超聲對(duì)肺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值分析

蘆彩霞，馮 俊

（1.新鄉(xiāng)市婦幼保健院超聲科，新鄉(xiāng)453000；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科，新鄉(xiāng)453000）

肺癌在我國(guó)腫瘤發(fā)病率和死亡率中占有較高位置，由于其早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般都為晚期，所以肺癌的早期診斷對(duì)患者的預(yù)后有重要影響[1]。原發(fā)性肺癌常見轉(zhuǎn)移方式之一為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過觀察鎖骨上淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，可對(duì)患者肺癌的分期、治療和預(yù)后作初步判斷[2]。由于鎖骨上淋巴結(jié)的位置處于皮膚表層，所以易于檢查，目前，臨床上對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查和診斷方法較多，如FNAC檢查、X線檢查、超聲檢查、觸診，但X線檢查診斷符合率低，F(xiàn)NAC需穿刺皮膚組織，增加患者的痛苦，有一定局限性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查具有操作簡(jiǎn)單、可多次重復(fù)、顯像清晰等優(yōu)點(diǎn)[3]，但有關(guān)超聲檢查對(duì)肺癌鎖骨上淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性和靈敏性研究報(bào)道較少，本次試驗(yàn)通過對(duì)患者鎖骨上淋巴結(jié)分別進(jìn)行觸診、超聲和CT檢查，對(duì)于腫大淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析超聲對(duì)肺癌鎖骨上淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性、靈敏性及應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年4月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院接受治療的原發(fā)性肺癌患者87例臨床資料進(jìn)行分，其中非小細(xì)胞肺癌患者68例，小細(xì)胞肺癌患者19例；男性55例，女性32例；年齡40～61歲，平均年齡（55.40±7.11）歲；經(jīng)胸部 CT 和臨床分期Ⅰa期4例，Ⅰb期5例，Ⅱa期8例，Ⅱb期11例，Ⅲa期15例，Ⅲb期24例，Ⅳ期20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理組織學(xué)確診；（2）接受了鎖骨上淋巴結(jié)觸診、頸部B超和CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他惡性腫瘤者；（2）有頸部或胸部手術(shù)史；（3）有頸部放射治療史。

1.2 檢查方法 所有患者均進(jìn)行觸診、超聲和CT檢查。

1.2.1 觸診檢查 觸診范圍有鎖骨上、頸前區(qū)、頸后區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)，觸到腫大堅(jiān)硬的腫塊為淋巴結(jié)腫大，記錄其數(shù)量、大小、位置。

1.2.2 超聲檢查 由超聲科醫(yī)生操作，應(yīng)用型號(hào)為SIEMENS Acuson NX3的彩超診斷儀，檢查范圍為腹部、頸部和鎖骨上區(qū),當(dāng)腫塊直徑大于5 mm時(shí)為腫大淋巴結(jié)，記錄其數(shù)量、位置、大小。

1.2.3 CT檢查 使用Philips brilliance-64多層螺旋CT機(jī)，檢查范圍：下頸部、鎖骨上區(qū)及胸部。掃描層厚5mm。當(dāng)腫塊直徑大于5mm時(shí)為腫大淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，診斷價(jià)值采用靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度進(jìn)行評(píng)估。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觸診、超聲和CT診斷鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較 87例患者經(jīng)病理組織學(xué)確診有34例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；觸診、超聲和CT分別發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大17例、39例和34例；超聲和CT診斷鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度和準(zhǔn)確度明顯高于觸診（P＜0.05）；B超和CT診斷鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 觸診、超聲和CT診斷鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較

2.2 轉(zhuǎn)移瘤直徑對(duì)觸診要求 觸診到的轉(zhuǎn)移瘤直徑為 14～32 mm，平均直徑為（20.45±8.11）mm，明顯高于未觸診到的轉(zhuǎn)移瘤直徑（5～15 mm），差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 觸診和未觸診轉(zhuǎn)移瘤直徑比較

2.3 超聲和CT對(duì)TNM分期影響 34例患者發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將可導(dǎo)致部分患者TNM分期改變（即上升為Ⅲb期，對(duì)于已為Ⅲb期或Ⅳ期無影響）；超聲發(fā)現(xiàn)有16例患者TNM分期需改變，改變率為18.39%，而CT發(fā)現(xiàn)有13例患者TNM分期需改變，改變率為14.94%，差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 超聲和CT對(duì)TNM分期影響

2.4 超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影像學(xué)特點(diǎn) 34例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，20例超聲顯示淋巴結(jié)呈類圓形，縱橫比L/T＜2；有12例具有清晰或相互融合的邊界，伴有周圍組織浸潤(rùn)并水腫；有11例回聲低或中等且不均勻，髓質(zhì)變形后消失，門部從中心偏離，皮質(zhì)增厚且缺乏對(duì)稱性。

