胃癌根治術(shù)后近期并發(fā)癥的防治進展

孫偉林 綜 述，鄧靖宇，梁 寒 審 校

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

胃癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的癌癥之一，全世界每年有超過100萬的新發(fā)胃癌，而我國屬于胃癌的高發(fā)地區(qū)，胃癌的死亡率在所有惡性腫瘤中高居第二位[1]。多年來手術(shù)切除是胃癌的主要治療措施，并取得了良好的效果，改善了胃癌患者的生存。但胃癌術(shù)后并發(fā)癥在胃癌患者中極為常見，有研究報道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在胃癌患者中可高達20%～46%[2]。其不僅影響患者胃癌術(shù)后生活質(zhì)量，增加患者住院時間，而且對患者長期生存和預(yù)后有著重要的影響[3-5]。因此胃癌術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)成為臨床上亟待解決的問題。針對并發(fā)癥的干預(yù)應(yīng)以預(yù)防為主，早期預(yù)防，早期治療。因此近幾年也爭相出現(xiàn)了對胃癌術(shù)后各種并發(fā)癥危險因素及防治措施相關(guān)研究[6-8]，以探索其預(yù)防治療措施。然而，目前國內(nèi)外各研究結(jié)論參差不齊，大量領(lǐng)域仍存在爭議。本綜述將重點闡述近年來胃癌術(shù)后近期并發(fā)癥的防治進展，以期為今后研究明確方向。

1 術(shù)后并發(fā)癥分類

按并發(fā)癥發(fā)生的時間分類，可將術(shù)后并發(fā)癥分為并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥。并發(fā)癥指手術(shù)后住院期間，一般是術(shù)后1個月以內(nèi)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，其發(fā)生原因常常與手術(shù)操作密切相關(guān)。其中有些并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后24 h至1周以內(nèi)，稱為術(shù)后早期并發(fā)癥，如出血，吻合口瘺、感染等。遠期并發(fā)癥指病人恢復(fù)或痊愈出院后一段時間或長時間之后又出現(xiàn)的一些癥狀，而這些癥狀和原手術(shù)有關(guān)，如胃食管反流、貧血、慢性腹瀉等。其中，臨床中術(shù)后近期并發(fā)癥，更能增加患者住院時間，影響患者預(yù)后生存，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

2 常見術(shù)后近期并發(fā)癥

2.1 術(shù)后出血 臨床上胃癌術(shù)后出血最常見為Clavien-Dindo II、IIIa級并發(fā)癥，嚴重者也可造成Clavien-Dindo V級并發(fā)癥，其發(fā)生率可達2%～4%。其一般認為其發(fā)生原因包括：（1）手術(shù)過程中對血管的損傷，結(jié)扎或電凝不徹底；（2）吻合口針距過大，粘膜下活動性出血；（3）應(yīng)激性潰瘍出血（4）吻合口及周圍組織感染（5）術(shù)前肝功能、凝血功能異常等。其按臨床癥狀及出血部位不同可以分為腔內(nèi)出血和腹腔出血。韓國一項研究報道[9]納入5 739名術(shù)后胃癌患者，胃癌術(shù)后發(fā)生出血48人，其腔內(nèi)出血7人（14.6%），動脈出血24人（50.0%）。術(shù)后出血雖并不十分常見，但是嚴重時可危及患者生命，必須給予足夠的重視。近年來相關(guān)因素分析，針對腔內(nèi)出血，Park 等[10]指出胃癌 BorrmannII（P=0.008）和IV（P=0.012）是術(shù)后出血的獨立危險因素。在手術(shù)方式的研究中，Lee等[11]回顧了2004-2013年韓國16 591例胃癌術(shù)后患者，多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃大部切除術(shù)較全胃切除術(shù)有更高的消化道腔內(nèi)出血風(fēng)險（odds ratio，OR3.448，95%CI1.138-10.448，P=0.029）。因此，目前認為BorrmanII/IV，次全切的胃癌患者可能是消化道腔內(nèi)出血的高?；颊?。胃癌術(shù)后腔內(nèi)止血大多數(shù)是可以預(yù)防的，術(shù)前注意凝血功能，選擇適宜術(shù)式；術(shù)中操作精細，吻合器避免過緊或過松，吻合器吻合后手工加固；術(shù)后注意觀察胃管引流顏色，血壓等生命體征，可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后腔內(nèi)出血。術(shù)后腔內(nèi)止血一般可保守治療，如鎮(zhèn)靜吸氧、使用止血藥物、輸液輸血、胃腸減壓等。經(jīng)過保守治療，不見好轉(zhuǎn)，但出血量較小，生命體征穩(wěn)定，可采用內(nèi)鏡下止血，Kim等[12]總結(jié)之前文獻指出內(nèi)鏡止血成功率可達67%～100%，并建議采用Forrest分級評估內(nèi)鏡止血，其中以Forrest Ib型出血內(nèi)鏡止血成功率最高。值得注意的是，Koh等[13]指出癌灶過大將不利于內(nèi)鏡止血，其研究結(jié)果顯示癌灶直徑＞2 cm（OR8.056，95%CI 1.329-48.846，P=0.023）是內(nèi)鏡止血失敗預(yù)測因素。因此對于出血量較大，生命體征不穩(wěn)定，腫瘤直徑＞2 cm或嘗試內(nèi)鏡止血失敗的患者應(yīng)立即手術(shù)止血。

