戴寧教授針?biāo)幗Y(jié)合治療功能性不射精癥經(jīng)驗(yàn)*

羅 標(biāo)，徐新宇，戴 寧

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，合肥 230038；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，合肥 230031）

功能性不射精癥是成年男子性功能障礙中的常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為性交時(shí)陰莖能正常勃起，能插入陰道，但無(wú)性高潮和精液射出，目前已成為困擾男性的重要疾病之一，也是導(dǎo)致男性不育癥的主要原因之一[1]。西醫(yī)在功能性不射精癥的治療上，主要以電刺激、電振動(dòng)及性交前口服麻黃素等方法治療，因電振動(dòng)及口服麻黃素可升高血壓，且電刺激容易造成直腸黏膜的損傷[2]，故臨床應(yīng)用難以推廣，臨床工作者愈加重視中醫(yī)藥的治療方法。

中醫(yī)沒(méi)有功能性不射精癥的病名記載，通常將其歸屬于“精閉”的范疇[3]。戴寧教授為安徽省中醫(yī)院男科主任醫(yī)師，第一屆江淮名醫(yī)，從事男科臨床、科研、教學(xué)工作30 余年，對(duì)男性常見(jiàn)病、多發(fā)病、罕見(jiàn)病有系統(tǒng)深入的研究，特別擅長(zhǎng)男性不育、性功能障礙、前列腺炎等疑難雜癥的治療。筆者跟師學(xué)習(xí)，侍診左右，特總結(jié)戴教授治療功能性不射精癥的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 功能性不射精癥以腎虛血瘀為根本

戴寧教授認(rèn)為功能性不射精癥主要是由于先天不足、五臟失養(yǎng)、病久入絡(luò)等多種因素夾雜而成，其本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)。本虛在于腎陽(yáng)虧虛，運(yùn)化無(wú)力，陽(yáng)氣不能通達(dá)布散，脈內(nèi)陰血失陽(yáng)氣之推動(dòng)，從而導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，閉阻精道，導(dǎo)致精液不能外泄，因而治療上施以補(bǔ)腎活血化瘀之法，兼用化痰清熱、利濕泄?jié)嶂帯?/p>

功能性不射精癥另與肝郁、陰虛及濕熱密切相關(guān)，《格致余論·陽(yáng)有余而陰不足論》言：“司疏泄者，肝也?！币蚋沃栊拐?，故而精液從精道排出體外，發(fā)揮其生殖機(jī)制[4]。戴寧教授認(rèn)為性情急躁、好怒以及喜抑郁者，皆可導(dǎo)致肝氣的郁滯影響其正常疏泄，故而在功能性不射精癥的治療上亦常施以柴胡、郁金等疏肝之藥，并注重情志調(diào)節(jié)。陰虛是男科疾病較為常見(jiàn)的一種原因，戴寧教授在論治精液不液化及精液黏稠時(shí)，常以陰虛火旺作為發(fā)病之根本，進(jìn)而治療。對(duì)于功能性不射精癥，其認(rèn)為陰虛則臟腑失養(yǎng)，且虛火常煎灼陰精，火旺則質(zhì)稠，質(zhì)稠則不易射出，故而治療上類似“增水行舟”之法，補(bǔ)陰清熱以助精之流動(dòng)。而濕熱者，因濕性黏滯，熱灼陰精，皆可影響精液的黏稠度，在功能性不射精癥的發(fā)生上亦占有一定比例，臨床治療亦需根據(jù)證的不同而施以相應(yīng)治法。

2 分型論治，針?biāo)幗Y(jié)合

戴寧教授將功能性不射精癥分為腎陽(yáng)虧虛型、瘀阻精道型、肝郁化火型、濕熱下注型及陰虛火旺型5 種，尤其以腎陽(yáng)虧虛型和瘀阻精道型最為常見(jiàn)，并根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制輸精管2 號(hào)方及排精湯等進(jìn)行治療。同時(shí)，由于功能性不射精癥日久，病情復(fù)雜，易變生他病，故戴教授治療本病又輔以針刺治療，強(qiáng)調(diào)針?biāo)幉⑦M(jìn)，以除疾患。

