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    小兒心病成幼兒“殺手”

    2016-11-22 12:30陳新民
    家庭醫(yī)學·下半月 2016年9期
    關鍵詞:暴發(fā)性殺手川崎

    陳新民

    先天性心臟病、暴發(fā)性心肌炎、小兒冠狀動脈病變……小兒心臟病的治療,是國際兒科界的一個難題。兒童心臟病譜系特別廣,有些患兒同時合并多種畸形,癥狀千差萬別,最輕者可以終身無癥狀,重者出生即出現(xiàn)嚴重癥狀如缺氧、休克甚至死亡,關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。

    最常見的出生缺陷疾病

    先天性心臟病是先天性畸形中最常見的一類,約占各種先天畸形的28%。先天性心臟病是最常見的出生缺陷疾病,具有一定程度的家族發(fā)病趨勢,可能因父母生殖細胞、染色體畸變所引起。遺傳學研究認為,多數(shù)的先天性心臟病是由多個基因與環(huán)境因素相互作用所形成。先天性心臟病發(fā)病率約占出生嬰兒的0.8%。發(fā)病可能與遺傳尤其是染色體易位與畸變、宮內感染、大劑量放射性接觸和藥物等因素有關。懷孕初期2~3個月內,是人胚胎發(fā)育時期,由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結構異常,或出生后應自動關閉的通道未能閉合的心臟,稱為先天性心臟病。除個別小的房間隔缺損、室間隔缺損等在5歲前有自愈的機會,絕大多數(shù)需手術治療。

    臨床上,患兒以心功能不全、發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。輕者無癥狀,僅在查體時發(fā)現(xiàn);重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等,患兒可能會出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩。隨著心血管醫(yī)學的快速發(fā)展,許多常見的先天性心臟病得到準確的診斷和合理的治療,病死率已顯著下降。因此,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療極為必要。這類患兒常出現(xiàn)呼吸急促、青紫,尤其應注意青紫出現(xiàn)時的年齡、時間與哭叫、運動等有無關系,是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的。出現(xiàn)心力衰竭癥狀,如心率增快(達180次/分)、呼吸急促(50次/分~100次/分)、煩躁不安、吃奶時因呼吸困難和哮喘樣發(fā)作而停頓等,以及反復發(fā)作或遷延不愈的呼吸道感染,面色蒼白、哭聲低、呻吟、聲音嘶啞等,都提示先天性心臟病的可能。

    此外,體格檢查發(fā)現(xiàn)有心臟典型的器質性雜音,心音低鈍、心律失常、心臟增大、肝臟腫大時,應進一步檢查排除先天性心臟病。先天性心臟病患兒往往營養(yǎng)不良、軀體瘦小、體重不增、發(fā)育遲緩等,并可有蹲踞現(xiàn)象。還可以通過X線、超聲心動圖、心電圖、心血管造影、螺旋CT等檢查,綜合分析判斷,以明確先天性心臟病的診斷。

    小兒川崎病與冠心病“攀親”

    小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征又稱川崎病,是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。高發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒,男多于女,成人及3個月以下小兒少見。臨床多表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結腫大、眼結膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。

    川崎病為一種急性全身性血管炎,以嬰幼兒發(fā)病為主。川崎病的最大危害是損害冠狀動脈,是小兒冠狀動脈病變的主要原因,也是成年后發(fā)生冠心病的潛在危險因素。川崎病一旦導致冠狀動脈狹窄、閉塞,則被稱為小兒冠心病。川崎病是全身性血管炎,主要累及中小動脈,未經(jīng)治療的患兒發(fā)生率達20%~25%。特別是冠狀動脈,部分患兒形成冠狀動脈瘤,嚴重的可發(fā)生冠脈狹窄或血栓而導致心肌梗死。