另一方面，對于腹腔出血的危險因素，近年我國Xie等[14]通過多因素回歸分析了1789例胃癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn) TNM≥III（OR 3.654，95%CI 1.480-9.025，P=0.005），淋巴結(jié)清掃≥41枚（OR2.094，95%CI1.014-4.322，P=0.046），聯(lián)合臟器切除（OR 2.779，95%CI 1.195-6.463，P=0.018），吻合口瘺（OR 6.898，95%CI 2.551-18.653，P=0.000）是獨立的影響因素。而此前韓國Park[9]等和Jeong等[15]并不支持腫瘤分期、聯(lián)合器官切除對術(shù)后出血的相關(guān)性，同時指出手術(shù)時間，合并癥，腹部手術(shù)史可能是其獨立危險因素。這種結(jié)果的差異可能由于兩國地區(qū)，病人情況，手術(shù)條件等差異造成。雖然腹腔出血的相關(guān)因素，目前仍無定論，但究其可能的發(fā)生原因往往與手術(shù)過程中的損傷，結(jié)扎、電凝止血不徹底相關(guān)，對于范圍較大，時間較長的復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)格外注意血管是否損傷，是否止血嚴密，可以減少腹腔出血的危險。尤其，脾動脈出血在術(shù)后最為常見，手術(shù)清掃No11p與No11d淋巴結(jié)過程中注意辨認和避讓脾動脈。一旦發(fā)生術(shù)后腹腔引流管持續(xù)血性液體，血壓下降，脈搏增快等，應(yīng)警惕腹腔出血的發(fā)生，可行B超穿刺或CT確診。治療上，隨著研究深入，考慮到手術(shù)中出血點可見度差以及手術(shù)的危險性，目前手術(shù)不作為首選治療，而認為動脈栓塞可取得良好的止血效果，具有止血成功率高，時間短，患者死亡率低等優(yōu)點[16-17]。但需要注意的是對于胃大部切除或保脾的患者，動脈栓塞可能導(dǎo)致殘胃及脾的壞死[18]。