2.1 瘀阻精道型，主用輸精管2 號(hào)方 戴寧教授認(rèn)為瘀血的形成與陽(yáng)虛、痰濁、濕熱等均有較大的聯(lián)系，進(jìn)而發(fā)展為陽(yáng)虛血瘀、痰瘀膠結(jié)及濕熱瘀阻等。臨證所見(jiàn)瘀阻精道患者，常有頭暈耳鳴、小腹刺痛、失眠多夢(mèng)、肢體麻木等癥狀，可伴有遺精、精液黏稠、舌邊有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下靜脈曲張、脈沉澀滑。在化瘀法的運(yùn)用上，戴教授根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制輸精管2 號(hào)方，用紅花10 g，夏枯草10 g，皂角刺10 g，地龍10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，車前子10 g，王不留行子10 g，川芎10 g，路路通10 g，雞血藤10 g，橘核10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，川牛膝10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，枳殼10 g，蜈蚣2 條，甘草6 g。方中川芎、紅花、皂角刺、川牛膝、王不留行子、三棱及莪術(shù)均為活血化瘀之品，諸藥合用，可解瘀阻精道之弊；再加以地龍、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、路路通、雞血藤等通絡(luò)之藥，疏通精道之閉阻；而瘀血者，與氣滯及濕熱關(guān)系密切，故加枳殼、橘核以理氣活血，加車前子、澤蘭、澤瀉以利濕泄?jié)?，諸藥共用，活血化瘀、疏肝瀉火及行氣泄?jié)峒鎮(zhèn)?，效果肯定，是治療瘀血?nèi)阻證的有效方劑。戴教授另注重針刺療法輔助治療瘀阻精道型不射精癥，常選用血海、膈俞、合谷、三陰交4 個(gè)穴位，采用飛法進(jìn)針，血海、合谷及三陰交均用瀉法，膈俞用平補(bǔ)平瀉法，留針20 min，8 min 行針1 次，每日治療2 次，10 次為1 個(gè)療程。因脾經(jīng)為多血之經(jīng)，故選擇脾經(jīng)之血海、三陰交以生血，且加血會(huì)之膈俞、通調(diào)氣血之合谷，共同發(fā)揮補(bǔ)血活血之效，在阻礙精道之瘀血的治療上發(fā)揮一定作用。

2.2 腎陽(yáng)虧虛型，主用排精湯 腎為先天之本，藏精，主生殖，與男性疾病的發(fā)生與治療密切相關(guān)?；颊叨嘁?jiàn)神疲乏力，面色晦暗，夜尿頻多，排精不暢，陰莖舉而不堅(jiān)，性交持續(xù)時(shí)間短，舌淡胖有齒痕，苔薄白薄膩，脈沉滑細(xì)弱等。戴寧教授治療腎陽(yáng)之虧虛，主用排精湯，方用炙麻黃5 g，附片6 g，細(xì)辛3 g，柴胡6 g，枳實(shí)6 g，白芍10 g，炙甘草3 g，淫羊藿10 g，蜂房10 g，川牛膝10 g，蜈蚣2 條，炒枳殼6 g，鹿角霜10 g，絲瓜絡(luò)10 g。其中細(xì)辛、附片、鹿角霜、淫羊藿、川牛膝共用，可補(bǔ)腎陽(yáng)，首治其本；再以柴胡、白芍、枳實(shí)、炒枳殼疏肝養(yǎng)血，透邪解郁，肝氣調(diào)則血運(yùn)暢，腎氣足則陽(yáng)氣布，肝腎同補(bǔ)以助腎陽(yáng)之運(yùn)化；又陽(yáng)虛則運(yùn)化無(wú)力，為防止日久血瘀，故加蜂房、絲瓜絡(luò)以活血通絡(luò)，而在臨床用藥上，戴教授常以輸精管2 號(hào)合排精湯加減，活血化瘀與培補(bǔ)腎陽(yáng)兼顧，療效顯著。而腎陽(yáng)虧虛型不射精癥的針刺療法，常選用關(guān)元、氣海、中極、大赫4 穴，4 穴皆用飛針補(bǔ)法，而腹部中極、關(guān)元、氣海常加灸法以溫補(bǔ)元陽(yáng)，留針30 min，每15 min 行針1 次，每日治療1 次，15 d 為1 個(gè)療程。此法中，中極、關(guān)元和氣海均屬任脈，具有強(qiáng)壯補(bǔ)益之效，尤其適用于男性疾病的治療，而大赫一穴，為腎經(jīng)與沖脈的交會(huì)穴，對(duì)前陰病亦具有針對(duì)性療效，諸穴配伍，則腎陽(yáng)得補(bǔ)，有助于恢復(fù)氣化。

