中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)穩(wěn)定期冠心病患者治療效果的meta分析

門 杰 李樹峰

(1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，山西 汾陽 032200；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國(guó)心血管病(CVD) 患者2.9億人，病死率43.81%，CVD死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的第一位[1]。而冠心病作為其中最重要的一種疾病，呈現(xiàn)在低齡化、低收入群體、缺乏運(yùn)動(dòng)人群中快速增長(zhǎng)、個(gè)體聚集及危險(xiǎn)因素普遍暴露，其發(fā)病率、死亡率快速增長(zhǎng)[2,3]。因此，冠心病的防治工作刻不容緩?？祻?fù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)在冠心病患者的康復(fù)治療中被廣泛應(yīng)用[4,5]，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以持續(xù)改善心血管功能[6]。研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)改善患者的血液指標(biāo)方面的臨床效果不盡一致[7,8]。目前國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析尚存在不同程度的問題，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)有待完善[9]，尚不能全面評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)穩(wěn)定期治療冠心病患效果。鑒于此，本文旨在通過meta 分析，進(jìn)一步揭示康復(fù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)治療穩(wěn)定期冠心病的RCT。

1.1.2 研究對(duì)象

符合(WHO、紐約心臟協(xié)會(huì)心臟功能<Ⅳ級(jí))冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者無地域、人種、性別等限制，納入病患均為穩(wěn)定期未進(jìn)行手術(shù)介入治療的冠心病患者且年齡<80歲，近1個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作。

1.1.3 干預(yù)措施

治療組在常規(guī)治療上中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

(1)射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；(2)6min步行實(shí)驗(yàn)(6MWD)；(3)高密度脂蛋白(HDL-C)，單位統(tǒng)一。

1.1.5 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)會(huì)議摘要、病例報(bào)告、評(píng)論、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)未提供充分原始研究數(shù)據(jù)亦未能索取原始資料；(3)實(shí)驗(yàn)方案描述不詳細(xì)或不恰當(dāng)；(4)臨床資料描述不詳細(xì)；(5)處于妊娠期及哺乳期的婦女；患有甲狀腺功能異常、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心肌梗死、急性心衰、惡性心律失常、免疫系統(tǒng)疾病、精神障礙等疾病,合并嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重肺功能不全、嚴(yán)重心律失常等; (6)合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病:惡性腫瘤、慢性肺病、嚴(yán)重肝腎原發(fā)疾病或精神系統(tǒng)疾病等；(7)運(yùn)動(dòng)方式為一次性的急性運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練和間歇訓(xùn)練研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外6個(gè)數(shù)據(jù)庫查找關(guān)于中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或者康復(fù)訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期冠心病的相關(guān)研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫至2017 年12月31日。檢索詞包括：有氧運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、體育鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練、冠心病、穩(wěn)定心絞痛等，文種限制為中文和英文；限定條件為：“人類”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。使用 Google、百度等搜索引擎及手工檢索作為補(bǔ)充，追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索到的文獻(xiàn)均導(dǎo)入EndNoteX8、NoteExpress軟件進(jìn)行除重、查閱等文獻(xiàn)管理操作。以CNKI 為例，其具體檢索策略見框1。

框1 CNKI檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)由2位研究者篩選和數(shù)據(jù)提取，缺乏相關(guān)資料文獻(xiàn)與原作者聯(lián)系補(bǔ)充。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括：①研究題目、作者、發(fā)表期刊及時(shí)間；②研究設(shè)計(jì)類型和質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；③實(shí)驗(yàn)對(duì)象基本信息；④有效性、安全性等；⑤偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果采用I2定量判斷異質(zhì)性的大小，選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)有明顯的臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共獲得文獻(xiàn)3750 篇，其中，計(jì)算機(jī)檢索3742篇、手工檢索8 篇。經(jīng)endnote、noteexpress軟件去重，閱讀題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)3402 篇。進(jìn)一步閱讀全文168篇，最終納入9個(gè)RCT，共1061 例患者。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.2.1 納入研究的文獻(xiàn)特征

納入的9個(gè)研究[2,10-17]，共納入1061名患者，所選文獻(xiàn)對(duì)照組均采用常規(guī)治療，治療組均運(yùn)動(dòng)或者康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。納入研究的基本特征見表1。

