理氣九法探微*

師 帥，張 磊

（1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2．天津市河?xùn)|區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張洪義全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室，天津 300160；3．天津市河?xùn)|區(qū)東新街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300162）

氣的正常運(yùn)行在人體生命活動(dòng)過(guò)程中至關(guān)重要。《素問(wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣”，列舉9種過(guò)度的情緒引起氣的運(yùn)行失常，從而導(dǎo)致疾病。氣能夠以升降出入的形式正常運(yùn)行，才能使人的精神、情緒、功能得到保證。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！币坏┥党鋈胧С?，就會(huì)引發(fā)各種疾病。如脾氣郁滯，易患胃腸動(dòng)力障礙；肝氣不舒，易患腫瘤、甲狀腺炎、抑郁、失眠等[1]。另外，研究表明氣的運(yùn)行失常與冠心病[2]、心臟X綜合征[3]、血脂異常[4]、經(jīng)前期綜合征[5－6]存在較密切的關(guān)系。

天津中醫(yī)藥大學(xué)張洪義教授擅長(zhǎng)運(yùn)用理氣法治療臨床雜癥，茲將張教授常用的理氣方法、相關(guān)方劑、經(jīng)驗(yàn)藥物等進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)理氣法的理解或運(yùn)用有所裨益。

1 疏肝理氣

1.1 臨證選方——柴胡疏肝散 柴胡舒肝散為張景岳所創(chuàng)，原方以四逆散為根本，加入香附、陳皮、川芎等兼行氣血之品，專(zhuān)為痛癥而設(shè)，張教授臨證中常將之化裁為柴胡、白芍、青皮、香附4味，將原方陳皮、枳殼、川芎易為青皮一味，更去甘草之緩，使效力專(zhuān)于疏肝。張教授常用之于肝氣郁結(jié)，失于條達(dá)之中年女性?！端貑?wèn)·舉痛論》謂：“怒則氣逆”，郁怒每使氣機(jī)上逆，故運(yùn)用之時(shí)，柴胡、白芍常等量而伍，以柴胡劫肝陰，白芍能滋補(bǔ)兼制其升亢之性。另外，中年女性天癸將盡，經(jīng)水枯竭，張教授常從滋水涵木的角度，在本方基礎(chǔ)上酌增補(bǔ)腎之品，如仙靈脾、巴戟天、杜仲、續(xù)斷等，避免攻伐傷正之虞。

1.2 經(jīng)驗(yàn)用藥——佛手、香櫞 佛手、香櫞皆能疏肝行氣、和胃化痰，張教授每于疏泄肝經(jīng)或調(diào)和肝脾時(shí)輔佐而用。兩藥雖與青皮、陳皮、枳實(shí)、枳殼等相近，但性味與功效仍有細(xì)微差別。佛手、香櫞味酸入肝，兼能調(diào)脾，諸性和平，又能化痰止咳，不同于上述諸藥偏向一隅，故張教授贊之“中和之品”，常于慢病久服或胃氣不足時(shí)使用，避免傷及正氣。

2 滋陰理氣

2.1 臨證選方——百合湯 行氣之藥，多辛溫之品。辛味易燥，走竄傷津；溫性化火，灼熱動(dòng)血。于病久虛滯之時(shí)，獨(dú)用行氣，如師之所處，荊棘生焉。張仲景每以攻補(bǔ)同施之法，徐徐圖之，如治瘧母，用鱉甲煎丸，有厚樸、紫葳、大黃之消，亦有人參、阿膠、芍藥之滋；如治虛勞，用大黃廿蟲(chóng)丸，虻蟲(chóng)、水蛭峻逐舊瘀，地黃、芍藥填補(bǔ)新血。

張教授師法先賢，考究諸方，遴選《時(shí)方歌括》百合湯，取百合、烏藥二味，行而不燥，滋而不膩，啟上寬中，宣肺通心。張教授常將此方用于胃脘脹痛、心悸不寐見(jiàn)于陰虛氣滯者，亦用于久病情志不遂者。另外，對(duì)宗氣不足，陰陽(yáng)兩虛，胸悶氣短者，張教授用本方常重用百合至30 g[7]，并佐以少量桂枝，使百合之陰滋而能化，肺葉宣展，畢其助心行血之功。