3 討論

鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞的一種常見轉(zhuǎn)移方式，在肺癌中最為常見[4]。肺癌的組織病理類型以及臨床分期可顯著影響預(yù)后，若鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移說明在TNM分期中為Ⅲb期，肺癌的治療不能直接采用手術(shù)，因此，給予疑似肺癌患者早期診斷，及時(shí)確診患者疾病及類型、性質(zhì)、嚴(yán)重程度，精確了解原發(fā)腫瘤的大小，是否向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及給予對(duì)癥治療是提高治療效果、改善預(yù)后的重要保證。

目前，臨床上對(duì)肺癌診斷中檢查和診斷方法眾多，包括超聲檢查、觸診、CT檢查、FNAC等[5]。觸診是鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查的常見物理方法，當(dāng)觸到鎖骨上淋巴結(jié)腫大時(shí)，說明存在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未觸及說明無轉(zhuǎn)移，但此類方法局限性較大，對(duì)于一些直徑較小，隱藏深的淋巴結(jié)難以發(fā)現(xiàn)[6-7]。20世紀(jì)90年代，臨床已經(jīng)在鑒別診斷良惡性淋巴結(jié)的過程中應(yīng)用了彩色多普勒超聲。經(jīng)研究證實(shí)，超聲檢查在腫瘤診斷中具有以下4個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：（1）能準(zhǔn)確鑒別囊性、混合性與實(shí)質(zhì)性的腫塊，可詳細(xì)分析腫塊液化、出血及壞死等，獲得清晰的圖像；（2）均可清晰顯像胸腔積液、肺不張、粘連及胸膜增厚等，能準(zhǔn)確區(qū)別肺不張、胸腔積液及腫瘤；（3）能清晰顯示腫塊物理性質(zhì)和內(nèi)部回聲，清晰可見腫塊內(nèi)部血管分布情況，能更全面地觀察腫瘤血管粘連情況和嚴(yán)重程度，如肺動(dòng)脈粘連、心包黏連等，可為臨床治療方案的制定提供可靠參考；（4）屬于一種無創(chuàng)的檢查方法，不影響患者患者身心健康，且可多次重復(fù)檢查，有助于療效觀察和臨床隨訪。但目前臨床還沒有統(tǒng)一典型惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)超聲對(duì)診斷評(píng)估肺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性、靈敏性研究較少。有研究表明超聲和CT檢查明顯優(yōu)于觸診[8-10]，近年來提倡使用超聲和增強(qiáng)CT作為常規(guī)檢查，以提高原發(fā)性肺癌患者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。相關(guān)文獻(xiàn)顯示其他惡性腫瘤患者，如食管癌、黑色素瘤、肺癌患者鎖骨上淋巴結(jié)檢查中，超聲及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織學(xué)分析具有明顯的優(yōu)越性[11-14]，因此已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

由本次試驗(yàn)結(jié)果可知：通過對(duì)觸診、超聲和CT診斷鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者數(shù)量比較可知有37例患者通過組織病理學(xué)檢測(cè)確診為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然而超聲檢查為39例、CT檢查34例、觸診檢查為17例，說明超聲和CT診斷鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度和準(zhǔn)確度明顯高于觸診，而超聲檢查與CT檢測(cè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種方法檢查效果相當(dāng),與相關(guān)研究結(jié)果相近[15]；通過對(duì)觸診到的轉(zhuǎn)移瘤直徑觀察可知，可觸診到的轉(zhuǎn)移瘤直徑明顯高于未觸診到的直徑，說明觸診的診斷范圍較小，靈敏度、準(zhǔn)確性較差；將超聲和CT下TNM分期的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲和CT對(duì)TNM分期的影響相差不大，說明這兩種檢測(cè)方法對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)效果相當(dāng)；通過超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)可知，超聲檢查可清晰顯示腫塊的位置，內(nèi)部回聲，胸膜增厚等圖像，從而為臨床治療方案的確定提供有效依據(jù)。

超聲檢測(cè)與其他有檢查方法比較，具有準(zhǔn)確性高、敏感性好、費(fèi)用低、可用范圍廣等特點(diǎn)。本研究的不足之處為采用穿刺活檢病理結(jié)果作為原發(fā)性肺癌患者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，但可能由于操作者的操作熟練度不同，導(dǎo)致取得的腫瘤或壞死組織存在差異，可能出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象。綜上，超聲和CT在原發(fā)性肺癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中均有一定應(yīng)用價(jià)值，值得臨床使用。