PBL教學法在心臟術后急性腎損傷實習教學中的應用

唐義虎　李京杭

【摘 要】目的：探討PBL教學模式在臨床實習醫(yī)生中關于心臟術后急性腎損傷教學的運用效果。方法：選擇心臟外科手術后急性腎損傷（AKI）患者，對該病的診斷和治療進行教學。將2018年4月至2019年4月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科實習醫(yī)生40人隨機分成兩組，一組采用PBL教學法，一組采用傳統(tǒng)的講授式教學（lecture-based learning，LBL）模式，通過問卷調查及理論考試對兩種教學方法進行效果評價。結果：研究結果顯示與傳統(tǒng)講授式教學方法相比，PBL教學法能提高學員的理論水平，同時能使學員在課堂氛圍、臨床思維、臨床實踐、自學能力、表達及知識關聯(lián)能力等方面均有明顯的提高。結論：在心臟術后AKI教學中運用PBL教學法，不但可以提高學員在該疾病的診治過程中的理論水平及解決相關臨床問題的能力，而且同時提升了學員主觀動能動性，增加學員學習的積極性，取得良好的教學效果。

【關鍵詞】以問題為基礎學習;PBL;急性腎損傷;心臟外科術后;實習教學

中圖分類號： R-4;G642.4文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）36-0258-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.36.122

The Application of PBL Teaching Method in the Teaching of Postoperative Acute Kidney Injury in the Standardized Training of Resident Doctors

TANG Yi-hu LI Jing-hang*

（Department of Cardiovascular Surgery， First Affliated Hospital with Nanjing Medical University， Jiangsu Nanjing 210029， China）

【Abstract】Objective： To investigate the effect of PBL teaching mode on the teaching of acute renal injury after cardiac surgery in the standardized training of the interns. Methods： The diagnosis and treatment of acute renal injury after cardiac surgery were taught. 40 interns trained in cardiac macrovascular surgery in the first affiliated hospital of NanJing Medical University were randomly divided into two groups. One group adopted PBL teaching method， and the other group adopted traditional lecture-based learning （LBL） mode. The teaching effect was evaluated by questionnaire survey and theoretical examination. Results： Compared with the traditional teaching method， PBL teaching method can improve the students theoretical level and significantly improve their clinical thinking， clinical practice， self-study， knowledge association， expression ability and classroom atmosphere. Conclusion： The application of PBL teaching method can not only improve the students theoretical level and improve ability to solve clinical problems， but also improve the students subjective initiative， increase their learning enthusiasm and achieve satisfactory teaching results.

【Key words】Problem based learning; PBL; Acute kidney injury; Cardiac surgery

如何誘導臨床實習醫(yī)生順利地將理論知識轉化成臨床實踐能力是實習帶教中至關重要的環(huán)節(jié)（1）。為盡快提高實習醫(yī)生處理心臟術后急性腎功能衰竭的實踐能力，強化其對心臟術后急性腎功能衰竭的理解，PBL（problem-based learning）教學法被我們引入心臟術后急性腎功能衰竭教學中。結果顯示，PBL教學法顯著提高了實習醫(yī)生的理論水平及臨床實踐能力。

1 方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月至2019年4月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科實習的實習醫(yī)生40人隨機分成兩組，選擇心臟術后急性腎功能衰竭病例作為教學病例，一組采用PBL教學法，一組采用傳統(tǒng)的講授式教學（lecture-based learning，LBL）模式，并以問卷調查及理論考試方法對教學效果進行評價。

1.2 研究方法

由南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科有經驗的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師，同時邀請心血管內科、腎內科、檢驗科的副主任醫(yī)師參加教師團隊。選擇在心臟大血管外科監(jiān)護室心臟外科術后的急性腎功能衰竭患者為教學病例。之所以選擇心臟外科術后的急性腎功能衰竭為教學病例首先是因為心臟外科術后急性腎功能衰竭是常見并發(fā)癥，心臟手術患者有多重危險因素易導致急性腎功能衰竭，如：高齡、術前存腎臟基礎疾病、照影劑使用、體外循環(huán)術、術后低心排、腎毒性藥物使用、利尿治療等。急性腎功能衰竭可明顯增加患者術后ICU治療時間、死亡率及醫(yī)療費用。其次，治療上，心臟外科術后急性腎功能衰竭需綜合考慮患者多臟器、多方面的影響，如心肺功能、內環(huán)境穩(wěn)定、藥物代謝及藥物腎毒性、利尿劑的使用、血液透析的使用等，其治療的復雜性及多樣性為學員主動思考提供了空間，有利于展開討論。

因此我們選擇一例合并存在多種腎功能衰竭危險因素的心臟術后患者作為教學病例，該患者

為一老年男性，冠心病入院，既往有高血壓、高脂血癥、糖尿病及心肌梗死病史，行CABG術，術前一周曾行冠脈造影。因血管條件較差，手術時間較長，術后出現(xiàn)低心排綜合征，尿量逐步減少，肌酐進行性升高。首先提出問題：帶教醫(yī)師對病例及相關背景知識進行簡單介紹并初步完成病例分析，然后教師引導學員查閱相關文獻及資料，提出問題并制作PPT;然后組織討論：2天后進行第1次討論，指導教師提出問題，并進一步確定需要下一步討論的提綱，然后指導學生就相關問題獨立進行文獻檢索及綜述;2天后進行第2次討論，本次討論主要針對提綱進行演講和討論。最后歸納總結：總結和評價學生提出的問題，指出不足點，引領學生進行分析并解決相關臨床問題。