2.2 吻合口瘺和吻合口狹窄 胃癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率可達1%～6%[19-20]，常為 Clavien-Dindo II、III級并發(fā)癥，嚴重可出現(xiàn)Clavien-Dindo IV并發(fā)癥。其臨床多見其發(fā)生原因包括全身及局部因素：全身因素主要指病人營養(yǎng)狀態(tài)差、低蛋白血癥、糖尿病等；局部因素大多數(shù)由手術(shù)因素造成，包吻合口張力太大，吻合口組織血運障礙，吻合操作失誤吻合不切確，吻合口血腫繼發(fā)感染或膿腫，術(shù)前放療導(dǎo)致局部水腫等。除此外，近年來相關(guān)因素分析，Kim等[21]研究指出心血管疾?。∣R 1.826，95%CI 1.088-3.067，P=0.023）、術(shù)中/術(shù)后輸血（OR 2.775，95%CI 1.597-4.824，P＜0.001）、腫瘤位于下 1/3 胃及全胃彌 漫 腫 瘤 （OR 3.121，95%CI 1.849-5.265；OR 3.671，95%CI 1.254-10.751；P＜0.001）是吻合口瘺發(fā)生高的獨立影響因素。值得注意的是Andreou等[22]研究指出胃癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生對患者長期生存有不良影響。因而預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生顯得尤為重要，術(shù)前應(yīng)注意評估患者全身情況，心血管疾病情況，糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，精確定位腫瘤位置，選擇適當(dāng)切除范圍；術(shù)中仔細縫合并避免吻合口張力過大，保證吻合口區(qū)的血供，注意與食管吻合時，食管不可游離過長；術(shù)后注意患者體溫升高，如發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫應(yīng)及時引流，避免侵蝕吻合口。如患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹膜炎表現(xiàn)、發(fā)熱、脈搏增快，穿刺引流液發(fā)現(xiàn)較多消化液，應(yīng)高度懷疑吻合口瘺的可能。吻合口一旦診斷，應(yīng)首先保證充分的引流，胃腸減壓，腹腔引流；同時給予生長抑素、營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。近年來研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療有望替代手術(shù)治療可取得良好的療效，Kim等[23]研究指出吻合口裂開寬度是影響內(nèi)鏡治療的重要因素，當(dāng)其小于2 cm時，內(nèi)鏡吻合失敗率僅為7.6%，是臨床十分有效的治療方案。Aurello等[24]的系統(tǒng)綜述也指出內(nèi)鏡治療的有效性，但相關(guān)研究仍較少，需進一步的研究。如病人腹膜炎癥狀、敗血癥及腹腔積液持續(xù)加重，則應(yīng)行手術(shù)治療，清除感染物，沖洗腹腔，必要時行改道手術(shù)，如空腸造口術(shù)等。

吻合口狹窄的發(fā)生并不少見，文獻報道其發(fā)生率可達4%～6%[25-26]，其主要由于手術(shù)操作造成。胃腸吻合時兩端口徑相差較大，胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口多層縫合組織過多；局部血腫及感染；剝離十二指腸殘端較遠或殘端較窄，形成局部缺血，纖維組織增生等均可導(dǎo)致吻合口狹窄。國內(nèi)報道[27]，其以Billroth I吻合者多見。相關(guān)多因素回歸分析顯示[25]，胃近端切除術(shù)和吻合器種類及大小可能是吻合口狹窄的獨立影響因素。Qureshi等[28]也報道采用環(huán)形吻合器比線性吻合器和手法吻合更有優(yōu)勢，可以顯著減少吻合口狹窄的發(fā)生。預(yù)防吻合口狹窄應(yīng)著眼于術(shù)中，需要注意手術(shù)操作的規(guī)范，吻合器的選擇應(yīng)以28 mm左右的環(huán)狀吻合器為宜，可以減少吻合口狹窄的發(fā)生[25]。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等癥狀，應(yīng)考慮吻合口狹窄甚至梗阻的可能?？刹捎脙?nèi)鏡下球囊擴張給予治療，有文獻報道[26]，其球囊擴張直徑15mm效果較佳，緩解率可達100%，并且十分安全。