2.2 經(jīng)驗(yàn)用藥——熟地黃、砂仁填補(bǔ)腎陰，張教授常用大量熟地黃以峻補(bǔ)，不虞滋膩之患，秘訣在于砂仁。鄭欽安謂砂仁“能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎”。故而與熟地黃同用之時(shí)，除蕩滌中焦外，亦有潛陽(yáng)封髓之意。明·張景岳享“張熟地”之美譽(yù)，常以砂仁拌熟地黃而用。今張教授于處方中同用，避免臨時(shí)炮制可能引起的諸多問(wèn)題，一般情況下熟地黃∶砂仁的劑量比約為3∶1。

3 消積理氣

3.1 臨證選方——加味枳術(shù)丸 枳術(shù)丸源自張仲景《金匱要略·水氣病篇》“枳術(shù)湯”，原方用枳實(shí)七枚、白術(shù)二兩，用治“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作”。后經(jīng)張?jiān)刈兓瘎┝?，更用荷葉裹燒飯為丸，專(zhuān)調(diào)飲食停滯，腹脹痞滿。張教授調(diào)治慢性淺表性胃炎，常以枳術(shù)丸為基本方，合以川黃連、龍膽草、清半夏等。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，考慮慢性胃炎病久多虛，故常易枳實(shí)為枳殼，少量而用，效緩宜于久服；更將白術(shù)炒用，量大性燥，運(yùn)脾不失補(bǔ)益。加黃連、半夏，取半夏瀉心湯之意，苦辛合用，通降胃腑；佐以龍膽草，源自張教授“脾胃腸疾患重視調(diào)肝”的觀點(diǎn)[8]，通過(guò)“瀉肝木”達(dá)到“和中土”的目的。

3.2 經(jīng)驗(yàn)用藥——檳榔、莪術(shù) 二藥化裁自《雜病源流犀燭》化積丸，均能消飲食之積，理氣血之郁，然檳榔在氣分，重在蕩脾胃積滯；莪術(shù)入血分，重在化血瘀癥堅(jiān)。張教授常用于胃腸動(dòng)力不足或脾胃久病不運(yùn)者。另外，檳榔常炒焦而入，以利中脘；二藥多等分而用，氣血同行。

4 溫中理氣

4.1 臨證選方——厚樸溫中湯 《素問(wèn)·異法方宜論》謂：“臟寒生滿病”，在臨床中，腹部脹滿常常由于中臟虛寒引起，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》亦有“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”這樣的觀點(diǎn)。若性屬虛寒，則應(yīng)事補(bǔ)益，如理中湯、小建中湯等；若寒性凝滯，運(yùn)化減緩，氣機(jī)不利，濕邪停留，郁于中焦，清陽(yáng)不升，濁陰不降，脹橫生，此時(shí)宜溫通中陽(yáng)，燥濕除滿，散寒理氣為法，張教授常用厚樸溫中湯加減進(jìn)行治療。寒濕能阻滯氣機(jī)，故溫中理氣之妙，在乎除濕。吳鞠通于《溫病條辨·下焦篇》謂：“飲家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳實(shí)、橘皮，下焦加附子、生姜?！北痉礁山㈤倨?、生姜同用，是遍除三焦之水濕，而留升降出入之道路。因本方過(guò)于溫燥，張教授常常囑咐患者病去即止，不可多服。

4.2 經(jīng)驗(yàn)用藥——草果、蓽撥 達(dá)原飲以草果溫化濁痰，縮脾飲用草果祛暑、濕邪，均說(shuō)明草果具有溫化中焦，祛除穢濁之功，而蓽撥尤擅于散寒行氣，《本草衍義》謂之：“走腸胃中冷氣，嘔吐，心腹?jié)M痛”，兩者相伍，草果縱而溫煦，蓽撥橫而行散。是以腹中寒聚濕留，張教授常以草果、蓽撥以溫而行之。然兩藥性均燥烈，損耗元陽(yáng)，暗傷脾陰，故多用于實(shí)證，且不可久服。

5 活血理氣

5.1 臨證選方——丹參飲《靈樞·癰疽》曰：“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行。”此處“泣”指“凝滯”之意。當(dāng)血液在經(jīng)脈中的運(yùn)行出現(xiàn)障礙，則會(huì)引發(fā)一系列疾患。心主血脈，久病內(nèi)虛，搏動(dòng)無(wú)力；脾胃衰弱，運(yùn)轉(zhuǎn)不及，氣滯胃腸，均會(huì)產(chǎn)生瘀血，滯留經(jīng)絡(luò)，刺痛為患。

