辨體-辨病-辨證診療模式在慢性病防治中的應(yīng)用策略*

倪 誠(chéng)，李玲孺，李英帥

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

隨著中國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對(duì)健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病的發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，嚴(yán)重威脅中國(guó)居民健康，已成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病主要包括心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病，其發(fā)生和流行與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口、行為、環(huán)境等因素密切相關(guān)。慢性病影響因素的綜合性、復(fù)雜性決定了防治任務(wù)的長(zhǎng)期性和艱巨性。

中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）中明確了“實(shí)現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進(jìn)全生命周期健康，提高居民健康期望壽命”的指導(dǎo)思想；提出“加強(qiáng)健康教育，提升全民健康素質(zhì)”、“實(shí)施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)”的防治策略；倡導(dǎo)“體質(zhì)辨識(shí)等咨詢(xún)服務(wù)”，是促進(jìn)慢性病早期發(fā)現(xiàn)、開(kāi)展個(gè)性化健康干預(yù)的有力舉措。

國(guó)醫(yī)大師王琦教授將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，建立了“辨體-辨病-辨證診療模式”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三辨模式”）?！叭婺Ｊ健笔且泽w質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)，以辨體論治為核心的臨床診療體系[1]。筆者針對(duì)慢性病管理劃分的一般、高危、患病三類(lèi)人群，根據(jù)無(wú)病、病前、病中、病后四種狀態(tài)，探討“三辨模式”在慢性病防治中的應(yīng)用策略。

1 一般人群無(wú)病狀態(tài)——辨體養(yǎng)生，固本防病

一般人群無(wú)病狀態(tài)，是指體檢指標(biāo)正常的人群。既包括無(wú)明顯高危因素的健康人群，也包括具備或隱藏某些慢性病危險(xiǎn)因素人群，如家族遺傳者、中老年人、長(zhǎng)期生活方式不良者等。從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度看，一般人群中既有平和體質(zhì)，也含有氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、痰濕、濕熱、血瘀、氣郁、特稟八種偏頗體質(zhì)。因此，一般人群的健康促進(jìn)，應(yīng)注重個(gè)體化養(yǎng)生，即辨體養(yǎng)生。

辨體養(yǎng)生，是以體質(zhì)類(lèi)型、體質(zhì)狀態(tài)辨識(shí)為經(jīng)，以精神調(diào)攝、形體鍛煉、飲食調(diào)理（包括藥膳食療）、起居調(diào)護(hù)、四季調(diào)養(yǎng)、針灸推拿等調(diào)體養(yǎng)生方法為緯，從而指導(dǎo)個(gè)體化養(yǎng)生保健及其在全生命周期質(zhì)量提升、疾病預(yù)防、健康管理中的實(shí)踐應(yīng)用。辨體養(yǎng)生注重“因人施養(yǎng)”，凸顯“因人制宜”的個(gè)體化思想。

2011年青島市開(kāi)展“中醫(yī)體質(zhì)量化辨識(shí)與調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)”公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)3 328份有效問(wèn)卷調(diào)查分析，結(jié)果顯示，居民健康狀況改善率達(dá)58%。中醫(yī)體質(zhì)量化辨識(shí)與調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)合格率近90%；辨識(shí)指導(dǎo)真實(shí)率達(dá)100%；服務(wù)滿(mǎn)意率達(dá)97.22%；人均感冒發(fā)生次數(shù)與前一年同期相比減少了0.74次，降低率達(dá)44.25%；身體狀態(tài)改善率達(dá)26.3%；失眠者減少了24.34%；便秘者減少了17.77%。辨體養(yǎng)生、固本防病的優(yōu)勢(shì)由此可見(jiàn)。

