快速康復(fù)外科應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究進(jìn)展

陳俊鵬，肖 揚(yáng)，伍旭輝，張朝貴，劉 劍，李 健，曾 強(qiáng)，李 昭

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛與日常活動(dòng)能力下降，其終末期關(guān)節(jié)僵直的致殘率極高。對患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，加重了全球衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty,TKA)因能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及重建關(guān)節(jié)功能而越來越普及，在過去的 20 年，TKA取得了巨大的進(jìn)步。假體材料及結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、手術(shù)工具、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理措施等均有了很大進(jìn)步，但患者術(shù)后滿意度依舊不高，有近20%的患者不滿意術(shù)后結(jié)果[2]。TKA術(shù)后劇烈疼痛，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意，康復(fù)時(shí)間長，TKA仿佛是在爭議中前行。

2001年丹麥哥本哈根大學(xué)H.Kehlet教授[3]提出了快速康復(fù)外科理念(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，該理念融合了麻醉、護(hù)理、康復(fù)、外科、以及營養(yǎng)等多學(xué)科理念。快速康復(fù)外科指采用證實(shí)有效的圍手術(shù)期多模式優(yōu)化管理措施，降低外科應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛，加速康復(fù)進(jìn)程。ERAS的提出，最早在胃腸外科應(yīng)用較為成熟[4]，后逐漸向各個(gè)外科分支滲透，近幾年，ERAS理念開始在關(guān)節(jié)外科得以應(yīng)用[5]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在快速康復(fù)模式中獲益多少，缺少高質(zhì)量、大樣本的臨床研究。本文對臨床現(xiàn)有的TKA圍手術(shù)管理中的快速康復(fù)進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，展現(xiàn)當(dāng)今全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)外科管理的現(xiàn)狀和方案， 以便能更好地促進(jìn)患者快優(yōu)康復(fù)。筆者從TKA患者快速康復(fù)圍手術(shù)期中術(shù)前教育、術(shù)前營養(yǎng)狀況評估、血液管理、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等方面進(jìn)行綜述，以便給臨床關(guān)節(jié)外科醫(yī)生提供一個(gè)有效參考。

1個(gè)體化術(shù)前宣教

術(shù)前教育已經(jīng)被確定為ERAS管理中必須的一部分，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者施行ERAS，需從患者入院開始，進(jìn)行個(gè)體化術(shù)前宣教。TKA患者術(shù)前常伴有焦慮、緊張情緒，患者期望值的管理被認(rèn)為是術(shù)前教育中重要的一部分，了解患者的術(shù)前期望值是為了確保TKA術(shù)后滿意度的重要舉措。給患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，醫(yī)生與患者之間期望值往往存在較大差異，術(shù)前教育能使患者認(rèn)識到膝關(guān)節(jié)置換雖是一項(xiàng)療效肯定的技術(shù)，但術(shù)后治療效果依然存在差異性，醫(yī)患的積極配合是保障實(shí)施ERAS的基礎(chǔ)。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中[6]，一些想通過行TKA術(shù)獲得術(shù)后良好的體育運(yùn)動(dòng)能力的患者，結(jié)果術(shù)后效果都不理想，滿意度差，反倒是一些終末期膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形的OA患者，術(shù)后效果都超出了患者自己的期望值，滿意度高。Scott等[7]發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty,THA)能滿足大部分患者的術(shù)前期望， 但是對于一些想通過TKA術(shù)達(dá)到上下樓梯輕便、膝關(guān)節(jié)屈伸弧度大的患者，滿意度往往不高， 盡管在術(shù)前教育就告知了患者TKA的這些局限性。

