隱藏的“殺手”：糖尿病周圍神經(jīng)病變

文/中日醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師 張 黎 圖片提供/壹 圖

腳疼讓王阿姨夜不能寐

王阿姨今年62歲，退休前任職某公司出納。出納的工作比較辛苦忙碌，王阿姨平時喜好高脂肪、高蛋白、高熱量的食物，也沒有太多的時間鍛煉身體。4年前，一次體檢偶然發(fā)現(xiàn)血糖高，也出現(xiàn)了糖尿病“三多一少”的典型癥狀，但王阿姨并沒有在意，工作時飲食也沒規(guī)律，更缺乏運動鍛煉，所以血糖一直控制得不好。退休后王阿姨又忙于家務(wù)，除了日常買菜、做飯、洗碗、洗衣服、打掃衛(wèi)生，還要幫女兒照顧外孫，結(jié)果比沒退休時還要忙。

1年前，王阿姨發(fā)現(xiàn)自己的左腳開始出現(xiàn)疼痛、麻木，后來發(fā)展到右腳，而且總感覺腿沒勁兒、腳乏力。開始她并沒有在意，最近半年腳痛和麻木越來越重，尤其是夜晚更重；而且雙手手指和手掌也出現(xiàn)了麻木、疼痛、無力的癥狀，做飯、洗碗、洗衣服、穿衣服系扣子這些動作都變得不靈活了。王阿姨跑了好多醫(yī)院看醫(yī)生，藥也吃了一大堆，疼痛不但沒緩解，反而發(fā)展到夜不能寐的嚴重程度，真是痛不欲生，而且因為雙足麻木，走路深一腳淺一腳，感覺平衡都掌握不了。后來，王阿姨輾轉(zhuǎn)來到北京的中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療，生化指標得到滿意控制后，雙足的疼痛和麻木卻并沒有減輕，因此請神經(jīng)外科會診。

神經(jīng)外科為王阿姨做了檢查。查體結(jié)果顯示：雙膝外側(cè)腓總神經(jīng)、雙足內(nèi)踝脛后神經(jīng)、足背腓深神經(jīng)、雙腕、雙肘部Tinel征(神經(jīng)叩擊試驗)均為陽性，雙足音叉振動覺減退，10克尼龍絲測試雙足底淺感覺減退，雙足拇趾腹，雙手食指、小指兩點辨別覺增寬，雙橈動脈、足背動脈、脛后動脈搏動良好。輔助檢查顯示：雙下肢血管超聲正常，四肢周圍神經(jīng)肌電圖神經(jīng)動作電位波幅降低。神經(jīng)外科對王阿姨的初步診斷是：四肢糖尿病周圍神經(jīng)病變。

神經(jīng)外科醫(yī)生建議為王阿姨施行四肢周圍神經(jīng)顯微減壓術(shù)以解除手足麻木、疼痛、無力的困擾。因患者的左側(cè)先出現(xiàn)癥狀且更為嚴重，故先行左側(cè)正中、尺、腓總、脛后、腓深5根神經(jīng)的微創(chuàng)顯微減壓手術(shù)。手術(shù)在全身麻醉下進行，每處切口僅數(shù)厘米長。顯微減壓術(shù)是在高放大倍數(shù)的神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡下，解除肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等組織對周圍神經(jīng)的卡壓。術(shù)中可見5處神經(jīng)均有腫脹、色澤灰暗，減壓后神經(jīng)表面微血管血供立即恢復(fù)。整個手術(shù)出血僅數(shù)十毫升。術(shù)后第1天，王阿姨就感覺到左側(cè)手足麻木、疼痛癥狀緩解，第2天已能拄拐下地行走了。手術(shù)后3周全部拆除傷口縫線時，王阿姨已完全擺脫了左側(cè)手足麻木、疼痛的困擾，重新“立足”，信心百倍地準備迎接右側(cè)肢體手術(shù)了。