2 高危人群病前狀態(tài)——辨體干預(yù)，治本救萌

高危人群病前狀態(tài)，是指有明顯慢性病發(fā)病傾向，已出現(xiàn)臨床前期征兆的人群，體檢指標(biāo)處于疾病前期狀態(tài)，如糖耐量受損、高血壓正常高值、癌前病變等。目前對(duì)慢性病高危人群病前狀態(tài)的預(yù)警主要通過(guò)高危因素控制、臨床指標(biāo)檢測(cè)，待出現(xiàn)臨床指征再著手治療就很被動(dòng)，而慢性病的高危因素種類(lèi)繁多，防控干預(yù)等缺少有效工具。國(guó)醫(yī)大師王琦教授提出“體病相關(guān)”論，認(rèn)為特定體質(zhì)類(lèi)型是易患疾病的土壤。以體質(zhì)辨識(shí)為主要工具，通過(guò)臨床流行病學(xué)調(diào)查，可獲取慢性病的高危體質(zhì)類(lèi)型，如痰濕體質(zhì)在糖尿病高危人群中出現(xiàn)的幾率是一般人群的3.28倍；高血壓危險(xiǎn)度最高的體質(zhì)為痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)，其中痰濕質(zhì)貫穿高血壓發(fā)生、發(fā)展的始終，陰虛質(zhì)出現(xiàn)在患病期。因此，根據(jù)“體病相關(guān)”理論，通過(guò)判定中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型，對(duì)慢性病的危險(xiǎn)體質(zhì)人群進(jìn)行早預(yù)警，并通過(guò)健康促進(jìn)法進(jìn)行健康宣教和辨體干預(yù)，可降低高危人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

有研究者以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)糖尿病前期人群健康管理開(kāi)展臨床研究：納入258例糖尿病前期人群，隨機(jī)分為試驗(yàn)組129例和對(duì)照組129例。試驗(yàn)組根據(jù)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果給予飲食、起居、運(yùn)動(dòng)、情志方面的健康管理；對(duì)照組給予一般的糖尿病前期人群健康管理模式。干預(yù)周期為1年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組和對(duì)照組的體重指數(shù)、腰臀比、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯均有所下降。健康管理后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的體重指數(shù)、腰臀比、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯比對(duì)照組下降明顯，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明通過(guò)調(diào)體干預(yù)，不僅可以降低血糖指數(shù)，還能夠降低其他危險(xiǎn)指標(biāo)值，降低糖尿病前期人群患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。另有研究者將社區(qū)內(nèi)240例血壓正常高值的老年人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組進(jìn)行基本膳食指導(dǎo)、健康教育、控制體質(zhì)量合辨體養(yǎng)生指導(dǎo)（養(yǎng)生指導(dǎo)、穴位按摩指導(dǎo)、推薦適宜的飲食），每?jī)芍軐?duì)干預(yù)組患者進(jìn)行回訪(fǎng)指導(dǎo)。對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)，每周隨訪(fǎng)2次并測(cè)血壓，1年后對(duì)2組人群進(jìn)行比較。干預(yù)組在高血壓防治知識(shí)知曉率及改善行為執(zhí)行率方面顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）；干預(yù)組的收縮壓（SBP）、體重指數(shù)（BMI）、血清膽固醇（TC）、餐后 2h血糖（2 h PG）較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）；干預(yù)組高血壓發(fā)病率顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）[3]。說(shuō)明以中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)養(yǎng)生為特色的社區(qū)非藥物干預(yù)對(duì)于血壓正常高值老年人群具有“治本救萌”的應(yīng)用價(jià)值。

3 患病人群病中狀態(tài)——“三辨”施治，標(biāo)本兼顧

患病人群，是指明確診斷為某種慢性病的患者；病中狀態(tài)，包括發(fā)作期、進(jìn)展期（含并發(fā)癥）。對(duì)于患病人群病中狀態(tài)，可綜合應(yīng)用“辨體-辨證-辨病”診療方法，控制疾病發(fā)生與發(fā)展，防止或延緩病情進(jìn)一步惡化。

體質(zhì)、疾病、證候三者從不同的角度、不同的層次反映疾病的本質(zhì)、規(guī)律與特征。關(guān)于體質(zhì)與證候的關(guān)系，《景岳全書(shū)·卷之四十四·烈集》曰：“當(dāng)識(shí)因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見(jiàn)，成敗所由。故當(dāng)以因人為先，因證次之。若形氣本實(shí)，則始終皆可治標(biāo)；若形質(zhì)原虛，則開(kāi)手便當(dāng)顧本?！笨芍w質(zhì)為本，病證為標(biāo)。而疾病與證候的關(guān)系，國(guó)醫(yī)大師王琦教授認(rèn)為病是第一層次，證是第二層次；病規(guī)定證，證從屬于??；病是整體，病貫始終?！氨骟w-辨病-辨證”是基于疾病、證候、體質(zhì)之間以體質(zhì)為本、病證為標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，進(jìn)行綜合運(yùn)用的一種臨床診療模式，有利于對(duì)疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識(shí)，具有深刻的理論內(nèi)涵，適應(yīng)紛繁復(fù)雜的臨床實(shí)際。

