古代經(jīng)典名方中的藥對(duì)運(yùn)用思維探討*

魏佳明，朱俊平，劉瑞連，李 雅，郭志華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，長沙 410006）

藥對(duì)也稱為“對(duì)藥”“對(duì)子”，指臨床上常用的相對(duì)固定的兩味中藥的配伍，其有扎實(shí)的臨床和理論根據(jù)支持，是歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的積累，具有協(xié)同作用、抵消不良反應(yīng)及減毒等功效，為中醫(yī)藥發(fā)展的特色產(chǎn)物之一?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于藥對(duì)的研究越來越重視。古代經(jīng)典名方是中國古代名醫(yī)名家臨床思維和學(xué)術(shù)思想精華高度凝集的產(chǎn)物，其在中醫(yī)藥理論的傳承、中醫(yī)藥特色的發(fā)揮等方面具有高度的臨床與學(xué)術(shù)價(jià)值。2018年4月13日，國家中醫(yī)藥管理局?jǐn)y同國家藥品監(jiān)督管理局公布了《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》，筆者從這100首古代經(jīng)典名方出發(fā)，從藥對(duì)與治法、藥對(duì)與四氣、藥對(duì)與五味、藥對(duì)與升降浮沉、藥對(duì)與歸經(jīng)、藥對(duì)與藥物毒性等6個(gè)角度對(duì)其中的藥對(duì)運(yùn)用思維進(jìn)行探討，論述如下。

1 藥對(duì)與治法

治法為臨床辨證后根據(jù)病因病機(jī)而設(shè)，清代程鐘齡將治法歸總為汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消八法分別對(duì)治臨床病情，隨病情的不同靈活地將八法有機(jī)結(jié)合往往療效非凡。藥對(duì)的組成必不離治法。如麻黃與石膏，汗清合用。

麻黃為汗法的代表藥物，石膏則歸屬于清法。厚樸麻黃湯出自《金匱要略》[1]，主治寒飲夾熱證而偏于表者，臨床上可用于急性支氣管炎、支氣管哮喘、上呼吸道感染等與本方證相對(duì)應(yīng)諸疾，原文：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。方中麻黃、石膏的運(yùn)用即屬于汗清合用。其中麻黃辛溫，善于開腠理，宣降肺氣，具宣肺平喘，發(fā)汗解表，利水消腫諸效；石膏甘寒，外可解肌膚之熱，內(nèi)可清肺經(jīng)之火，為清解氣分實(shí)熱之佳品；二藥汗清相配，生石膏辛涼，能制麻黃溫燥之性又不減低其平喘之效，且可引麻黃入里以緩其過汗。二藥味皆辛，同入肺經(jīng)而奏宣肺清熱利水之功，有表里雙解之妙用。國醫(yī)大師李士懋教授[2]臨床善用麻黃與石膏配對(duì)。朱佳教授[3]治療慢性咳嗽時(shí)也常常使用此藥對(duì)。此外，此藥對(duì)對(duì)于肺熱型過敏性哮喘也有較好的療效[4]?，F(xiàn)代藥理研究表明[5]，麻黃石膏配伍后，療效優(yōu)于同等劑量的單味藥使用，且其效果增強(qiáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)與增加了總生物堿和鈣離子的溶出量有關(guān)。

2 藥對(duì)與四氣

四氣為藥物寒、熱、溫、涼4種屬性，由于疾病往往有寒、熱、溫、涼之錯(cuò)雜，故在治療過程中亦需用藥物寒、熱、溫、涼之偏性組合來糾正，故臨床藥對(duì)運(yùn)用時(shí)亦需考慮到藥物的四氣配伍。如下例大黃與附子，寒熱相伍。