張教授往往會(huì)在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加用《時(shí)方歌括》丹參飲，并且常重用丹參至30 g，檀香、砂仁劑量較小，一般在6～12 g之間，且運(yùn)用砂仁時(shí)不后下，取其味厚入血脈之效。丹參兼具通補(bǔ)之功，然性偏寒涼，以檀香、砂仁之辛溫可以中和。檀香價(jià)格較貴，藥房周轉(zhuǎn)緩慢，張教授運(yùn)用之時(shí)也常以降香、沉香代替。

5.2 經(jīng)驗(yàn)用藥——川楝子、延胡索 二藥實(shí)為古方“金鈴子散”，亦為張教授臨證所常用的對(duì)藥。川楝子疏肝氣，平肝火，行氣助延胡索以活血；延胡索化瘀血，止疼痛，辛溫制川楝子之苦寒。兩藥通調(diào)氣血，疏泄與活血同用，亦能調(diào)攝肝藏血之功，使周身血液運(yùn)行正常，收藏有度。

6 通絡(luò)理氣

6.1 臨證選方——小活絡(luò)丹 張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈癥治》中提到：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁?！敝w出現(xiàn)麻木不仁的狀態(tài)，往往由于風(fēng)、寒、濕、痰、瘀、虛等多種因素引起，且多相合為患，如《素問(wèn)·痹論》謂：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！币虼?，在治療痹證的過(guò)程中，需要針對(duì)各種致病因素，全面著手。張教授習(xí)慣應(yīng)用《太平惠民和劑局方》“小活絡(luò)丹”加減治療痹證。因痹證患者常常具有病程冗長(zhǎng)、虛實(shí)夾雜、治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，張教授在運(yùn)用制川烏頭、制草烏頭時(shí)劑量均小于6 g，且久煎45 min以上，避免長(zhǎng)期服藥對(duì)患者造成的不良影響。另外以膽南星代替天南星，減毒之余，以膽汁之寒制約烏頭燥烈之性。全方以烏頭、地龍疏通經(jīng)絡(luò)，乳香、沒(méi)藥理氣活血，兼以膽星攻逐痰邪，用于風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等肢體經(jīng)絡(luò)病證的治療，常常收效甚佳。

6.2 經(jīng)驗(yàn)用藥——九香蟲(chóng)，綠萼梅 葉香巖《臨證指南醫(yī)案》謂：“久病入絡(luò)。”長(zhǎng)期病變易引起局部血運(yùn)不暢。如慢性胃炎日久，則血絡(luò)瘀阻，氣滯中焦，脘腹脹滿，噯氣不休，張教授常用九香蟲(chóng)、綠萼梅作為輔助藥對(duì)，緩解癥狀?！侗静菥V目》謂九香蟲(chóng)能“治膈脘滯氣，脾腎虧損，壯元陽(yáng)”，因其蟲(chóng)類(lèi)擅行擅通，對(duì)開(kāi)通脾竅有不可替代的功效；綠萼梅和胃之余，兼能疏肝，更助脾胃之運(yùn)化。兩藥合用，則肝氣疏達(dá)，脾胃和順，木土調(diào)勻，氣散絡(luò)通。

7 解表理氣

7.1 臨證選方——香蘇飲《素問(wèn)·評(píng)熱病論》謂：“邪之所湊，其氣必虛?！眱?nèi)生虛滯，營(yíng)衛(wèi)失和，玄府空虛，易感外邪。張教授以治療脾胃疾患為主要方向，門(mén)診患者遭逢外感，則多表現(xiàn)為內(nèi)外同病。脾胃虛弱，運(yùn)化不利，氣滯在里；風(fēng)寒外襲，腠理疏松，邪氣在表。張仲景雖云“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾”，但若對(duì)于內(nèi)患未久，或雖久不重者，未嘗不能和之于同法，一戰(zhàn)而功成。張教授對(duì)于此等情況，多以香蘇飲表里雙解。香附、蘇葉理氣之余，俱有解表之功，能見(jiàn)于“十神湯”等治療時(shí)行感冒的名方，且香附疏理肝木，陳皮運(yùn)化脾土，二藥顛倒，調(diào)平中焦；蘇葉居中，通利胸腹，加以甘草炙用，和中益氣。感傷內(nèi)外，俱堪施行，洵為良方。

