顯微外科手術(shù)治療透析相關(guān)周圍神經(jīng)病

文/中日醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師 張 黎 攝影/子 意

透析后的痛

2009年初春，在北京市一家事業(yè)單位從事行政工作的50 多歲的老王，參加單位組織的體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己得了高血壓，服用多種降壓藥物控制得也不理想。在之后的幾個月里，本來身體一向很健康的老王經(jīng)常感到渾身乏力、體質(zhì)變差、食欲不振，面色晦暗，容易感冒，隨后出現(xiàn)了雙小腿、雙足經(jīng)常性水腫，嚴(yán)重時(shí)甚至拿手指一按就一個坑。老王心中暗自感到不妙，趕緊來到中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科就診。當(dāng)天的驗(yàn)血結(jié)果猶如晴天霹靂炸響在老王頭頂：腎功能衰竭！腎內(nèi)科醫(yī)生盡快為老王安排了腎臟穿刺檢查，幾天后的腎穿結(jié)果顯示為：慢性腎小球腎炎，IgA 腎病。從確診的這一天起，老王開始了與尿毒癥病魔抗?fàn)幍穆鞒蹋?009年9月開始腹膜透析，2010年開始血液透析，2011年行腎移植手術(shù)但失敗，2012年因右上肢血透造瘺堵塞而改為左上肢造瘺……

時(shí)間一晃到了2019年，元旦過后，老王就感到每次透析的時(shí)候雙手手指出現(xiàn)刺痛，透析時(shí)和結(jié)束后有麻木感。一開始疼痛、麻木只局限于雙手的拇指、食指和無名指，一個月后就擴(kuò)展到雙手十個手指，疼痛和麻木也由開始時(shí)的主要在透析時(shí)出現(xiàn)，轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌肝鰰r(shí)也有，透析時(shí)加重，疼痛由刺痛轉(zhuǎn)變?yōu)殡y以忍受的刀割樣痛，有時(shí)甚至無法繼續(xù)完成透析過程。

到了2019年4月，老王開始感覺雙手精細(xì)動作變差，像穿衣、系扣子、拿筷子等動作都變得笨拙無力，一個月后老王發(fā)現(xiàn)自己雙手的大小魚際肌肉開始出現(xiàn)萎縮了。從出現(xiàn)雙手癥狀開始，老王就四處求醫(yī)，幾乎跑遍了各大醫(yī)院的腎內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，雖然很快就確診是與尿毒癥和透析相關(guān)雙上肢廣泛周圍神經(jīng)病變，也足療程應(yīng)用了各種營養(yǎng)神經(jīng)的藥物和止疼藥，但基本沒有效果。到2019年6月的時(shí)候，雙手指的劇烈疼痛和難以忍受的麻木已使他無法繼續(xù)完成透析過程，經(jīng)常夜不能寐，雙手肌肉也進(jìn)一步萎縮，甚至日常生活都需要有人照顧，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

萬般無奈之下，老王開始尋求外科醫(yī)生的幫助。他來到中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科就診，經(jīng)過詳細(xì)問診和神經(jīng)查體，確診為透析相關(guān)周圍神經(jīng)病，醫(yī)生建議顯微外科手術(shù)治療。手術(shù)針對受累的上肢正中神經(jīng)和尺神經(jīng)進(jìn)行顯微減壓，每側(cè)上肢手術(shù)歷時(shí)不到兩個小時(shí)。術(shù)后老王即刻感到手部疼痛消失，麻木有所緩解，手指運(yùn)動也較手術(shù)前靈活了?，F(xiàn)在老王又能正常透析和睡眠了，日常生活也不再需要別人照料，重新恢復(fù)了對生活的信心。

專家解讀透析相關(guān)周圍神經(jīng)病

透析相關(guān)周圍神經(jīng)病好發(fā)于慢性腎衰竭期的透析患者，是以肢體末端對稱性感覺障礙為主的多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。主要表現(xiàn)為雙側(cè)肢體末端(手、足)對稱性疼痛、麻木、痛溫覺減退甚至缺失，皮膚汗少、干燥、增厚，肌無力、肌萎縮等，包括典型的“手套、襪子樣”感覺障礙，一般上肢更加多見，也見于下肢。手部疼痛可為刀割樣、電擊樣、撕裂樣，還可出現(xiàn)麻木、發(fā)涼等感覺異常。癥狀常在透析時(shí)和夜間加重，往往會影響透析和睡眠。癥狀不僅限于血液透析造瘺側(cè)，也多見于非造瘺側(cè)的手部，運(yùn)動神經(jīng)纖維受損可導(dǎo)致手部肌肉力量變差、精細(xì)動作變差、肌萎縮；晚期可能導(dǎo)致手部頑固性潰瘍甚至截肢，嚴(yán)重肌萎縮甚至手廢用，嚴(yán)重的疼痛會導(dǎo)致透析無法正常進(jìn)行。下肢麻木、疼痛癥狀主要集中于膝蓋以下，多見于小腿前外側(cè)、足背、足趾、足底以及足跟部，還可導(dǎo)致足部無力；晚期足部感覺缺失會直接導(dǎo)致感染、潰瘍和截肢，足部無力可導(dǎo)致行走困難。

目前透析相關(guān)周圍神經(jīng)病的病因尚不明確，可能的機(jī)制包括：①代謝毒素潴留，直接損害神經(jīng)；②甲狀旁腺激素的神經(jīng)損害；③血管因素；④生物機(jī)械因素。

一般認(rèn)為，透析相關(guān)周圍神經(jīng)病是緩慢進(jìn)展、不可逆的，防治十分困難。內(nèi)科治療以控制血糖、對癥治療、營養(yǎng)神經(jīng)等為主，但是缺乏特異性的治療方法，只能盡量避免軟組織損傷以免導(dǎo)致連鎖性嚴(yán)重后果。到了疾病晚期，嚴(yán)重的手足疼痛可能難以忍受，影響到患者的正常透析，手廢用(爪形手)、下肢頑固性潰瘍，甚至截肢的情況也并不少見。

外科手術(shù)在透析相關(guān)周圍神經(jīng)病的治療方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科從發(fā)病的生物機(jī)械因素出發(fā)，率先提出了“透析相關(guān)周圍神經(jīng)病”的概念，并指出透析相關(guān)周圍神經(jīng)病實(shí)際上就是特殊類型的多發(fā)周圍神經(jīng)卡壓綜合征，脆弱受損的周圍神經(jīng)在肢體生理解剖狹窄處易受到卡壓。人體常見的肢體生理解剖狹窄處包括：腕管(正中神經(jīng))、肘管(尺神經(jīng))、腓管(腓總神經(jīng))、踝管(脛后神經(jīng))、足背(腓深神經(jīng))等。因此，在這些位置實(shí)施周圍神經(jīng)減壓手術(shù)，去除肌肉、肌腱、腱膜、韌帶等組織對神經(jīng)的卡壓，可以有效緩解透析患者的肢體手足麻木、疼痛、無力等癥狀，使患者能夠順利繼續(xù)進(jìn)行透析，生活上可以自理，顯著提高生活質(zhì)量。該手術(shù)具有時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少、痛苦小、見效快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后95%左右的患者神經(jīng)病變不再進(jìn)一步加重，90%以上的患者癥狀明顯緩解，還可有效預(yù)防手足潰瘍和截肢的發(fā)生。這種嶄新的顯微神經(jīng)外科手術(shù)方法必將為更多的透析相關(guān)周圍神經(jīng)病患者解除痛苦、帶來希望。