大黃為苦寒瀉下類的代表中藥，力猛善走，有“將軍”之稱；附子為“回陽救逆第一品藥”，其性大熱。溫脾湯出自《備急千金要方》[6]，主治陽虛寒積證，原文：“治下久赤白連年不止，及霍亂，脾胃冷，實(shí)不消?！狈街屑簏S、附子大寒大熱之品于一體，組成具溫下功能之藥對(duì)。大黃苦寒瀉下，蕩滌胃腸積滯，附子大辛大熱，溫陽祛寒，除寒氣生于中，護(hù)衛(wèi)陽虛于外，二者寒熱相伍，將攻下之法寓于溫陽之內(nèi)，蕩滌瀉下且無傷陽之弊，如此陽氣得復(fù)，寒食得散。國醫(yī)大師朱良春在治陽氣虛衰型慢性腎炎尿毒癥時(shí)，常常用大黃與附子配伍泄?jié)峤舛?，溫陽活血，平嘔止吐[7]。名醫(yī)祝味菊先生臨床以二藥配伍治療痢疾[8]；實(shí)驗(yàn)研究表明，大黃、附子共煎液中烏頭堿的含量下降了45%左右[9]，使用藥更安全。

3 藥對(duì)與五味

古人將單味藥物以酸、苦、甘、辛、咸五味歸類，通過將不同藥味的兩味藥物組合在一起往往可以達(dá)到某種作用或進(jìn)一步加強(qiáng)某種臨床效果，其療效遠(yuǎn)非單一藥味組合所能及。如芍藥與甘草，酸甘共舉。

芍藥酸斂肝陰，偏益肝之陰血；甘草甘緩補(bǔ)中，善治氣虛血少。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，原文：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！薄澳_攣急”為陰血不足而成，將芍藥甘草相配，一者芍藥、甘草本自皆備緩急止痛之效，可之緩解攣急；二者芍藥酸斂主入肝經(jīng)，肝能藏血，以芍藥之酸以斂陰養(yǎng)血；甘草甘緩以入脾經(jīng)，脾能生血，以甘草之緩以補(bǔ)脾生血，如此緩肝和脾而益陰血，則攣急自止。劉茂才教授[10]善用二藥配伍治療治療中老年人神經(jīng)性頭痛，伴有小腿抽筋者；王長德教授[11]也以二藥配對(duì)用于緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。現(xiàn)代藥理研究表明[12]，白芍與甘草配伍后其有效成分的含量有所增加，如此加強(qiáng)了臨床療效。

4 藥對(duì)與升降浮沉

藥物的升降浮沉之性決定著藥物作用之趨向，由藥物之氣味與質(zhì)地所決定。由于疾病病位之高低，必致治法之各異，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”，所以很多藥對(duì)的組成也與藥物的升降浮沉之性有關(guān)。例如青皮與陳皮，升降合宜。

青皮與陳皮具為橘的果核，色青之幼果稱為青皮，色黃之熟果稱為陳皮，二者老嫩不同，功效亦各異。青皮苦辛沉降，偏于下走；陳皮辛散升浮，長于上行?；渭鍨槌鲎浴毒霸廊珪分械慕?jīng)典名方，本方最具特色之處為善解肝郁，平氣逆、散郁火。方用青皮辛溫散結(jié)與苦泄沉降之性以舒達(dá)下焦，疏肝破結(jié)；又用陳皮辛溫之性而散中上二焦結(jié)氣。此二味配伍，使三焦氣機(jī)升降得宜，上下竄通，如此氣郁得舒，氣結(jié)得散，氣逆自消，氣火自平。上海市名中醫(yī)陳建杰教授[13]將此二藥配伍用于治療低病毒載量慢性乙型肝炎；章勤教授[14]以二藥配伍治療不孕癥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[15]，作為青皮-陳皮藥效物質(zhì)基礎(chǔ)的揮發(fā)油與其單味藥的揮發(fā)油成分有所差異，且化合物的含量也有所變化。

5 藥對(duì)與歸經(jīng)

藥物的歸經(jīng)是臨床長期觀察總結(jié)而來的，是結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說對(duì)藥物作用部位的定位，在選擇藥對(duì)時(shí)，選用歸屬所病之經(jīng)的藥物可引導(dǎo)治療該病病性的藥物的藥力直達(dá)病所，兩兩協(xié)同合作，以達(dá)到治療疾病的目的。如柴胡與黃芩，合瀉肝郁。