關(guān)節(jié)外科醫(yī)生需與患者充分溝通，利用骨科模型、宣傳手冊、手機(jī)視頻、多媒體等工具向患者及其家屬詳盡介紹手術(shù)方案和快速康復(fù)措施、術(shù)后疼痛控制、早期功能鍛煉必要性及并發(fā)癥的預(yù)防。取得患者及家屬的積極合作，讓患者積極加入到ERAS中來，緩解患者的術(shù)前焦慮，提高患者的滿意度。一些研究發(fā)現(xiàn)[8]有效的術(shù)前教育可以縮短患者的住院時(shí)間。個(gè)體化術(shù)前宣教是指根據(jù)患者不同的年齡階段，合并不同的基礎(chǔ)疾病,不同的術(shù)前診斷，給患者進(jìn)行個(gè)體化的術(shù)前教育，這樣的個(gè)體化教育教較大課堂宣教更有助于幫助患者解答疑惑，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。詳細(xì)告知治療過程，康復(fù)鍛煉計(jì)劃，使其充分認(rèn)識到康復(fù)鍛煉在ERAS中扮演的重要角色，克服手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練的心理恐懼。然而也有一些研究[9]表明術(shù)前宣教并沒有顯著地減少患者的住院時(shí)間，筆者認(rèn)為ERAS中患者住院時(shí)間的減少可能與個(gè)體化術(shù)前宣教關(guān)系密切。

2術(shù)前營養(yǎng)狀況評估

骨科擇期手術(shù)一般禁食禁飲方案是禁食>12小時(shí)、禁水>4小時(shí)，而研究表明這種術(shù)前飲食管理方案會(huì)導(dǎo)致患者口渴、焦躁、低血糖的發(fā)生。根據(jù)薈萃分析顯示[10]，禁食6小時(shí)是完全足夠安全的，術(shù)前2～3小時(shí)口服一定量的糖水不僅安全，反而會(huì)減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胃的排空。

患者的營養(yǎng)狀況在術(shù)前就應(yīng)該評估，應(yīng)早期進(jìn)行治療與干預(yù)，術(shù)前營養(yǎng)狀況不良可以引起患者住院時(shí)間和康復(fù)期延長，甚至?xí)黾铀劳雎?。術(shù)前的一些生化指標(biāo)，如：白蛋白水平，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平等，被認(rèn)為是預(yù)測術(shù)后康復(fù)時(shí)間長短的一個(gè)重要指標(biāo)[11]，大量循證醫(yī)學(xué)證明低蛋白血癥是延長住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低蛋白血癥會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，切口延遲愈合[11, 12]。因此我們在ERAS管理中需要糾正TKA患者術(shù)前白蛋白大于35g/L，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白食物，必要時(shí)輸注人血白蛋白。RautS教授[13]認(rèn)為患者術(shù)前體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)與TKA預(yù)后有一定相關(guān)聯(lián)系，但Husted教授[14]卻提到BMI并不能作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院時(shí)間長短的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)，在他的一項(xiàng)研究中，選取了712例行TKA或THA的肥胖患者，肥胖患者可能會(huì)增加術(shù)者的手術(shù)難度，如：可能需要一些特殊的器械、術(shù)前定位和麻醉較困難、皮下過多的脂肪會(huì)使手術(shù)入路較為困難，這些因素的累積最終會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中失血量增多[15]。 但是結(jié)果顯示高BMI卻并沒有被證明是導(dǎo)致患者延遲早期下地功能鍛煉和延長住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素[16]。因此BMI與關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果的關(guān)系爭議較多，需更多的臨床研究。

3血液管理

術(shù)后大出血是傳統(tǒng)的TKA常見的一個(gè)問題，研究表明TKA失血量甚至可達(dá) 700～3 000ml[17]。輸注異體懸浮紅細(xì)胞是挽救膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血的主要舉措，貧血癥狀雖然可以快速得到改善，但是輸注異體血的同時(shí)存在諸多并發(fā)癥，異體輸血不僅大大增加了醫(yī)療成本，還可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間、增加死亡率。文獻(xiàn)報(bào)道[18]25%TKA患者術(shù)前就存在貧血，對術(shù)前貧血者，給予補(bǔ)充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素，提高患者術(shù)前血紅蛋白水平，使患者對術(shù)后失血耐受力增加，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。促紅細(xì)胞生成素的使用可以減少貧血患者術(shù)后輸血，降低醫(yī)療成本，減少住院時(shí)間[19]。