2.3 肝郁化火型，主用丹梔逍遙散 肝主疏泄，主筋，對(duì)于男性排精及陰莖勃起均具有重要作用。戴寧教授認(rèn)為患者情志失調(diào)，有大怒者則導(dǎo)致肝氣上逆，有肝氣郁而化火者，因影響肝之疏泄，故而精液壅于精室或留于精道而不泄。患者常見(jiàn)性情急躁，嘆息脅痛，性交時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，由陽(yáng)強(qiáng)易舉逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)痿不泄，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑數(shù)。戴教授治療此證，常以丹梔逍遙散為主方，疏肝解郁，兼清郁熱，同時(shí)健脾和營(yíng)以解肝木侮土之弊。而對(duì)于肝火亢盛者，另可傷津耗液，內(nèi)火偏亢而引動(dòng)血熱，煉血成瘀，故而戴教授常酌情配伍輸精管2 號(hào)方，疏肝泄熱與活血化瘀兼用。針刺輔助療法常選百會(huì)、太沖、神門、內(nèi)關(guān)4 穴，其中，太沖用瀉法，神門、內(nèi)關(guān)用平補(bǔ)平瀉法，百會(huì)用灸瀉法，留針20 min，每8 min 行針1 次，每日治療2 次，百會(huì)用灸法的時(shí)間與留針時(shí)間保持一致，10 次為1 個(gè)療程。此法中，太沖為肝經(jīng)之原穴，可解肝氣之郁結(jié)，因肝經(jīng)與督脈交會(huì)于巔頂，肝經(jīng)郁熱可引起神志異常，故又加心經(jīng)之神門、心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)、督脈之百會(huì)以調(diào)暢心神及情志。

2.4 濕熱下注型，主用四妙丸 濕熱與瘀的關(guān)系較為密切，既可有濕熱客于脈道而成瘀，又可瘀血壅而成熱，與阻滯所成之濕而成濕熱之證。患者常見(jiàn)頭身困重，會(huì)陰脹痛，陰囊潮濕，精液黏稠，可伴有血精，陽(yáng)強(qiáng)不倒，久交不泄，舌苔薄黃膩或黃白相間，舌紅，脈弦滑數(shù)。戴教授治療此證，主用四妙丸，以蒼術(shù)、黃柏、牛膝和薏苡仁4 味藥以達(dá)清熱利濕之功，同時(shí)配伍輸精管2 號(hào)方去除瘀血。其針刺療法常選太沖、內(nèi)庭、行間、豐隆、陰陵泉5 穴，其中，行間、太沖用瀉法，內(nèi)庭、陰陵泉、豐隆用平補(bǔ)平瀉法，留針20 min，每8 min 行針1 次，每日治療2 次，10 次為1 個(gè)療程。太沖、行間均屬肝經(jīng)，此兩穴用瀉法，取熱從肝瀉之意，陰陵泉屬脾經(jīng)，內(nèi)庭、豐隆屬胃經(jīng)，其健脾胃者可化濕氣，同時(shí)清瀉胃熱。三臟同治，濕熱兼顧，對(duì)清熱利濕之四妙丸發(fā)揮重要的輔助作用。

2.5 陰虛火旺型，主用知柏地黃丸 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)虛則外熱。”戴寧教授認(rèn)為陰虛的原因可見(jiàn)于男子房勞過(guò)度耗傷真陰，或氣郁化火灼傷陰津，或食積化熱而傷陰液等等。可見(jiàn)遺精頻繁，其虛火燒灼陰精而致虧少者，則見(jiàn)不射精癥，此外尚有頭暈耳鳴，五心煩熱，心煩失眠，陰莖易舉，或同房久交不泄等癥狀，患者舌紅少苔，脈細(xì)滑數(shù)。戴教授治療陰虛火旺型不射精癥，常以知柏地黃丸加減，同時(shí)因虛火燒灼陰血可成瘀，又加輸精管2 號(hào)方以活血化瘀。其針刺輔助療法常選太溪、大陵、照海、大鐘、內(nèi)關(guān)、復(fù)溜6 穴，太溪、復(fù)溜、照海、大鐘用平補(bǔ)平瀉法，大陵、內(nèi)關(guān)用瀉法，留針30 min，每10 min 行針1 次，每日治療1 次，15 d 為1 個(gè)療程。其中太溪、照海、大鐘及復(fù)溜均為腎經(jīng)之穴，均可滋補(bǔ)腎陰，成“壯水之主，以制陽(yáng)光”之意，而心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)和大陵均可清熱通滯以治療陰虛火旺之失眠，對(duì)不射精癥的兼癥起到治療作用。