2.2.2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

Jadad評(píng)分：納入的9項(xiàng)RCT[2,10-17]文中均提及“隨機(jī)”，因此各得1分；9項(xiàng)研究未詳細(xì)描述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提??；2項(xiàng)研究[12,17]對(duì)參與者退出/流失情況進(jìn)行了詳細(xì)描述，各得1分。Jadad評(píng)分分?jǐn)?shù)范圍為1～2分，平均1.22分(具體見表1)。

納入的9項(xiàng)研究均提及了“隨機(jī)”，但均未具體說明隨機(jī)化方法，因此無法對(duì)隨機(jī)序列產(chǎn)生的偏倚進(jìn)行判斷，納入的3個(gè)研究[10, 11, 14]雖都提及 “隨機(jī)”，隨機(jī)方法進(jìn)行了描述，因此隨機(jī)序列產(chǎn)生的偏倚判定為“低風(fēng)險(xiǎn)”，9個(gè)研究未詳細(xì)描述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提取，判定為“無法判斷”；各研究均未說明是否采用分配隱藏，無法進(jìn)行偏倚判斷；9個(gè)研究結(jié)果均數(shù)據(jù)完整，并未發(fā)現(xiàn)采用了選擇性報(bào)道，判定為低風(fēng)險(xiǎn)。具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖2和圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入研究病變說明例數(shù)(T/C)性別比(T/C)平均年齡(T/C,歲)干預(yù)措施TC療程(周)結(jié)局指標(biāo)Jadad評(píng)分謝 勇,2016[13]冠心病合并慢性心衰102/9858男,44女/52男,46女61.8±16.5/63.6±14.9強(qiáng)度:20%～70%心率儲(chǔ)備(HRR)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,形式:運(yùn)動(dòng)平板時(shí)間:10 min～30 min頻率:3～4次 / 周常規(guī)藥物治療6個(gè)月①③1向斌,2014[17]穩(wěn)定型心絞痛76/7642男,34女/45男,31女63.24 ± 2.18/63.66 ± 2.33強(qiáng)度:病80%最大心率儲(chǔ)備范圍內(nèi)形式:踏車運(yùn)動(dòng) 時(shí)間:45 min頻率:4次 / 周常規(guī)藥物治療3個(gè)月③2吳自強(qiáng),2010[15]穩(wěn)定型心絞痛30/3018男,12女/20男,10女69.5±9.3/67.7 ±7.6強(qiáng)度:60%最大有氧運(yùn)動(dòng)為上限形式:步行、慢跑、太極拳 時(shí)間:30-90 min頻率:5-7次 / 周常規(guī)藥物治療12周②1桑 林,2013[16](NYHA)心功能Ⅱ -Ⅲ級(jí),30/3017男,13女/18男,12女65.3±6.2/66.2±5.5形式:太極康復(fù)操時(shí)間:15 min頻率:7次 / 周常規(guī)藥物治療3個(gè)月①1董兆強(qiáng),2013[10]穩(wěn)定冠心病2月,NYHA評(píng)分Ⅱ-Ⅲ級(jí)45/4517男,28女/16男,29女62.4±7.3/62.3±7.1強(qiáng)度:6MWT強(qiáng)度形式:步行時(shí)間:6min頻率:14次 / 周基礎(chǔ)藥物干預(yù)6個(gè)月②1

附表1

① 射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；②6Min步行實(shí)驗(yàn)；③低密度脂蛋白LDL-C；T：干預(yù)組，C：對(duì)照組

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)示意圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組LVEF比較的Meta分析

射血分?jǐn)?shù)(LVEF)共納入5個(gè)研究[2,11,13,14,16]，包括患者620例，其中試驗(yàn)組312例，對(duì)照組308例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=91%，提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示康復(fù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)藥物治療組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.65，95% CI(4.53，10.78)，P<0.000 01](圖4)。該組數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析，通過固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，最終結(jié)果顯示：MD與95%CI為8.59[7.68，9.49]，與隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果類似，提示結(jié)果可信。

圖4 中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)組與常規(guī)治療組(LVEF)臨床總有效率比較的 Meta 分析

2.3.2 運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組LDL-C比較的Meta分析

低密度脂蛋白(LDL-C)共納入3個(gè)研究[12, 13, 17]，包括患者 491例，其中試驗(yàn)組245例，對(duì)照組246例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=78%，提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示康復(fù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)藥物治療組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.04，95% CI(-0.10，0.02)，P=0.22](圖5)。該組數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析，通過固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，最終結(jié)果顯示：MD與95%CI為-0.03[-0.18，0.11]，與隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果類似，提示結(jié)果可信。

