年中陰陽氣的的盛衰變化為依據(jù)，三陰三陽表述的是自然界陰陽離合的6種狀態(tài)。

“天有五行御五位，以生寒暑燥濕風”（《素問·天元紀大論》）。“神在天為風，在地為木，在天為熱，在地為火，在天為濕，在地為土，在天為燥，在地為金，在天為寒，在地為水。故在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣”（《素問·天元紀大論》）。人居于天地之交，天地的運氣變化時刻對人體產(chǎn)生作用與影響，人與天地之氣和諧，即“天人相應”，“病安從來”。

筆者隨龍砂流派傳承人顧植山老師學習五運六氣理論及臨床應用后，加深了對疾病病因病機的理解，提高了臨床辨證識證的準確性，臨床療效得到提高?，F(xiàn)將應用丙年運氣方黃連茯苓湯體會總結(jié)如下[3]。

1 中風合并血糖高、皮膚瘙癢案

患者男性，70歲，以左側(cè)肢體活動不利近1月于2017年02月13日11時14分入院。

患者2016年12月8日0：30左右無明顯誘因于安靜狀態(tài)下出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不能，伴口角向右側(cè)歪斜，飲水嗆咳，至北醫(yī)三院查頭顱CT示“1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。2）蛛網(wǎng)膜下腔出血?腦白質(zhì)脫髓鞘病變”，診斷為“腦出血”，予以對癥治療，2017年1月3日復查頭顱CT示“（1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，較前吸收；（2）腦白質(zhì)脫髓鞘改變”。為求進一步治療至本科。入院癥見：左側(cè)肢體活動不利，飲水嗆咳偶作，患肢關(guān)節(jié)活動后疼痛，咳嗽伴黃痰，時有抑郁善哭及情緒急躁，偶返酸燒心，周身瘙癢，納可，眠差，小便可，大便干。

既往史：2型糖尿病病史10余年；動脈粥樣硬化并高脂血癥病史1年；高血壓病史近1月。查體：意識清楚，語利，腦膜刺激征陰性，高級認知功能正常。左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向右歪斜，伸舌左偏，咽反射減弱。肌力：左上肢近端Ⅱ級，遠端Ⅰ級，左下肢近端Ⅱ級，遠端0級，右上下肢肌力Ⅴ級。左側(cè)肌張力減低，右側(cè)肌張力正常。左側(cè)腱反射亢進，右側(cè)腱反射正常。左側(cè)病理征陽性。左側(cè)顏面部及偏身軀干針刺痛覺減退，左側(cè)關(guān)節(jié)位置覺及關(guān)節(jié)運動覺消失。中醫(yī)診斷：中風，西醫(yī)診斷：1）腦出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）。2）高血壓病2級（極高危）。3）2型糖尿病。入院后查血糖早餐前7.2mmol/L，早餐后12.1mmol/L，舌紅，苔黃厚膩少津，脈滑數(shù)。根據(jù)患者理化檢測結(jié)果入院后給對癥應用降壓藥纈沙坦，降脂藥阿托伐他丁，皮下注射胰島素等，并予針灸治療，根據(jù)癥舌脈，辨證為風痰阻絡，給予化痰通絡湯，方：半夏 10 g，白術(shù) 10 g，天麻 10 g，香附 10 g，膽星3 g，大黃3 g，天麻10 g，7劑，每日1劑，水煎服。治療1周后，患者血糖控制差，煩躁，皮膚瘙癢，大便黏滯不爽癥狀緩解不明顯，癥舌脈同前，重新辨證考慮濕熱中阻，氣機不暢，心神不安，以清熱利濕，調(diào)暢氣機，安神定志為法，方用黃連茯苓湯方加酸棗仁湯。黃連6 g，茯苓10 g，車前子（包煎）10 g，川芎 15 g，知母 15 g，黃芩 10 g，麥門冬 10 g，酸棗仁30 g，通草 15 g，遠志 10 g，姜半夏 9 g，甘草 10 g，3劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。2017年2月23日復診，訴患左側(cè)肢體活動不利未見明顯改善，但患肢關(guān)節(jié)活動后疼痛較前緩解，抑郁善哭好轉(zhuǎn)，仍情緒急躁明顯，周身瘙癢略有減輕，納可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，小便可，大便日行3次，黃色成形便，排出較前順暢，無明顯排出不凈感。舌暗紅，苔黃微膩，脈弦滑。血糖早餐前5.9mmol/L，早餐后9.6mmol/L，舌苔明顯變化，內(nèi)熱有減緩，效不更方，繼用黃連茯苓湯與酸棗仁湯，方同前。藥后患者諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，但舌質(zhì)暗紅，苔薄黃略厚膩改善不明顯。服用黃連茯苓湯為主加減一直到2017年3月14日出院，出院時肢體活動不利好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛近乎消失，情緒煩躁偶發(fā)生，周身瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，小便可，大便日行3次，黃色成形便，血糖等指標正常。患者出院后門診復診，到2018年8月，患者生活基本自理，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈滑，再未見黃厚膩苔，血糖穩(wěn)定，情緒好，納眠好，二便正常。