3 病機(jī)復(fù)雜，重視針灸序貫療法

戴寧教授認(rèn)為功能性不射精癥雖有5 型，但臨證之時(shí)，以腎陽(yáng)虧虛型和瘀阻精道型最為常見(jiàn)，且因患者治療過(guò)程較長(zhǎng)，容易發(fā)生心情抑郁，又當(dāng)注重從肝調(diào)暢情志，藉此確立了從補(bǔ)腎陽(yáng)、化瘀血和解肝郁3 個(gè)方面對(duì)不射精癥進(jìn)行系統(tǒng)治療的針灸序貫療法。此法選關(guān)元、氣海、中極、大赫等穴以補(bǔ)元陽(yáng)，血海、膈腧、合谷、三陰交等穴以化瘀血，百會(huì)、太沖、神門、內(nèi)關(guān)等穴以解肝郁，以上3 組穴位，兩兩交替使用，留針20～30 min，聯(lián)合神燈照射，每周3 次，1 月為1 個(gè)療程，療效明顯。

4 提倡飲食、運(yùn)動(dòng)、音樂(lè)等輔助療法

情志在疾病的治療上發(fā)揮一定的作用，積極的心態(tài)常有助于疾病的恢復(fù)。而早在金元時(shí)期的張子和便已經(jīng)使用情志療法治療疾病，自1997 年恩格爾生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提出后，西醫(yī)學(xué)也開(kāi)始重視心理因素對(duì)疾病的影響[5-6]。戴寧教授臨證治療男性疾病，尤其是治療周期較長(zhǎng)的疾病，如慢性前列腺炎、不育癥及文章之不射精癥等等，均注重調(diào)暢情志，與患者溝通交流，告知疾病的可治性和長(zhǎng)周期性，一方面給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心，一方面降低患者的期望值，有助于避免悲觀、失望及焦慮情緒的產(chǎn)生。同時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以緩解壓力，多聽(tīng)音樂(lè)以移情易性。除此之外，患者合理的飲食及清淡飲食均有助于疾病的恢復(fù)。

5 典型病案

患者男性，28 歲，2017 年11 月14 日初診，自訴結(jié)婚半年未育，射精困難，半年射精2～3 次，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，食欲不振，下肢水腫，小便清長(zhǎng)，大便溏泄，舌暗淡，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉遲無(wú)力，尺脈尤弱。體檢：外生殖器發(fā)育可，B 超未見(jiàn)明顯異常。診斷：功能性不射精癥。辨證：腎虛血瘀證。選方：輸精管2 號(hào)方聯(lián)合排精湯加減，藥用紅花10 g，皂角刺10 g，地龍10 g，澤蘭10 g，車前子10 g，王不留行子10 g，川芎10 g，路路通10 g，雞血藤10 g，橘核10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，川牛膝10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，枳殼10 g，蜈蚣2 條，炙甘草6 g，附片6 g，細(xì)辛3 g，柴胡6 g，白芍10 g，淫羊藿10 g，蜂房10 g，鹿角霜10 g，絲瓜絡(luò)10 g。共服14 劑，每日1 劑，水煎早晚溫服。針刺治療：選關(guān)元、氣海、中極、大赫穴以補(bǔ)元陽(yáng)，血海、膈腧、合谷、三陰交穴以化瘀血，百會(huì)、太沖、神門、內(nèi)關(guān)穴以解肝郁，1 周治療3 次，第1 次選補(bǔ)元陽(yáng)穴配合化瘀血穴，留針25 min，每10 min 行針1 次；第2 次選化瘀血穴與解肝郁穴，留針20 min，每8 min 行針1 次；第3 次選擇解肝郁穴與補(bǔ)元陽(yáng)穴，留針25 min，每10 min 行針1 次，諸穴皆以飛法刺入，補(bǔ)瀉同上所述，每周治療3 次，12 次為1 個(gè)療程。另囑其清淡飲食，可適當(dāng)外出，保持心情舒暢。