術(shù)中血液管理主要方法包括止血帶的優(yōu)化使用、氨甲環(huán)酸的應(yīng)用等。TKA術(shù)中使用止血帶可以清晰手術(shù)視野、減少TKA術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，便于手術(shù)醫(yī)師操作[20]。傳統(tǒng)止血帶的使用方法是在TKA手術(shù)切皮開始前進(jìn)行充氣，手術(shù)完成，切口縫合包扎好后放氣。但是這種使用方法也帶來很多負(fù)面作用，會(huì)使患者傷處血腫形成，下肢軟組織缺血再灌注損傷，感染風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。而在快速康復(fù)管理中提到止血帶的優(yōu)化使用，止血帶在TKA術(shù)中脛骨及股骨截骨完成后才開始充氣，在所有假體安裝好后就放氣，僅在安裝骨水泥假體時(shí)使用止血帶，最大限度減少止血帶的使用時(shí)間。這種優(yōu)化止血帶的使用可以提供潔凈的骨水泥-骨界面，便于假體的長期穩(wěn)定性，減輕患肢術(shù)后疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)[22]。

近幾年，氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用，成為了一種“革命性”止血藥。氨甲環(huán)酸通過抗纖溶作用達(dá)到止血的效果，最終達(dá)到減少失血的目的。理論上，氨甲環(huán)酸是個(gè)止血藥物，在骨科手術(shù)中的應(yīng)用會(huì)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，但研究顯示[23]，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可以有效地減少關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的輸血率，并沒有使血栓事件的發(fā)生率增加。氨甲環(huán)酸一般通過靜脈注射或膝關(guān)節(jié)腔局部浸潤兩種方式給藥，最近也有研究指出氨甲環(huán)酸也可以口服給藥，達(dá)到術(shù)后有效止血的目的[24]。Auyong教授[25]在他的ERAS管理中提到氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，在切皮前15分鐘給予1g氨甲環(huán)酸靜脈注射，縫合皮膚前15分鐘再重復(fù)靜脈使用1g氨甲環(huán)酸，結(jié)果能有效降低術(shù)后失血量。研究表明[26]氨甲環(huán)酸靜脈注射或膝關(guān)節(jié)腔局部浸潤均可以減少術(shù)后失血量，氨甲環(huán)酸的兩種給藥方式在深靜脈血栓，肺栓塞發(fā)生率，失血量等方面并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ERAS中通過對TKA患者圍術(shù)期的血液綜合管理，降低了術(shù)后輸血率、減少了失血、改善了臨床療效、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

4多模式鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者疼痛劇烈，尤其是術(shù)后前幾天。劇烈的疼痛可嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程及對手術(shù)的滿意度[27]，多模式鎮(zhèn)痛是目前ERAS全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛的主流，多模式鎮(zhèn)痛旨在最大限度地降低患者疼痛評分，同時(shí)減少阿片類藥物的消耗，促進(jìn)患者早期行功能鍛煉。

4.1超前鎮(zhèn)痛 疼痛是可以影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，降低患者滿意度，住院時(shí)間延長。 疼痛的同時(shí)也會(huì)增加患者的焦慮，超前鎮(zhèn)痛是否能減低患者術(shù)后疼痛依舊存在諸多爭議。Mallory教授[28]對比了二種鎮(zhèn)痛方案，二種方案圍手術(shù)期都靜脈注射地塞米松和昂丹司瓊，第一種鎮(zhèn)痛方案是：麻醉復(fù)蘇后，48小時(shí)內(nèi)開始規(guī)律口服阿片類止痛藥，對于難以控制的疼痛予以靜脈嗎啡注射。 第二種鎮(zhèn)痛方案是： 術(shù)前 2 周給予口服環(huán)氧合酶抑制劑直到術(shù)后10天，對于難以控制的疼痛依舊是給予靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛。結(jié)果第二種鎮(zhèn)痛方式較第一種住院時(shí)間明顯縮短，第二種鎮(zhèn)痛方案也獲得了更好地術(shù)后疼痛評分。 然而，在同年發(fā)表的一篇關(guān)于超前鎮(zhèn)痛的綜述中卻講到超前鎮(zhèn)痛并不能改善患者的術(shù)后疼痛評分[29]。當(dāng)然，超前鎮(zhèn)痛到底在快速康復(fù)TKA鎮(zhèn)痛過程中扮演了多大作用，還需要更多的臨床研究。