討論、提出問題、再討論的過程使學生們認識到導致急性腎損傷的相關危險因素及基礎疾病，入院后造影劑及利尿劑的使用，手術時間長、術后低心排綜合征等導致該患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭。由于心腎綜合征進行加重，最后給予該患者持續(xù)性床旁血液濾過治療，經積極治療后患者心腎功能最終好轉。經過多次文獻檢索和公開討論，不僅使學生對急性腎功能衰竭發(fā)病機制、治療有了直觀的、全面的認識，而且強化了臨床疾病治療的“整體觀”思維方式。

1.2 教學效果評價

培訓結束后我們對學員進行理論考試及問卷調查。理論知識主要考察急性腎功能衰竭相關基礎知識，總分100分;問卷調查主要包括臨床思維能力、自學能力、臨床實踐能力、表達能力、知識關聯(lián)能力、課堂氛圍6個方面，每項總分10分，共60分。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以X±S表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

以PBL方法教學組在基礎知識理論考試、臨床思維能力、自學能力、臨床實踐能力、表達能力、知識關聯(lián)能力、課堂氛圍均明顯高于傳統(tǒng)講授方法組，差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 考核及問卷調查結果

3 討論

如何引導剛進入臨床實習的實習醫(yī)生將理論知識轉化為臨床實踐能力是實習教學中的核心問題。作為南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床科室，我們科室承擔了大量的實習生帶教任務，由于各個實習醫(yī)生理論知識水平千差萬別，因此探討制定適合臨床實習醫(yī)生的教學模式，對提高教學效果有重要意義。

PBL教學法（problem-based learning），即“以問題為基礎”的教學模式，是Barrows教授在1969年提出的，在目前的西方醫(yī)學教育體系中PBL教學模式已成為主流模式之一。PBL教學模式的主要特征是以學生為主體、以問題為中心、以教師為導向的教學。該方法可以有效調動學員學習的主動性，培養(yǎng)學員解決實際臨床問題能力（2，3）。PBL教學方法主要內容是：第一步，在教師的引導下，學員分多個小組學習;第二步，教師提出問題，并在各組之間進行探討;第三步，根據(jù)各組內的討論結果進行反饋學習、提高。PBL教學法進入我國醫(yī)學院校較晚，我們需進一步評估該教學法的實踐效果。本研究表明，采用PBL教學法后可明顯提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的理論知識水平、臨床思維及實踐能力，學員更積極參與討論，也更敢于提出問題。

心臟術后患者病情重、并發(fā)癥多且病情進展迅速，且傳統(tǒng)教學方法主要通過抽象的講授進行教學，這對初學者而言顯得枯燥且理解困難。為提高教學效果，提高實習醫(yī)生處理相關臨床問題的能力，PBL教學法被本教學團隊引入到臨床教學過程中來。我們將具有多致病風險因素的急性腎功能衰竭作為教學案例，并且結合心臟術后實際情況，以PBL教學法對實習醫(yī)生進行教學嘗試，我們發(fā)現(xiàn)PBL教學法對學生的理論知識水平、臨床思維、實踐及自學能力、學習主動性等方面均有明顯的提升作用，證實了PBL教學法在實習帶教中的優(yōu)勢。

PBL教學法在臨床教學中能夠取得較好的效果原因可能有：第一，多學科聯(lián)合教學能吸引學員并且擴展了學員的知識面，且實際案例對臨床有重要的指導意義;第二，PBL教學選擇的病例比較典型真實且具實戰(zhàn)性，回答案例中的問題需要扎實的理論基礎知識、嚴密的臨床思維;第三，PBL教學是提出復雜的常見的臨床問題，這對學員們在常見疾病的診斷治療過程中的辯證思維方式及整體觀有明顯的提升作用（4）。此外，在PBL教學法的運用過程中，某些問題可能影響其進一步推廣運用，比如：在多學科聯(lián)合教學時，各學科聯(lián)系及協(xié)調的難度加大，需構建有力的制度支撐。

綜上所述，我們通過在心臟術后急性腎功能衰竭中的教學證明在臨床實習帶教中PBL教學法較傳統(tǒng)教學法有明顯的優(yōu)勢。PBL教學法有助于臨床實習醫(yī)生打下堅實的理論基礎及培養(yǎng)學員們扎實的臨床實踐能力，這對于培養(yǎng)合格、優(yōu)秀的臨床醫(yī)師有重要的意義。

【參考文獻】

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[3]Schmidt HG， Vermeulen L， Ht VDM. Longterm effects of problem-based learning： a comparison of competencies acquired by graduates of a problem-based and a conventional medical school. Medical Education. 2010;40（6）：562-7.

[4]郝秀芳，金昌錄，馬延祥，崔明玉.PBL在臨床實習教學中的初步嘗試，高等理科教育，2005（3）：113-4.