2017 年12 月2 日2 診，自訴腰酸、小便清長(zhǎng)、大便溏泄均有好轉(zhuǎn)，期間同房2 次，沖宮射精1 次，精量可，以上方加黨參10 g，白術(shù)10 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸10 g，干姜6 g，烏藥10 g，益智仁10 g，服14 劑。針刺療法繼續(xù)施用。

2017 年12 月18 日3 診，自訴房事2 次，均可射精，精量一般，無(wú)明顯其他不適。故停藥而堅(jiān)持針刺治療，治療3 個(gè)療程后，患者恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：患者為青年男性，射精困難，排精不暢為腎陽(yáng)虧損之象，陽(yáng)氣不布導(dǎo)致腰膝酸軟，肢冷畏寒，火不暖土以致食少納呆，大便溏泄，腎主水無(wú)權(quán)導(dǎo)致小便清長(zhǎng)，下肢水腫，舌暗淡有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉遲無(wú)力，均為腎虛血瘀之象。故以溫補(bǔ)腎中元陽(yáng)，活血化瘀通絡(luò)為治療大法，方中三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、地龍活血破瘀、走竄通絡(luò)，紅花、澤蘭、川芎、路路通、皂角刺與之相配，既可助散瘀活血之力，又可達(dá)瘀血去、新血生、經(jīng)絡(luò)通之功；附片、細(xì)辛辛溫助陽(yáng)，培補(bǔ)腎中元陽(yáng)，陽(yáng)氣足則精血行，鹿角霜、淫羊藿、蜂房辛溫通絡(luò)，使元?dú)庾銊t布散全身，通而不滯，又佐以柴胡、白芍、枳殼疏肝養(yǎng)血，調(diào)暢氣機(jī)，透邪解郁，調(diào)和肝脾，對(duì)大便溏泄起到治療效果；炙甘草調(diào)和諸藥，又使本方補(bǔ)而不滯，滋而不膩。諸藥合用，則腎陽(yáng)得補(bǔ)，瘀血得化。2 診之時(shí)，方中加入培補(bǔ)脾土，溫腎固澀之補(bǔ)骨脂、烏藥及白術(shù)等，即增強(qiáng)暖腎補(bǔ)脾之效。所選穴位，既注重培補(bǔ)腎陽(yáng)，又注重消瘀，且兼顧患者情志的調(diào)節(jié)，因論治顧及各個(gè)方面，施治用藥準(zhǔn)確，故而收獲良效。

6 總結(jié)

戴寧教授將功能性不射精癥分為腎陽(yáng)虧虛型、瘀阻精道型、肝郁化火型、濕熱下注型及陰虛火旺型5 種，并根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，據(jù)證立法，組方選方，將辨證論治和辨機(jī)論治相結(jié)合，理論獨(dú)到，效果明顯。筆者跟師學(xué)習(xí)，特將其辨治功能性不射精癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：1）注重針?biāo)幗Y(jié)合治病，中藥為主，針灸為輔，如孫思邈所言“針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫(yī)也”。2）用針常以飛法，催氣、行氣之中寓以緩急止痛、疏通經(jīng)絡(luò)之意。3）望診之時(shí)常結(jié)合舌下脈絡(luò)，因其不受舌苔之影響，故而真實(shí)顯著，其脈絡(luò)粗大、多支者，為瘀熱之象，進(jìn)而施以化瘀、清熱之藥[7]。4）遣方善用藥對(duì)，常以蜈蚣配伍土鱉蟲(chóng)化瘀通絡(luò)，皂角刺、王不留行子配合路路通通絡(luò)除痹，牛膝配伍淫羊藿或杜仲以補(bǔ)助腎陽(yáng)等[8]。5）因功能性不射精癥多伴不育，會(huì)引起患者情緒的不穩(wěn)定，故而臨證用藥之余，常注重情志調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食及音樂(lè)療法，輔助針?biāo)幹委煷瞬　?）功能性不射精癥大多虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，大多情況是多種證型相兼為病，故需適當(dāng)運(yùn)用合方治病，如在腎虛合并血瘀型功能性不射精癥的治療上，將輸精管2 號(hào)方和排精湯結(jié)合使用，取得顯著效果。以上即是戴寧教授治療功能性不射精癥的經(jīng)驗(yàn)，岐黃之術(shù)，極具探討價(jià)值，日后更需不斷領(lǐng)悟與升華。