4.2局部浸潤鎮(zhèn)痛 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中膝關(guān)節(jié)腔局部“雞尾酒”浸潤鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)、能降低患者術(shù)后疼痛評分[30]。局部浸潤鎮(zhèn)痛最初開始是Kerr和Kohan教授[31]在2008年提出的，是指將鎮(zhèn)痛麻醉混合物注射在整個(gè)膝關(guān)節(jié)腔，作者評價(jià)了325例TKA或THA患者，發(fā)現(xiàn)患者均獲得了滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后4小時(shí)便可讓患者行早期功能鍛鍛煉，住院時(shí)間縮短，且沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥和副作用。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中“雞尾酒”浸潤鎮(zhèn)痛一般選擇植入假體前，于膝關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、股四頭肌腱旁、髕骨旁邊軟組織、膝關(guān)節(jié)周圍皮下進(jìn)行注射。關(guān)節(jié)內(nèi)局部“雞尾酒”浸潤鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)中可行有效的鎮(zhèn)痛方式，并能加速患者的快速康復(fù)進(jìn)程。

4.3神經(jīng)阻滯 一些研究顯示[32-34]，在TKA圍手術(shù)期應(yīng)用股神經(jīng)阻滯(femoralnerveblocks,FNB)可以有效緩解術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物的使用、降低嘔心嘔吐的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。股神經(jīng)阻滯可以單次阻滯或置管連續(xù)阻滯，股神經(jīng)阻滯能夠有效地緩解TKA患者術(shù)后疼痛，但也有文獻(xiàn)指出股神經(jīng)阻滯存在一些并發(fā)癥，F(xiàn)NB會(huì)使股四頭肌肌力降低，從而增加了患者術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)。通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后接受股神經(jīng)阻滯的患者，術(shù)后有7%的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[34, 35]，找到最佳的鎮(zhèn)痛效果與最小的運(yùn)動(dòng)阻滯正逐漸受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。隨著超聲學(xué)的發(fā)展，收肌管阻滯(adductorcanalblock，ACB)在超聲引導(dǎo)下減少了阻滯的困難，大大增加了成功率。收肌管阻滯的神經(jīng)主要包括隱神經(jīng)，閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支，支配內(nèi)側(cè)副韌帶及股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)。ACB可以阻滯來于膝關(guān)節(jié)的廣泛疼痛。 其次，大都為感覺神經(jīng)在收肌管內(nèi)，TKA術(shù)后臨床跌倒事件發(fā)生較少[36, 37]。Kim教授[38]等發(fā)現(xiàn)ACB可以提供與FNB相似的鎮(zhèn)痛效果，收肌管阻滯更小的影響股四頭肌肌力。2014年，Hanson等[39]發(fā)現(xiàn)通過給一些TKA患者隨機(jī)接受收肌管阻滯麻醉，明顯地減少了患者的阿片類藥物的消耗，降低了疼痛評分，提高了患者滿意度。

5術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練

快速康復(fù)模式下的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，更加強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉的重要性，患者行TKA術(shù)后，手術(shù)當(dāng)日返回病房，麻醉復(fù)蘇后即在病房開始功能鍛煉，具體功能鍛煉項(xiàng)目見表1。

表1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目

6結(jié) 語

ERAS有良好的發(fā)展前景。將快速康復(fù)外科應(yīng)用于TKA患者具有明顯優(yōu)勢，包括住院時(shí)間縮短、術(shù)后疼痛減輕、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)、術(shù)后失血量少、軟組織損傷小、住院費(fèi)用少等。但其發(fā)展較緩慢，普及的困難在于醫(yī)院設(shè)備的多樣化，不同醫(yī)院不同的學(xué)科基礎(chǔ)設(shè)施，造成了ERAS的實(shí)施也不盡相同，普及受限。 另外，快速康復(fù)外科優(yōu)勢大多集中表現(xiàn)在TKA術(shù)后早期階段[40]，對中遠(yuǎn)期療效及相關(guān)并發(fā)癥還需進(jìn)一步探索研究。