柴胡辛行苦泄，善于疏解肝經(jīng)之郁，調(diào)達(dá)肝氣?！端幤坊x》：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝”。黃芩苦寒，長于瀉實(shí)火，入肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)。宣郁通經(jīng)湯出自《傅青主女科》[16]，為治療由肝經(jīng)郁火所致的“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者”之癥的經(jīng)典名方。在本方中，巧用柴胡與黃芩配對(duì)，柴胡入肝經(jīng)，善于疏解肝郁，然柴胡非黃芩之助不足以瀉郁火；黃芩長于瀉火，然無柴胡之引不能直達(dá)肝經(jīng)；兩藥相合，則可直達(dá)肝經(jīng)病所，解肝郁，瀉肝火。金華市名中醫(yī)徐斌[17]將此二藥配伍用于治療原發(fā)性肝癌。楊洪濤教授[18]運(yùn)用此二藥配伍治療血尿。現(xiàn)代藥理研究表明[19]，對(duì)“柴胡-黃芩”藥對(duì)的基因功能和通路富集分析發(fā)現(xiàn)其主要與消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等有關(guān)。

6 藥對(duì)與藥物毒性

中國現(xiàn)存最早的中藥學(xué)瑰寶《神農(nóng)本草經(jīng)》將藥物分為上、中、下三品，其中“中藥一百二十種為臣，主養(yǎng)性以應(yīng)人，無毒有毒……下藥一百二十五種為佐使，主治病以應(yīng)地，多毒”。故而在治療疾病時(shí)常常須用到有毒藥物，這時(shí)便不可避免要選用以另一種藥物來抵消其毒性，如此去其性，存其用。如生姜配半夏，共散結(jié)氣。

半夏與生姜皆性辛溫，并且均入脾胃經(jīng)，半夏為臨床常用的化痰散結(jié)、降逆止嘔之良藥，然而其卻具毒性；生姜為“嘔家圣藥”，且也可以溫中散結(jié)。半夏厚樸湯出自《金匱要略》，主治“梅核氣”，方中將生姜與半夏配伍，其中生姜除助半夏化痰散結(jié)、降逆止嘔外，并用于制半夏毒性?！夺t(yī)學(xué)啟源》：“古無制藥之法，凡方有半夏者，必合生姜用之，正取其克制之義。”全國第三批、第五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師李永成教授[20]臨床上多用此藥對(duì)治療痰飲所致的嘔吐。實(shí)驗(yàn)表明[21]，與分煎比較，將生姜與半夏合煎改變了色譜峰的主峰，提示二藥合煎效果更佳。

7 討論

藥對(duì)由兩味中藥配伍而成，是醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的升華，經(jīng)過兩味中藥的簡單配伍，其功效往往較兩個(gè)單味藥有所增強(qiáng)，其毒性、不良反應(yīng)也會(huì)得到控制。臨床通過藥對(duì)的使用可產(chǎn)生協(xié)同增效作用，如桃核承氣湯之大黃、芒硝配伍以增強(qiáng)瀉下攻里之力；還可產(chǎn)生相互兼治作用，如二冬湯之天門冬、麥門冬合用同滋肺腎；也可產(chǎn)生相輔助效作用，如當(dāng)歸飲子中荊芥可發(fā)汗助防風(fēng)祛風(fēng)，同時(shí)防風(fēng)也可助荊芥發(fā)汗；還可產(chǎn)生變生新效作用，如桂枝芍藥知母湯中之桂枝、芍藥配伍調(diào)和營衛(wèi)；還可產(chǎn)生相互制約、雙向調(diào)節(jié)、引經(jīng)報(bào)使等作用。因此，臨床上藥對(duì)的運(yùn)用具有崇高的價(jià)值，而且由于其組成簡單，通過對(duì)藥對(duì)的研究，也有利于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)方劑的剖析和理解。筆者以臨床和學(xué)術(shù)價(jià)值均極高的古代經(jīng)典名方入手對(duì)藥對(duì)的使用進(jìn)行研究，從藥對(duì)與治法、藥對(duì)與四氣、藥對(duì)與五味、藥對(duì)與升降浮沉、藥對(duì)與歸經(jīng)、藥對(duì)與藥物毒性等6個(gè)方面加以列舉分析，以期進(jìn)一步挖掘古代經(jīng)典名方豐富的內(nèi)在價(jià)值并指導(dǎo)臨床藥對(duì)的運(yùn)用，以求進(jìn)一步豐富藥對(duì)文化，發(fā)揮藥對(duì)價(jià)值。