住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量分析與應(yīng)對方法研究

王芳

[摘要] 目的 研究住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量分析與應(yīng)對方法。方法 選擇2018年4月—2019年4月該院住院患者90例，根據(jù)患者住院先后順序進(jìn)行分組，將先入院的45例患者定為對照組，后入院的45例患者定為觀察組，對照組給予常規(guī)住院病案數(shù)據(jù)指標(biāo)管理，觀察組加強(qiáng)了住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控管理，將兩組患者住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分析。結(jié)果 通過加強(qiáng)質(zhì)控管理后，觀察組患者病案首頁數(shù)據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)管理質(zhì)量均明顯提高，差錯(cuò)率明顯降低，其數(shù)據(jù)同未采取質(zhì)控管理的對照組數(shù)據(jù)相比均存在顯著優(yōu)勢，兩組之間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 加強(qiáng)對住院病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)控管理，可有效提高住院患者病案數(shù)據(jù)管理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 住院病案;病案首頁;數(shù)據(jù)質(zhì)量;分析;應(yīng)對

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（c）-0062-03

[Abstract] Objective To study the data quality analysis and response methods of inpatient medical records. Methods A total of 90 inpatients in our hospital from April 2018 to April 2019 were enrolled in this study. According to the order of hospitalization， 45 patients who were admitted to the hospital were selected as the control group， and 45 patients who were admitted to the hospital were enrolled as the observation group， the control group was given regular hospitalization data index management， and the observation group strengthened the quality control management of the inpatient medical records on the front page， and analyzed the data quality of the inpatient medical records on the two groups. Results After the quality control management was strengthened， the management quality of each index of the patient's medical records in the observation group was significantly improved， and the error rate was significantly reduced. The data showed significant advantages compared with the control data without quality control. The data were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Strengthening the quality control management of the inpatient medical record home data can effectively improve the quality of medical records management data of inpatients.

[Key words] Inpatient case; Medical hecord homepage; Data quality; Analysis; Response

住院病案首頁是住院患者病案信息的核心部分，其數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響著患者治療、醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)院管理及醫(yī)療教學(xué)科研的準(zhǔn)確性。所以應(yīng)加強(qiáng)對影響醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)因素分析，通過分析制定出針對性的應(yīng)對方案，才能確保醫(yī)院檔案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。為此，該文選取了2018年4月—2019年4月該院住院患者90例，對住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量影響因素及應(yīng)對方法進(jìn)行了詳細(xì)研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該文選取的90例病例為該院的住院患者，根據(jù)患者入院先后順序分成對照組和觀察組各45例，對照組患者中包括男性23例，女性22例;患者最小年齡為20歲，最大年齡為75歲，平均年齡（47.5±2.5）歲。觀察組患者中包括男性24例，女性21例;患者最小年齡為21歲，最大年齡為75歲，平均年齡（48.0±2.6）歲，兩組患者基本資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

對照組給予常規(guī)住院病案數(shù)據(jù)指標(biāo)管理;觀察組加強(qiáng)了住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控管理：①加強(qiáng)部門協(xié)作：詳細(xì)明確醫(yī)院病案管理相關(guān)部門職責(zé)與分工，病案首頁質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)整體管理，信息中心與軟件公司負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持;②建立醫(yī)院疾病檔案，詳細(xì)規(guī)范臨床疾病診斷及手術(shù)名稱，確保分類及編碼準(zhǔn)確;③加強(qiáng)人員培訓(xùn)：要定期對醫(yī)務(wù)處組織病案質(zhì)控醫(yī)師及編碼員進(jìn)行培訓(xùn)，詳細(xì)講解病案首頁專項(xiàng)管理重要性、診斷選擇原則及規(guī)范臨床診斷，并及時(shí)分析病案首頁診療及住院信息填寫中易發(fā)生的問題，提高臨床醫(yī)師掌握病案首頁填寫能力及認(rèn)知度[1];④加強(qiáng)信息化支持：將住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)中76項(xiàng)，全部設(shè)置為必填項(xiàng)目，在強(qiáng)制性填寫下確保信息填寫完整。⑤加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控流程：打破原有的病案首頁終末質(zhì)控方式，臨床醫(yī)師要在患者出院后24 h內(nèi)完成病案首頁信息錄入，并要及時(shí)將病案首頁提交到病案室;同時(shí)由病案管理人員對病案首頁進(jìn)行在線質(zhì)控;并在線將質(zhì)控后結(jié)果進(jìn)行反饋采取及時(shí)修改，若出現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，對合格的檔案，快速進(jìn)行打印完成病案歸檔[2]。

1.3? 觀察標(biāo)準(zhǔn)