    臨床上懷疑川崎病時,心臟彩超是必做檢查。如果發(fā)現(xiàn)心臟受累,即使體溫正常,已經(jīng)出院,也需要繼續(xù)用藥,定期來醫(yī)院復查。一般來說,無心臟受累(無冠狀動脈病變)的孩子,可以于出院后1、3、6個月及1到2年來醫(yī)院進行一次全面檢查,檢查包括體格檢查、血常規(guī)、心電圖、心臟彩超等。

    盡管許多學者做了大量研究,川崎病的病因和發(fā)病機制目前尚不清楚。但大量流行病學和臨床觀察顯示,川崎病是由感染所致,尤其是與病毒感染有關,如EB病毒、人類皰疹病毒、人類細小病毒等。所以,家長應積極預防各種感染性疾病。

    要警惕小兒川崎病“五大癥狀”,如果孩子出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,尤其是經(jīng)過抗感染治療后仍有發(fā)熱且超過5天,家長需警惕孩子是否還有以下表現(xiàn)。

    1.發(fā)熱后2~4天,出現(xiàn)以軀干、四肢為主的彌漫性充血性紅斑,以前胸、后背最為多見,面部、四肢也可以見到。一般來講,這種皮疹大約持續(xù)4~5天后才消退;

    2.發(fā)熱后雙眼球結膜彌漫性充血;

    3.口唇潮紅如櫻桃,并口唇干裂、出血,口腔黏膜充血,舌頭發(fā)紅可見芒刺,好似楊梅;

    4.病初(1~9天),手指和足趾腫脹、發(fā)硬,手和腳的掌面發(fā)紅。當經(jīng)過治療進入恢復期時(9~21天),出現(xiàn)沿手指和腳趾端指甲床成膜樣地大片脫皮,有的寶寶肛門周圍的皮膚也出現(xiàn)脫皮,這是川崎病的特征性變化;

    5.在頸部可觸摸到腫大的非化膿性淋巴結,約蠶豆大小。

    暴發(fā)性心肌炎死亡率90%

    心肌炎是指各種原因引起的心肌的炎癥性病變。多種因素如感染、物理和化學因素均可引起心肌炎,所造成的心肌損害的輕重程度差別很大,臨床表現(xiàn)各異,輕癥患者無任何癥狀,而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。

    冬春季節(jié),兒童易患各種感染性疾病,在流行感冒期間需注意衛(wèi)生,盡量避免帶孩子到人群密集的地方。同時,讓孩子選擇適當?shù)捏w育活動以增強體質。當人體因患病導致機體抵抗力急劇下降時,病毒會通過呼吸道和消化道大肆侵襲心臟等重要器官,使心肌產(chǎn)生炎性病變。孩子即使僅有輕微的感冒或腸胃炎,也可能會演變成致命性的暴發(fā)性心肌炎。所以,一旦孩子生病,需及時到醫(yī)院檢查治療,以免發(fā)生嚴重的后果。

    心肌炎是由各種病原體感染、食物或藥物中毒、變態(tài)反應等侵犯心肌所致,最常見的是病毒性心肌炎。目前認為,發(fā)病機制是病毒直接損害心肌細胞和細胞、體液免疫反應損害心肌組織共同作用所致。而暴發(fā)性心肌炎有“急、猛、重、險、高”等特點,即該病起病急驟,變化迅猛、病情危重,預后兇險,死亡率高。據(jù)統(tǒng)計,死亡率達90%以上。暴發(fā)性心肌炎可發(fā)生各種心律失常,如完全性傳導阻滯、室性心動過速,??蓪е履X缺血缺氧而引起暈厥、抽搐等癥狀,即阿-斯綜合征,一旦出現(xiàn),搶救成功概率非常低。

    臨床上,南于暴發(fā)性心肌炎可在短時間內導致病人死亡,“時間就是生命”,建議立即給予抗休克、抗心律失常、激素抗炎、營養(yǎng)心肌、抗感染等治療,并請心血管內科、心電圖室、醫(yī)學影像中心等科室會診,做好安裝臨時起搏器的準備。

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