按語：患者入院后按照診療方案辨證為風痰阻絡[4]，給予化痰通絡湯治療效差，改用運氣方黃連茯苓湯效果明顯，連續(xù)服用3周，內(nèi)熱、煩躁、關(guān)節(jié)痛、瘙癢等癥狀逐漸減輕?；颊咴?016年12月8日丙申年六之氣患病，丙年則“歲水太過…邪害心火”，黃連茯苓湯為丙年的運氣方，患者連續(xù)服用3周的黃連茯苓湯癥狀濕熱證逐漸消除。2017年為丁酉年，丁酉年為燥火之年，對于濕熱的祛除也有助力。到了2018年戊戌年中運火旺，雖有太陽寒水司天，太陰濕土在泉，患者的所有的內(nèi)熱癥也未見再發(fā)生。

2 胸悶憋氣案

患者男性，出生于1954年12月30日，初診2017年3月7日。

主訴：周身乏力伴胸悶憋氣1周?，F(xiàn)病史：1周前外地旅游后回京出現(xiàn)乏力伴胸悶憋氣，氣短喜長出氣，無胸痛，無頭暈頭痛，無發(fā)熱無煩躁，手足冷，口中和，腹中和，眠差，夢多易醒，納可，二便調(diào)。舌暗紅胖大有齒痕，苔白略厚膩少津，脈沉滑略數(shù)。

過去史：高血壓病史40余年，服用兩種降壓藥物，病名不詳，血壓維持在130/90～100mmhg左右，高脂血證病史，現(xiàn)口服他汀類藥物，名字不詳，腦梗死病史10余年，無遺留后遺癥狀。

患者面色暗紅，體型偏胖，結(jié)合癥舌脈考慮濕熱阻滯太陰，予清利濕熱法，用黃連茯苓湯。黃連6 g，茯苓 10 g，麥門冬 10 g，車前子 10 g，通草 10 g，遠志 10 g，姜半夏 10 g，黃芩 10 g，生姜 10 g，甘草10 g，3劑，水煎服，飯后30分鐘服用。2017年3月10日復診，患者訴藥后乏力近乎消失，胸悶憋氣癥狀消失，仍有氣短感，長出氣消失，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，大便較前量多，每日1次，舌胖大邊齒痕，質(zhì)暗紅，苔薄，脈滑數(shù)，手足冷且汗多，依前法，方用黃連茯苓湯合四逆散。方如下：黃連6 g，茯苓10 g，麥門冬10 g，車前子 10 g，通草 10 g，遠志 10 g，姜半夏10 g，黃芩 10 g，生姜 10 g，柴胡 10 g，枳殼 10 g，赤芍10 g，甘草10 g，7劑，水煎服，飯后30min服用，囑患者癥狀完全消失，2日1劑湯藥，藥盡停藥。2周后回訪該患者，癥狀完全消失，正常工作。