2.3 十二指腸殘端瘺 十二指腸殘端瘺是胃癌術(shù)后一種十分嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后1周左右。其可導(dǎo)致腹腔膿腫，敗血癥，嚴重者甚至死亡，常為Clavien-Dindo II至V級并發(fā)癥。臨床發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺發(fā)生率為3%，死亡率可達2%。其發(fā)生原因主要與患者全身營養(yǎng)狀態(tài)、感染、局部血運、吻合不切確以及十二指腸殘端吻合存在張力相關(guān)。近年來相關(guān)因素分析，Orsenigo等[29]回顧了1987-2012年1287例胃癌術(shù)后患者，32例（2.5%）患者出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，多因素回歸分析顯示：心臟?。∣R 5.18，P＜0.001），肝硬化（OR13.2，P＜0.001），術(shù)中失血＞300mL（OR 4.47，P=0.001） 以及術(shù)中殘端無手工再加固（OR 30.47，P＜0.001）是其獨立危險因素。隨后Paik等[30]研究肯定了具有合并癥的患者有更高十二指腸殘端瘺的風(fēng)險，同時補充了腸管出口梗阻（OR 5.62，95%CI 1.45–21.71，P=0.012）也是其重要的獨立危險因素。因此，臨床醫(yī)生術(shù)前應(yīng)重視患者各器官功能評估，術(shù)中確保殘端的嚴密閉合，腸管無疝、無扭轉(zhuǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸殘端閉合不滿意，應(yīng)預(yù)防性行十二指腸造瘺術(shù)，不可抱有僥幸心理。如術(shù)后患者1周突發(fā)右上腹痛、肌緊張，伴有體溫心率增高，腹腔引流出現(xiàn)膽汁，應(yīng)診斷十二指腸殘端瘺的發(fā)生。治療上，越來越多的證據(jù)不建議行修補術(shù)，而支持保守治療和經(jīng)皮置管是首選的治療措施，保證腹腔引流通常，能減少患者住院時間，而且安全有效[31-33]。因此手術(shù)僅作為保守治療無效、嚴重十二指腸殘端瘺及彌漫性腹膜炎患者的選擇，手術(shù)目的也并非單純的縫合修補，而應(yīng)以清除腹腔的消化液和膿液，并行十二指腸造瘺術(shù)為原則。

2.4 肺部并發(fā)癥 胃癌術(shù)后的系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)生等，其中以肺部并發(fā)癥最為常見。有研究報道[34-35]指出術(shù)后肺并發(fā)癥在腹部手術(shù)后的發(fā)生率可高達5%～20%。術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺部感染，肺不張，急性呼吸窘迫綜合征，胸腔積液和肺水腫等等。其中以肺部感染最為常見，也最受到研究者的重視。近年來對其危險因素的研究也存在一定的爭議，Inokuchi等[36]研究顯示：手術(shù)時間較長（OR=3.21，95%CI 1.46-7.07，P=0.004），全胃切除術(shù)（OR=2.65，95%CI 1.25-5.59，P=0.011），肺活量預(yù)測值＜80%（OR=2.42，95%CI 1.01-5.85，P=0.049）是肺感染的獨立危險因素，并不支持年齡對其的影響。肖華等[37]研究也支持手術(shù)時間與肺感染的關(guān)系，并補充了合并糖尿?。∣R=4.77，95%CI 1.18-19.23），術(shù)中出血量≥300d（OR=2.63，95%CI 1.17-5.90）和術(shù)后留置胃管≥5 d（OR=2.30，95%CI 1.02-5.21），同時也并不支持年齡的影響。目前研究基本支持上述危險因素，但Ntutumu等[38]及Miki等[39]研究指出年齡也可能是其獨立危險因素。臨床上，常見高齡患者術(shù)后臥床時間更長，誤吸性肺炎更為常見，因此考慮高齡可能也是肺部并發(fā)癥的危險因素之一。此外，韓曉光等[40]及李陽明等[41]對胃管的留置時間尚存爭議，但我們不能否認，無論胃管留置多長時間，其都很可能是肺感染危險因素，盡快拔出胃管將有助于減少誤吸，從而減少肺炎的發(fā)生。因此預(yù)防術(shù)后肺感染，術(shù)前應(yīng)勸解病人戒煙，改善患者呼吸功能，調(diào)整好患者血糖狀態(tài)，術(shù)中盡量縮短機械通氣時間，術(shù)后指導(dǎo)患者咳嗽并及時拔出胃管，將有助于較少肺感染的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后肺感染應(yīng)行促進排痰及抗生素治療。