圖5 中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)組與常規(guī)治療組(LDL-C)臨床總有效率比較的 Meta 分析

2.3.3 運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組6MWD比較的Meta分析

6min步行距離(6MWD)共納入5個(gè)研究[2, 10, 11, 14, 15]，包括患者 510例，其中試驗(yàn)組255例，對(duì)照組255例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=100%，提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示康復(fù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)藥物治療組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.24，95% CI(1.07，3.41)，P=0.0002](圖6)。該組數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析，通過固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，最終結(jié)果顯示：MD與95%CI為2.20[-1.97，2.43]，與隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果類似，提示結(jié)果可信。

圖6 中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)組與常規(guī)治療組(6MWD)臨床總有效率比較的 Meta分析

3 討論

中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)在CHD治療過程中越來越引起人們的關(guān)注，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對(duì)患者生活質(zhì)量提高、回歸社會(huì)有積極作用。長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)通過增加心肺耐受量來改善心臟機(jī)能，在心血管疾病預(yù)防、改善預(yù)后生活質(zhì)量、降低心血管疾病死亡率起重要作用。其機(jī)制首先，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)后，患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及運(yùn)動(dòng)的代謝當(dāng)量有顯著改善，可使CHD患者較好的提高生活及工作適應(yīng)能力。其次，中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)后，心臟適應(yīng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷刺激使心肌收縮能力和協(xié)調(diào)性增加，進(jìn)而提高LVEF，LVEF是心臟機(jī)能得間接指標(biāo)，LVEF的有效提高提示患者的心肌的側(cè)支循環(huán)、心率波動(dòng)和冠脈血流有明顯的改善。再次，中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHD患者預(yù)后有積極意義， Anderson L等[18]納入63項(xiàng)研究，運(yùn)動(dòng)明顯降低再入院率和死亡率，能明顯改善心臟功能，對(duì)改善生活質(zhì)量有積極意義。最后，中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以改善血脂異常，血脂異常是冠心病、心肌梗死等心血管疾病的重要獨(dú)立因素之一，控制血脂水平可有效降低心腦血管事件的發(fā)生率，適宜的體育鍛煉可以增加能量消耗，調(diào)節(jié)糖代謝，降低血脂，減少胰島素抵抗。對(duì)改善冠心病患者的血脂和心肌的耗氧狀況有積極的作用。王雪冰等納入7個(gè)RCT研究，五禽戲可以改善血脂異常，對(duì)健康成年人TC和HDL-C影響更明顯，對(duì)慢性病患者TG、LDL-C改善效果更好。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增強(qiáng)慢性心衰患者的左室收縮功能，提高肌力和運(yùn)動(dòng)耐量，降低心血管危險(xiǎn)因素。

本文納入了9項(xiàng)RCT，共1061例穩(wěn)定期冠心病患者，與以往Meta分析不同的是，納入排除標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化，對(duì)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、時(shí)間有明確要求，表明穩(wěn)定期冠心病通過規(guī)范的中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)改善患者治療效果是安全有效的：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可明顯提高穩(wěn)定期冠心病患者LVEF和6MWD；中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)改善穩(wěn)定期冠心病患者LDL-C濃度沒有明顯療效。

3.1 結(jié)論

中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可明顯改善LVEF、6MWD，但對(duì)LDL-C效果不明顯，為今后治療和預(yù)防冠心病提供了一定的理論依據(jù)。但由于納入研究的方法學(xué)質(zhì)量比較低，明確的干預(yù)效果可能需要有更多具有較高方法學(xué)質(zhì)量、大樣本量、更長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間的實(shí)驗(yàn)性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 本文的局限性

本研究具有一定的局限性：①本研究雖然對(duì)中英文相關(guān)文獻(xiàn)盡可能全面地進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，但遺憾的是英文相關(guān)文獻(xiàn)不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)；②本文納入的9均為中項(xiàng)研究均為中文文獻(xiàn)，在一定程度上影響了資料的全面性，可能限制了研究結(jié)果的推廣；③本文雖然表明中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可明顯改善、心臟功能、血脂異常和運(yùn)動(dòng)耐量，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，納入的各研究間具有較高的異質(zhì)性，可能影響了結(jié)果的效力。