關(guān)于患病人群病中狀態(tài)如何綜合應(yīng)用“辨體-辨證-辨病”診療方法，筆者認(rèn)為可采取以下實(shí)施策略[4]：1）疾病急驟——辨病為綱結(jié)合辨證辨體論治：當(dāng)疾病急驟或突顯，病勢(shì)進(jìn)展比較迅速，此時(shí)疾病的主要矛盾遠(yuǎn)重于證候表現(xiàn)或體質(zhì)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)當(dāng)綱舉目張，即以辨病論治為綱，結(jié)合辨證和（或）辨體加減。如國(guó)醫(yī)大師王琦教授創(chuàng)制的“鎮(zhèn)逆降壓湯”治療高血壓就是采用辨病為綱結(jié)合辨證辨體論治的范式[5]。2）病證同顯——辨病與辨證論治相結(jié)合：當(dāng)疾病的病情較為輕緩，證候表現(xiàn)較為明顯，采取辨病與辨證論治相結(jié)合。這種病證結(jié)合診治策略常在臨床中廣泛實(shí)施。3）一體多病——辨體為綱兼顧辨病論治：當(dāng)并存的多種病癥均以體質(zhì)為共同背景，則可“異病同治”甚至“多病一治”，即通過(guò)辨體兼顧辨病調(diào)治多種病癥。如國(guó)醫(yī)大師王琦教授自擬的“益氣輕健湯”，臨證用于痰濕體質(zhì)易患肥胖及呼吸暫停綜合征、代謝綜合征者多有效驗(yàn)[5]。

總之，依據(jù)患病人群病情的輕重緩急和證候的有無(wú)、體病相關(guān)的關(guān)聯(lián)度大小等，綜合應(yīng)用“辨體-辨證-辨病”診療方法。

4 患病人群病后狀態(tài)——辨體調(diào)理，固本防復(fù)

患病人群病后狀態(tài)，是指明確診斷為某種慢性病的患者經(jīng)治療后病情緩解而進(jìn)入穩(wěn)定期，或處于慢性病尚未發(fā)作的間歇期。此時(shí)應(yīng)以辨體調(diào)理為主用以鞏固療效。這一思路在大多情況下可采用實(shí)施，有助于防止疾病復(fù)發(fā)。

有研究者指出，目前中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期多停留在患者就診時(shí)的疾病或證型特點(diǎn)，而忽略對(duì)患者體質(zhì)特征。COPD穩(wěn)定期治療以辨體為重心（辨證為基礎(chǔ)，辨病為補(bǔ)充），不僅改善患者癥狀和體征，同時(shí)從根本改善患者體質(zhì)，減少疾病的反復(fù)發(fā)作，較單純的常規(guī)西藥治療更具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)選用膏方進(jìn)行治療，節(jié)約患者治療費(fèi)用，有助于慢性疾病調(diào)理，具有實(shí)際推廣價(jià)值[6]。

綜上所述，依據(jù)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年），筆者提出慢性病“3+4+3”防治路向：面向三類(lèi)人群（一般、高危、患病人群），朝向四種狀態(tài)（無(wú)病、病前、病中、病后狀態(tài)），指向三辨模式（辨體-辨病-辨證診療模式），其應(yīng)用策略有四：1）一般人群無(wú)病狀態(tài)——辨體養(yǎng)生，固本防病；2）高危人群病前狀態(tài)——辨體干預(yù)，治本救萌；3）患病人群病中狀態(tài)——“三辨”施治，標(biāo)本兼顧；4）患病人群病后狀態(tài)——辨體調(diào)理，固本防復(fù)。