2.5 胰瘺 胃癌術(shù)后胰瘺可造成Clavien-Dindo II至V級并發(fā)癥，臨床上最常見Clavien-Dindo II、IIIa級并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后第3天左右，研究報道其發(fā)生率為0.3%～7.2%。2005年國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）制定了胰瘺的嚴重程度分級ISGPF分級，對其治療有重要的指導(dǎo)意義。A和B級胰瘺，經(jīng)非手術(shù)的綜合治療一般可取得滿意的效果[42]。對于嚴重的B級或C級應(yīng)給予系統(tǒng)治療，必要時可再次手術(shù)治療。胰瘺一旦發(fā)生，不僅對患者造成極大的痛苦，并且使治療更加復(fù)雜化甚至嚴重影響患者預(yù)后。因此探求其相關(guān)因素，從而針對性的預(yù)防其發(fā)生有著重要的意義。各研究單位也進行了大量研究，其結(jié)果也不盡相同[43-47]，究其原因可能由于研究之間人口分布差異、手術(shù)標準差異等造成的?？偨Y(jié)其相關(guān)因素目前可分為一般情況、胰腺情況和手術(shù)情況三大類，前者包括年齡、BMI、男性；其次包括胰腺軟硬、胰管直徑、腫瘤累及胰腺；后者包括手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃范圍數(shù)目，切除胰腺、術(shù)后1天腹腔引流量、引流液的淀粉酶濃度等。隨著近年來研究的進一步開展、細化和完善，發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪面積可能比BMI更能反映腹內(nèi)臟器的脂肪含量，具有更大的臨床意義。此外，胰腺位置也發(fā)現(xiàn)是其重要的影響因素，Kobayashi等[48]依靠衡量胰頭前方突出的胰腺組織，Migita等[49]采用胰體到肝總動脈根的距離，研究都說明其是重要的獨立危險因素?？傊赴┬g(shù)后發(fā)生胰瘺的影響因素包括患者一般情況、胰腺情況以及手術(shù)操作情況三大方面，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)術(shù)前充分評估患者一般情況及胰腺位置及形狀；術(shù)中精細操作，仔細分辨胰腺，尤其應(yīng)注意十二指腸斷端、分離胰腺被膜、分離胃后壁與胰腺的粘連及清掃No14v、No8a、No8p、No11p、No11d、No16 等淋巴結(jié)時減少胰腺的損傷，對預(yù)防術(shù)后胰瘺有重要意義。早期診斷，治療胰瘺是胰瘺治療的關(guān)鍵。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d或3 d后腹腔引流液中淀粉酶超過血淀粉酶3倍，應(yīng)考慮胰瘺的可能。絕大多數(shù)胰瘺患者經(jīng)非手術(shù)治療都可自愈，包括腹腔充分引流、控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療，手術(shù)僅作為保守治療失敗后的選擇。

2.6 淋巴瘺 淋巴瘺的發(fā)生較為罕見，常為Clavien-Dindo II及III級并發(fā)癥。其在胃癌術(shù)后的外文報道相對較少，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)其與腫瘤的TNM分期、手術(shù)D2及以上切除、腫瘤位于中上胃體，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系[50-51]，而與年齡、性別等無關(guān)。由于文獻稀少，參考Ji等[52]對胰十二指腸術(shù)后淋巴瘺的研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與性別、年齡、腫瘤病理類型無關(guān)，而與手術(shù)R0切除（P=0.008）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.001）相關(guān)，一定意義上證實了淋巴瘺與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、清掃淋巴結(jié)范圍之間存在密切關(guān)系。此外，也有研究報道[53]腹腔鏡手術(shù)可能也是淋巴瘺發(fā)生的危險因素，可能由于電刀、超聲刀會不可避免的造成淋巴管的損傷，以及氣腹壓力具有一定程度的掩蓋作用。胃癌術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生主要由于手術(shù)過程中損傷淋巴管造成，因此手術(shù)醫(yī)生在清掃淋巴結(jié)時應(yīng)注意辨別管道組織是否為淋巴管，淋巴管結(jié)扎是否徹底；術(shù)中創(chuàng)面較大可以預(yù)防使用纖維蛋白膠[54]，這些措施可以減少淋巴瘺的發(fā)生。至今對于胃癌術(shù)后淋巴瘺尚無確定的治療方法。絕大部分胃癌術(shù)后淋巴瘺均可通過腸外營養(yǎng)、生長抑素等保守治療治愈。