預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病變

為預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病變，應(yīng)該做好以下措施。

1.控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。

2.加強足部護理。選擇透氣性良好、質(zhì)軟、合腳的鞋襪，經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)異物。每日洗腳，水溫不宜過高。秋冬季節(jié)足部易干裂，可用中性潤膚霜均勻涂擦，汗腳可撒些滑石粉。

3.定期進行篩查及病情評價。在診斷糖尿病后應(yīng)至少每年做一次糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查。而出現(xiàn)了眼底或腎臟等糖尿病微血管并發(fā)癥后，患者應(yīng)增加檢查的頻率。一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，早期治療可以避免出現(xiàn)更為嚴重的后果。

解讀糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最為常見的并發(fā)癥，在糖尿病患者中發(fā)生率高達60%以上，主要表現(xiàn)為雙側(cè)肢體末端對稱性疼痛、麻木、痛溫覺減退甚至缺失、皮膚汗少干燥增厚、肌無力、肌萎縮等，一般下肢重于上肢。肢體感覺缺失會直接導(dǎo)致感染、潰瘍，嚴重時需要截肢。一般認為，糖尿病周圍神經(jīng)病變是緩慢進展、不可逆的，防治困難。內(nèi)科治療以控制血糖、對癥治療、營養(yǎng)神經(jīng)等為主，缺乏特異性有效治療，對肢體感覺缺失尚無有效治療方法，只能盡量避免軟組織損傷以免導(dǎo)致連鎖性嚴重后果。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的具體發(fā)病機制目前尚無定論，一般認為是血管、代謝、生物機械等多因素作用的結(jié)果。最近的醫(yī)學(xué)研究表明，在腕、肘、膝外側(cè)，內(nèi)踝，足背等肢體解剖生理狹窄處，由于糖尿病代謝及血管異常因素而發(fā)生病損，腫脹的周圍神經(jīng)受到周圍彈性下降的肌肉或結(jié)締組織卡壓，導(dǎo)致神經(jīng)病變加重并形成惡性循環(huán)，這是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要致病因素。這種理論為采用一種嶄新的顯微神經(jīng)外科手術(shù)方法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變帶來了希望。

美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科Dellon教授自1992年應(yīng)用周圍神經(jīng)顯微減壓術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，迄今已完成4000余例手術(shù)。目前全球已有4萬多名患者接受了這種手術(shù)治療。中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科率先在國內(nèi)開展此類手術(shù)，已完成千余例。該手術(shù)具有時間短、出血少、并發(fā)癥少、痛苦小、見效快等優(yōu)點，90%以上的患者在術(shù)后癥狀明顯緩解。足底部感覺恢復(fù)后有利于提高平衡能力，避免跌倒，從而降低與之有關(guān)的骨折發(fā)生率。行下肢周圍神經(jīng)減壓術(shù)可改變糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的自然病程，下肢感覺的恢復(fù)可有效預(yù)防神經(jīng)性潰瘍和截肢的發(fā)生。

周圍神經(jīng)顯微減壓術(shù)最合適的對象是剛開始感覺到手足麻木和刺痛、行走不能保持平衡或不能控制手足某些肌肉運動的糖尿病患者。如果患者整天都感覺肢體麻木和疼痛，或肌肉的無力和笨拙已經(jīng)影響到日?；顒?，并排除其他引起四肢麻木、疼痛的疾病，那么就可考慮接受手術(shù)治療了。當然手術(shù)之前需確認患者內(nèi)科情況穩(wěn)定、血糖控制良好、外周血管情況正常、肢體無水腫。盡量在患者出現(xiàn)淺感覺喪失或者潰瘍形成之前手術(shù)。手術(shù)越早，癥狀改善越明顯，手術(shù)成功率也越高。當然，如果已有潰瘍或曾有過截肢(趾)，也并不意味著完全喪失了手術(shù)機會，這時應(yīng)向有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師咨詢。