由醫(yī)院專職病案質(zhì)控醫(yī)師及編碼員參照《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》將兩組患者住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評分對比，總分值為100分，得分越高表明質(zhì)控質(zhì)量越好;同時(shí)將兩組病案首頁數(shù)據(jù)填寫差錯(cuò)率進(jìn)行對比。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，通過（x±s）描述住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分計(jì)量數(shù)據(jù);用[n（%）]描述檔案數(shù)據(jù)填寫差錯(cuò)率計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，組間比較實(shí)施t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 病案首頁缺陷分析結(jié)果

通過分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量不合格的原因主要包括各部門分工不清，職責(zé)不明，從而導(dǎo)致住院首頁填寫質(zhì)量降低;同時(shí)由于臨床診斷、ICD分類與編碼規(guī)則存在明顯差異，致使臨床醫(yī)師難以掌握，從而造成臨床醫(yī)生出現(xiàn)疾病及手術(shù)操作編碼選擇錯(cuò)誤;人員培訓(xùn)不到位，由于臨床醫(yī)師未能完全掌握病案首頁指標(biāo)填寫要求，從而造成填寫不規(guī)范的現(xiàn)象發(fā)生;加之患者個(gè)人信息掌握不足，因此也造成了病案內(nèi)容缺失。

2.2? 兩組患者住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分對比

分析結(jié)果顯示，質(zhì)控前二組病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;質(zhì)控后觀察組病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量同對照組比較得到顯著提高，兩組之間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3? 兩組檔案數(shù)據(jù)填寫差錯(cuò)率對比

記錄結(jié)果顯示，觀察與對照兩組最終檔案數(shù)據(jù)填寫差錯(cuò)率分別為4.4%、17.8%，相比之下觀察組填寫差錯(cuò)率較低，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

住院病案首頁數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性會(huì)直接影響醫(yī)院病案管理的可信度，若病案首頁數(shù)據(jù)信息不完善，會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院和相關(guān)部門的管理工作。而目前由于大多數(shù)醫(yī)院對檔案管理的重視度不足，因此導(dǎo)致檔案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯降低。其影響質(zhì)量的因素常與規(guī)章制度不完善、各部門分工不清，臨床診斷、ICD分類與編碼規(guī)則存在明顯差異以及人員培訓(xùn)不到位等有著密切關(guān)聯(lián)[3]。因此，醫(yī)院管理人員應(yīng)加強(qiáng)對住院病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)控管理，通過加強(qiáng)部門協(xié)作管理，做到醫(yī)院病案管理相關(guān)部門職責(zé)與分工明確[4];同時(shí)要建立醫(yī)院疾病檔案，確保分類及編碼準(zhǔn)確;加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師掌握病案首頁填寫能力及認(rèn)知度;加強(qiáng)信息化支持，確保信息填寫完整;加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控流程，使臨床醫(yī)師能在患者出院后24 h內(nèi)完成病案首頁信息錄入及提交[5];同時(shí)通過在線質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，給予有效處理，從而降低檔案數(shù)據(jù)填寫差錯(cuò)率，確保了病歷病案歸檔后的完整性及準(zhǔn)確性，最終才能使住院檔案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量得到保障[6]。在該次分析結(jié)果中也顯示，通過質(zhì)控管理后的觀察組病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯提高，檔案數(shù)據(jù)填寫差錯(cuò)率也明顯降低。

綜上所述，加強(qiáng)對影響住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)采取科學(xué)合理的質(zhì)控管理，對確保住院檔案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量起著關(guān)鍵性意義。但該次分析數(shù)據(jù)仍然有限，希望臨床相關(guān)學(xué)者能夠再做進(jìn)一步的研究分析，為提高醫(yī)院住院病歷首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提供更多有價(jià)值的可參考依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 于龍廣，朱兆芳，林明霞.住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷分析及對策[J].中國病案，2017，18（8）：13-15.

[2]? 朱曉榮.1000份住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷分析及對策[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2017，39（3）：269-272.

[3]? 朱錦麗.某市二級以上醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量分析及對策[J].中國病案，2017，18（12）：10-12.

[4]? 張帆，廖寧，劉清.住院病案首頁數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)醫(yī)院管理的研究[J].中國病案，2018，19（10）：34-37.

[5]? 呂曙光，尹真真，陳麗.住院病案首頁主要診斷填寫缺陷分析及對策[J].中國病案，2018，19（8）：20-22.

[6]? 李小丹，許名東.基于2414份住院病案首頁數(shù)據(jù)缺陷分析及干預(yù)前后效果評價(jià)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018（14）：154-157.

（收稿日期：2019-08-22）