2.7 手術(shù)切口感染 在所有術(shù)后感染并發(fā)癥中，手術(shù)切口感染（surgical site infections，SSIs）發(fā)生率最高[58]，其次為腹腔感染，肺感染等。臨床常見為Clavien-Dindo I至III級并發(fā)癥。切口的感染一方面會延長住院時間，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，增加再入院幾率；另一方面切口感染推遲患者術(shù)后化療的進行，影響患者長期生存。造成手術(shù)切口感染常常與患者全身營養(yǎng)情況差，手術(shù)操作污染、引流不當(dāng)有關(guān)。手術(shù)切口感染又可分為表皮切口感染（incisional SSIs,iSSIs）和器官/腔隙感染（organ/space SSIs,o/sSSIs）。日本Ushiku等[55]回顧了2005-2010年790名胃癌患者，表皮切口感染41人（5.2%）、器官/腔隙感染68人（8.6%），并指出開放手術(shù)（OR=4.00，95%CI 1.16-16.5，P=0.028）是iSSIs的獨立危險因素。隨后日本的一項隨機對照試驗[56]研究實際納入685例胃癌患者，42例（6.1%）出現(xiàn)了切口感染，結(jié)果顯示iSSIs與不同的關(guān)皮方式（如表皮下縫合、訂書器等）無關(guān)，而與患者年齡（＞75歲）密切相關(guān)（P=0.049）。2017年Kosuga等[57]的研究指出則手術(shù)時間過長（OR=3.732，95%CI 1.109-16.98，P=0.033）、行全胃切除術(shù)（OR=3.130，95%CI 1.102-8.768，P=0.033）也是切口感染的重要因素。

另一方面，對于o/sSSIs，Ushiku等[55]認為男性（OR=2.34，95%CI 1.09-5.64，P=0.028）、開放手術(shù)（OR=5.00，95%CI 1.63-18.5，P=0.004）、聯(lián)合脾切除（OR=4.14，95%CI 1.85-9.55，P＜0.001）、術(shù)前 BMI（OR=2.92，95%CI 1.39-6.80，P=0.004）、手術(shù)時間＞220min（OR=2.57，95%CI 1.26-5.64，P=0.009）是其孤立影響因素。隨后Kosuga等[57]研究補充了全胃切除（OR=3.817，95%CI 1.380-10.24，P=0.011）與 o/sSSIs之間密切關(guān)系。除此之外，日本Fukuda等[58]報道營養(yǎng)不良的患者發(fā)生SSIs的幾率明顯高于積極營養(yǎng)支持的患者（OR=0.14，95%CI 0.05-0.37，P=0.000 2）。因此綜上，筆者認為SSIs的高?；颊咄歉啐g，營養(yǎng)狀態(tài)不佳，開放手術(shù)，手術(shù)切除范圍大及手術(shù)時間長的患者。對于此類患者，術(shù)前改善患者全身營養(yǎng)狀態(tài)，控制血糖；術(shù)中注意對切口的保護，動作輕柔；術(shù)后保持切口清潔，及時換藥，促進傷口的愈合，并應(yīng)盡早足量的給予營養(yǎng)支持，必要時積極給予抗生素治療。