7.2 經(jīng)驗(yàn)用藥——香薷、白扁豆 風(fēng)寒之外，亦有暑濕為患。暑邪襲表，則“發(fā)熱惡寒”、“身重而疼痛”、“脈弦細(xì)芤遲”，吳鞠通認(rèn)為此時(shí)若“汗不出”者，則應(yīng)以新加香薷飲主之。張教授參考吳鞠通治張仲景“中暍”之法，取方中最重要的香薷、白扁豆二味，作為外應(yīng)暑濕，內(nèi)和脾胃的常用對(duì)藥。香薷解表，化在里之濕；扁豆清暑，健中焦之運(yùn)，《本草新編》謂之能“下氣和中”。張教授用于暑月挾表證者，多起效迅速。

8 化痰理氣

8.1 臨證選方——射干麻黃湯《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道?！比羲哼\(yùn)行失常，停而成飲，聚飲成痰，阻滯氣機(jī)，則宜用化痰理氣之法。明·李士材《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰阻氣滯，最關(guān)乎肺脾，上發(fā)為咳，喉中挾痰，中見(jiàn)悶窒，咽阻不暢，久易作喘，聲如水雞。張教授常從肺脾入手，化痰理氣，溫化水飲，慣用射干麻黃湯加減。本方出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈癥治》：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！痹慰却⒆鳎嬐７?。張教授運(yùn)用之時(shí)，常易生姜為干姜，功專(zhuān)上中二焦在里之飲，又常入京川貝，與紫菀、款冬花相伍而用，全方溫脾化痰，宣肺行氣，取效于呼吸道癥狀明顯者。

8.2 經(jīng)驗(yàn)用藥——前胡、白前 前胡、白前皆有化痰之功效，然前胡偏于宣通氣滯，兼能表散風(fēng)寒，合肺之宣發(fā)，《名醫(yī)別錄》謂前胡：“主療痰滿胸脅中痞，心腹結(jié)氣”，對(duì)于胸腹部位的氣滯痰結(jié)有良好效果。白前則偏于下氣，合肺之肅降，《日華子本草》認(rèn)為其擅長(zhǎng)“賁豚腎氣，肺氣煩悶及上氣”。兩藥一宣一降，肺之宣降得宜，則氣順?biāo)校禎嶙韵?/p>

9 祛濕理氣

9.1 臨證選方——三仁湯 痰飲水濕為患，雖屬同源，性質(zhì)各異。濕邪滯留，源自太陰，遍及三焦，流諸全身。清·吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》談及濕邪時(shí)有言：“其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合。”濕邪壅遏，氣機(jī)停留，張教授每遵溫病準(zhǔn)繩，宣泄三焦，不論長(zhǎng)夏深秋，均以三仁湯處之。三仁湯上以杏仁復(fù)宣降之機(jī)，中用半夏、薏苡仁開(kāi)運(yùn)化之樞，下事滑石通開(kāi)闔之路，內(nèi)有白豆蔻、厚樸行氣滯，外有通草、竹葉助行水，今張教授不僅用于濕溫，亦施于太陰濕土諸般氣滯濕留之癥，且運(yùn)用之時(shí)，常加生甘草，一則補(bǔ)脾胃，襄助水液運(yùn)化；二則和諸藥，緩制燥烈之性；三則合滑石，共成六一之法。

9.2 經(jīng)驗(yàn)用藥——太子參、白豆蔻；藿香、佩蘭《溫病條辨·上焦篇》謂：“暑必傷氣，最令表虛?！睆埥淌谧谟趨蔷贤ㄊ顫駜?nèi)傷之說(shuō)，強(qiáng)調(diào)在長(zhǎng)夏治療內(nèi)科疾病之時(shí)根據(jù)“因時(shí)制宜”的原則，注重“濕”之為患及“氣”之不足，選用太子參、白豆蔻配伍使用?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“治之以蘭，除陳氣也?！奔粗概逄m有避穢化濁之功。葉天士亦在《外感溫病篇》提到：“土有余也，盈滿則上泛，當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之則退?！笔顫裰?，中土有余，張教授亦常將佩蘭與藿香同用，外應(yīng)炎暑以避穢，內(nèi)和脾胃以化濕，于今時(shí)“余食贅形”之眾，頗有良效。

理氣法在臨床中應(yīng)用廣泛，但張教授所用理氣九法以古籍文獻(xiàn)的思想為指導(dǎo)理論，涵蓋長(zhǎng)期臨證所積累的經(jīng)驗(yàn)，主要特點(diǎn)包括重視“中和”、強(qiáng)調(diào)“脾胃腸疾病重視調(diào)肝”、提倡“以通為補(bǔ)”[9]等，在藥物使用的組成、劑量、配比等方面，也有獨(dú)到之處，對(duì)目前臨床疾病的中醫(yī)診療具有借鑒意義。