按語：患者發(fā)病時間為當下的丁酉年一之氣，中運為木不及，陽明金司天，少陰火在泉，一之氣為太陰濕土加臨厥陰風木，上一年的丙申年的影響，到了丁酉年的一之氣仍舊有濕土的客氣影響?；颊咧靼Y為胸悶憋氣氣短喜長出氣的癥狀，結(jié)合患者的病史特點及形體特征、舌脈狀態(tài)，考慮濕熱阻滯氣機，導致胸部氣機不暢致胸悶氣短，用長出氣的方式調(diào)整胸部氣機狀態(tài)。第2次組方黃連茯苓湯加上四逆散化解太陰濕熱對厥陰木生長之氣的抑制，符合患者的癥舌脈，符合患者發(fā)病的運氣特點，所以患者的發(fā)病與運氣密切相關(guān)。

3 月經(jīng)淋漓不盡案

患者女性，出生于1987年2月22日，就診日期2018年6月26日。

主訴：月經(jīng)淋漓不盡4月余?，F(xiàn)病史：患者自訴無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)淋漓4月余，于地壇醫(yī)院B超檢測未見明顯異常，用孕酮等治療無效?，F(xiàn)在癥：月經(jīng)時多時少，有血塊，性急，自覺情緒波動后量多，納差，眠差，入睡困難，口干無口苦，食后即有入廁，每日3次，成形，小便調(diào)，舌暗紅苔薄黃膩，脈沉滑數(shù)，右脈大于左脈。有脂肪肝，小三陽病史。經(jīng)絡診察：手太陰孔最附近壓痛明顯；足太陰三陰交到陰陵泉之間壓痛；手陽明曲池至手三里之間壓痛，足陽明下巨虛附近壓痛；手少陽外關(guān)上2寸附近壓痛；手太陽支正附近有結(jié)絡，足太陽京骨附近有結(jié)塊；足少陰筑賓附近壓痛；足厥陰太沖、曲泉附近壓痛明顯；辨證為濕熱郁結(jié)太陰，熱迫血行。給予黃連茯苓湯加減。方：黃連10 g，茯苓10 g，麥門冬10 g，車前子 10 g，通草 10 g，制遠志 10 g，清半夏 10 g，黃芩10 g，茜草10 g，藕節(jié)炭10 g，7劑，每日1劑。

2018年7月10日復診，自述服藥2付后血止，將剩余藥服用完?，F(xiàn)仍有乏力，體倦懶動，納好，眠好，口略干，小便正常，仍有三餐后入廁，大便成形。舌暗苔薄白略膩，脈沉略數(shù)?？紤]太陰仍運化無力，給戊戌年的運氣方三之氣的靜順湯調(diào)理。方：茯苓10 g，懷牛膝 10 g，防風 10 g，訶子 10 g，大棗 10 g，炮姜 5 g，生地榆 15 g，黨參 10 g，枸杞子 10 g，甘草10 g，7劑，水煎服，每日1劑。在8月份回訪患者，藥后乏力等癥消失，納好眠好，大便正常，每日1次，月經(jīng)在7月24日潮，正常結(jié)束，未見痛經(jīng)等，未見淋漓不盡，臨床治愈。

按語：該患者出生于丁卯年的二之氣，中運為木不及，陽明燥金司天，厥陰風木在泉，太陰濕土加臨厥陰風木。發(fā)病在今年戊戌年的一之氣，中運火旺，太陽寒水司天，厥陰風木在泉，少陽相火加臨厥陰風木，外界的木火相引動患者的濕熱阻滯太陰，擾動少陰、厥陰等，導致經(jīng)血淋漓不盡，2劑清解濕熱的丙年運氣方黃連茯苓湯將4個月的經(jīng)穴止住。4 體會