2.8 腸梗阻 胃癌切除術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率很高，有研究報道，胃癌術(shù)后腸粘連的發(fā)生率可高達11.7%～38.5%，其最常見為Clavien-Dindo II級并發(fā)癥。術(shù)后近期發(fā)生腸梗阻的機制較為復(fù)雜，其中以腹腔胃腸道粘連為主，此外，手術(shù)操作及重建方式造成輸入袢過長，扭曲，內(nèi)疝等均會造成腸梗阻的發(fā)生。傳統(tǒng)認為[59]，手術(shù)過程中使用無粉手套，溫鹽水灌洗腹腔可能會減少腸粘連梗阻的發(fā)生。對于手術(shù)切口的選擇，Inaba等[60]和Shimizu等[61]研究發(fā)現(xiàn)垂直切口和水平切口對腸粘連梗阻并沒有顯著的差異，目前也并無證據(jù)支持切口方向?qū)ζ涞挠绊?。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和進步，其有望減少術(shù)后腸梗阻和粘連的發(fā)生。Yasunaga等[62]的研究，納入9 388名胃癌患者，比較了腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)之間術(shù)后并發(fā)癥的差異，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)（OR 0.53，95%CI 0.32-0.88，P=0.013）腸粘連梗阻的發(fā)生率明顯少于開放手術(shù)。另一個值得注意的是，目前對于網(wǎng)膜切除是否更容易造成腸粘連和梗阻，文獻尚存在爭議。2013年日本胃癌協(xié)會采用傾向匹配的回顧性研究[63]，共納入330名胃癌患者，其中網(wǎng)膜保留組150例，數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜是否保留對腸梗阻腸粘連的發(fā)生并無顯著差異。而此前Fujita等[64]及Sugimachi等[65]研究顯示保留網(wǎng)膜有效的減少了腸梗阻粘連的發(fā)生。對于手術(shù)及重建方式造成的腸梗阻，國內(nèi)研究[66]顯示Billroth II吻合方式會形成吻合口后下裂隙，容易發(fā)生腸間壓迫、內(nèi)疝，造成梗阻；此外術(shù)前/后營養(yǎng)狀態(tài)，如血紅蛋白水平、總蛋白水平、糖尿病等，及患者的精神狀態(tài)可能都是造成腸道梗阻的危險因素。綜上，術(shù)前/后應(yīng)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，控制患者血糖，緩解患者焦慮情緒；術(shù)中采用腹腔鏡可能減少胃癌術(shù)后腸粘連梗阻的風(fēng)險，開放手術(shù)中應(yīng)注意使用無粉手套，溫鹽水灌洗，Billroth II吻合方式應(yīng)注意手術(shù)操作規(guī)范。目前仍不支持切口方向和網(wǎng)膜切除對腸梗阻的相關(guān)性，仍需要進一步的深入研究。

2.9 傾倒綜合征 傾倒綜合征是指胃術(shù)后，胃內(nèi)容物迅速從食道進入十二指腸或空腸所引起的一系列全身或胃腸道癥狀的綜合征，其發(fā)生的原因與食物過快的排空有關(guān)。其按臨床癥狀可以分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征。早期傾倒綜合征通常發(fā)生在餐后30 min以內(nèi)，包括全身及腹部癥狀。晚期傾倒綜合征多發(fā)生在餐后1～3 h內(nèi)，主要癥狀與餐后反應(yīng)性低血糖有關(guān)。其嚴重影響了患者的術(shù)后生活治療，因此日本Mine等[67]曾調(diào)查了1153名胃癌術(shù)后患者，早期和晚期傾倒綜合的發(fā)病率分別為67.7%和38.4%，通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)后體重減少＜10%（OR=0.65，95%CI 0.499-0.847，P=0.001），高齡（OR=0.47，95%CI 0.358-0.619，P＜0.0001），幽門保留（OR=0.399，95%CI0.254-0.626，P＜0.0001），遠端胃 Billroth I切除（OR=0.58，95%CI 0.368-0.913，P=0.019）及遠端胃切除后Roux-Y重建（OR=0.427，95%CI 0.288-0.632，P＜0.0001）可以減少早期傾倒綜合征的發(fā)生；而術(shù)后體重減少＜10%（OR=0.763，95%CI 0.594-0.98，P=0.0347），幽門保 留（OR=0.438，95%CI 0.283-0.677，P＜0.0001），遠端胃切除后 Roux-Y吻合（OR=0.559，95%CI 0.391-0.799，P=0.001）可以顯著減少晚期傾倒綜合征的發(fā)生，并不支持保留迷走神經(jīng)能改善早期或晚期傾倒綜合征的發(fā)生。近年來Nielsen等[68]進一步肯定了，年齡和體重對傾倒綜合征的影響。但對于手術(shù)方式的影響，Tanizawa等[69]得出了不盡相同的結(jié)論，其較Mine等研究納入了全胃切除后Roux-Y吻合的患者，并認為這類患者是術(shù)后傾倒綜合征最高危的人群，且還認為切除迷走神經(jīng)腹腔支會增加傾倒綜合征的發(fā)生。因此我們應(yīng)該注意對于全胃切除的患者Roux-Y吻合可能并不能減少傾倒綜合征的發(fā)生，對于保留迷走神經(jīng)是否可以改善傾倒綜合征，由于相關(guān)研究較少，仍需要更多的臨床研究證實。綜上，應(yīng)注意年輕、體重減少較大的病人手術(shù)切除及重建方式的選擇，如條件允許應(yīng)盡量保留幽門。

2.10 殘胃排空障礙 殘胃排空障礙最常見為Clavien-Dindo II級并發(fā)癥，又稱胃癱，主要特征為胃流出道非機械性梗阻，表現(xiàn)為胃排空遲緩。該并發(fā)癥分為急性和慢性兩種，其中急性較為多見，多發(fā)生在術(shù)后開始進食的兩天以內(nèi)或飲食過渡期間，慢性可能會發(fā)生在術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。有研究報道：殘胃排空障礙在胃癌術(shù)后發(fā)生率可達1%[70]，目前尚無良好的治療方法，因此預(yù)防其發(fā)生十分關(guān)鍵。王永超等的Meta分析[71]，檢索了2003-2013年相關(guān)文獻，結(jié)果顯示（＞60歲）高齡患者（OR=1.65，95%CI 1.31-2.09，P＜0.01）、術(shù)前貧血（OR=1.48，95%CI 1.08-2.02，P=0.01）、術(shù)前存在胃腸道梗阻（OR=3.72，95%CI 3.05-4.55，P＜0.01）、畢 II式吻合（OR=3.35，95%CI 2.72-4.13，P＜0.01）、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（OR=1.74，95%CI 1.33-2.26，P＜0.01）、圍手術(shù)期血糖超過 8mmol/L（OR=2.64，95%CI 2.00-3.49，P＜0.01）、術(shù)后白蛋白水平低于 30 g/L（OR=2.13，95%CI 1.62-2.79，P＜0.01）、術(shù)后出現(xiàn)腹腔并發(fā)癥（OR=2.41，95%CI 1.77-3.29，P＜0.01） 及存在不良心理反應(yīng)者（OR=5.94，95%CI 1.79-19.73，P＜0.01）術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率明顯升高。此外Kim等[72]研究指出吻合器直徑（OR=5.16，95%CI 1.11-24.02，P=0.037）也是造成胃癱的獨立影響因素，使用28、29 mm直徑的吻合器較25 mm有更低的胃癱發(fā)生率。近年來，劉德連等[73]的研究也進一步驗證了上述結(jié)論，該研究得到了大致相同的研究結(jié)論。分析其中機制可能與患者營養(yǎng)狀態(tài)，手術(shù)重建是否更加符合生理結(jié)構(gòu)，胃腸植物神經(jīng)功能狀態(tài)，患者心理狀態(tài)等密切相關(guān)。胃癱的重點在于預(yù)防，因此，應(yīng)注意和改善上述因素，可以降低術(shù)后胃癱的發(fā)生風(fēng)險，改善患者生存質(zhì)量。

3 結(jié)語

隨著胃癌手術(shù)的開展，給患者帶來了治愈的希望。但術(shù)后并發(fā)癥在胃癌術(shù)后極為常見，影響患者的生活質(zhì)量和遠期生存。對胃癌患者的治療不應(yīng)只著眼于癌癥本身，而應(yīng)綜合治療，防治胃癌術(shù)后各種并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。臨床工作人員應(yīng)熟悉和掌握胃癌術(shù)后常見的各種并發(fā)癥，術(shù)前仔細評估患者存在的各種并發(fā)癥危險因素；術(shù)中精細操作，減少損傷，保證吻合口無張力，血運良好；術(shù)后及時營養(yǎng)支持，做到防范于未然，并注意早期診斷治療各并發(fā)癥，可以改善胃癌患者預(yù)后。我們?nèi)云诖赴└鞑l(fā)癥相關(guān)研究的進一步開展，為各種爭議內(nèi)容指明方面，提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。