黃連茯苓湯是丙年的運氣方，丙年的中運為水太過。水太過則寒氣流行，若人體被寒邪閉阻，則心火、土濕內(nèi)蘊，身體會出現(xiàn)“水濕郁熱”[5]的病證。正如《素問·氣交變大論》所云“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心，躁悸、陰厥、上下中寒、譫妄心痛、寒氣早至，上應辰星。甚則腹大脛腫，喘咳寢汗出，憎風，大雨至，埃霧朦郁，上應鎮(zhèn)星?！标悷o鐸的《三因極一病證方論》云“凡遇六丙年，流衍之紀，歲水太過，寒氣流行，邪害心火，民病身熱煩心，躁悸陰厥，上下中寒，譫妄心痛，甚則腹大，脛腫喘咳，寢汗憎風。為土所復，則反腹?jié)M，腸鳴溏泄，食不化，渴而妄冒；甚則神門絕者死。黃連茯苓湯，治心虛為寒冷所中，身熱心躁，手足反寒，心腹腫痛，喘咳自汗；甚則大腸便血?！?/p>

黃連茯苓湯由黃連、黃芩、茯苓、麥門冬、車前子、通草、半夏、遠志、生姜、大棗、甘草組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰“黃連“主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛。久服，令人不忘。”[6]張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》認為“黃連∶味大苦，性寒而燥。為苦為火之味，燥為火之性，故善入心以清熱”[7]徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》認為：“黃連至苦，而反至寒，則得火之味，與水之性者也，故能除水火相亂之病。水火相亂者，濕熱是也。”[8]因此黃連茯苓湯中黃連的選用正是解決的丙水與火導致的濕熱病證。黃芩輔助黃連清解熱邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》“黃芩，味苦平。主諸熱黃疽，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)恒蝕，火瘍?！比~桂《本草經(jīng)解》認為“黃芩氣平，稟天秋涼之金氣，入手太陰肺經(jīng)，味苦無毒，得地南方之火味，入手少陰心經(jīng)，氣味俱降”[9]因此黃連與黃芩為主藥互相配合清解體內(nèi)濕熱之邪，正如繆問釋《宋·陳無鐸·三因司天方》“黃連味苦，可升可降，寒能勝熱者，以平其上下之熱；更以黃芩之可左可右，逐水濕，清表熱者，以泄其內(nèi)外之邪”。方中的車前子、茯苓、通草、半夏均有清解濕熱的作用，但又各有性味歸經(jīng)的不同與配伍的巧妙。陳士鐸《本草新編》認為“車前子，味甘、咸，氣微寒，無毒。入膀胱、脾、腎三經(jīng)。功專利水，通尿管最神”[10]“茯苓，味甘、淡，氣平，入心、脾、肺、肝、腎五臟，兼入膀胱、大小腸、膻中、胃經(jīng)。助陽，利竅通便，除濕行水”“半夏，味辛、微苦，氣平，生寒，熟溫，沉而降，陰中陽也。入膽、脾、胃三經(jīng)。統(tǒng)治痰涎甚驗。無論火痰、寒痰、濕痰、老痰與痰飲、痰核、痰涎、痰結(jié)、痰迷，俱可用，但不可治陰火之痰”[4]《神農(nóng)本草經(jīng)》“通草味辛平主去惡蟲，除脾胃寒熱，通利九竅，血脈關(guān)節(jié)，令人不忘?！痹谝慌汕褰鉂駸崴幹腥∮昧烁屎柠滈T冬，《神農(nóng)本草經(jīng)》“麥門冬，甘平，主心腹，結(jié)氣傷中傷飽，胃絡脈絕，贏瘦短氣”陳無鐸《本草新編》“麥門冬，味甘，氣微寒，降也，陽中微陰，無毒。入手太陰、少陰。瀉肺中之伏火，清胃中之熱邪，補心氣之勞傷”，麥門冬的應用既有瀉肺火清胃熱的作用，也有防止熱邪及苦燥之品傷金藏的作用?？妴栣尅端巍り悷o鐸·三因司天方》“苦味皆從火化，恐燥則傷其嬌藏，故佐以麥門冬，養(yǎng)液保金”。遠志具有除濕補中通竅的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》“遠志味苦溫。主咳逆，傷中，補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘”。生姜辛熱，具有溫中調(diào)暢中焦作用，并與半夏協(xié)同防止苦寒與甘寒藥物對中焦的影響。

黃連茯苓湯配伍精妙，濕熱之邪阻滯氣機，其中熱邪容易傷人體的陰精，藥物的辛苦溫熱之品在祛濕同時也傷人之陰，本方應用辛苦溫的同時配伍苦寒與甘寒的藥物，其中麥門冬的應用就極其巧妙，清熱同時可以護陰。筆者臨床應用該方根據(jù)患者的濕與熱邪的輕重調(diào)整辛溫與苦寒、甘寒藥的用量，較少出現(xiàn)祛濕傷陰，清熱傷中的弊端。

顧植山老師為龍砂學派的傳承人[11]，龍砂醫(yī)家善用16司天方治療疾病[12]。運氣方的應用需要掌握運氣方立方的病機特點，顧植山老師強調(diào)臨床要辨天（即辨五運六氣）、辨人（即體質(zhì)包括運氣體質(zhì)）、辨病證三方面結(jié)合[13]，靈活應用運氣方，不能拘泥。辨天主要看當下的運氣特點，包括歲運、主運、客運、司天、在泉、主氣、客氣，當下的運氣的狀態(tài)要綜合判斷，如第一個病案患病在丙申年的六之氣，歲運為水運太過，司天為少陽相火，在泉為厥陰風木，主運為太陽寒水，客運為陽明燥金，主氣為太陽寒水，客氣為厥陰風木，綜合判斷六之氣是寒水太過兼風木之象，所以患者發(fā)作中風。辨人包括兩個方面一個是患者出生的年月日判斷患者運氣體質(zhì)；另一方面是患者當下的體質(zhì)特點，這個為辨人的主要方面，患者出生的運氣特點做參考。辨病證包括患者當下的舌脈證與既往的病史都要考慮。

第1個病案的患者發(fā)病時間為丙申年的六之氣，選用了發(fā)病時的運氣方黃連茯苓湯；而第2個患者發(fā)病在丁酉年的一之氣，患者的癥舌脈符合丙年的運氣特點，推測患者在丁酉年的前一年丙申年身體可能已經(jīng)開始了改變，導致內(nèi)熱與濕邪的產(chǎn)生，到了丁酉年一之氣疾病爆發(fā)，因此臨床應用黃連茯苓湯有效。第3個患者病患發(fā)生在戊戌年的初之氣，太陽寒水司天，少陽相火加臨厥陰風木，從這個患者體會，對運氣方的病機理解的重要性，這也是顧植山老師一直強調(diào)的，運用五運六氣理論治療疾病不能拘泥于五運六氣的數(shù)的推演，一定要注意當下的象[14]。即《素問·五運行大論》：“夫陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬。天地陰陽者不以數(shù)推，以象之謂也?！笨妴栣尅度蛩咎旆健み\氣總說》中也引用張戴人的語句：“病如不是當年氣，看于何年運氣同。便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得運氣之意矣?！?/p>

黃連茯苓湯主要的運氣病機是寒水之氣太過，導致體內(nèi)火與濕的膠著所致一切病證，所以臨證只要看到類似的癥、舌、脈均可應用該方，而不執(zhí)著于丙年用此方。該方以苦寒為主，避免久服，中病即止，同時注意服藥方法，減少或避免空腹服用，對脾胃虛寒的患者更需小心應用。

筆者體會運氣方配伍嚴謹，學習者一定要仔細研讀，深切體會，方能做到“天人合一”正確應用運氣方。