2例勞力型熱射病患者現(xiàn)場救治體會及文獻復(fù)習(xí)

曹軍勝，滿長富，李 博，李福祥，黎俊雅

勞力型熱射病(exertional heat stroke, EHS)是指在高溫、高濕環(huán)境下高強度運動而造成的一種危及生命的最嚴重的中暑類型。EHS發(fā)病急，如果現(xiàn)場救治不及時、準確、有效，病死率高達40-50%，且幸存者中約30%可遺留神經(jīng)系統(tǒng)或其它系統(tǒng)后遺癥[1]。2017年7月某部2名戰(zhàn)士訓(xùn)練時發(fā)生EHS，作為訓(xùn)練的保障軍醫(yī)，我們參與了現(xiàn)場救治全過程，并后送至成都軍區(qū)總院進一步治療，兩位戰(zhàn)士均得到了成功的救治?，F(xiàn)將現(xiàn)場救治及后送體會總結(jié)如下。

1病例基本情況

病例1：男性，19歲，發(fā)生時間：2017年7月上旬10：00；運動方式：5000米武裝越野考核；現(xiàn)場溫度：29℃；濕度：82%；主訴：運動時突發(fā)意識障礙伴高熱1分鐘?；颊哌\動時突然倒地，面色潮紅，呼之不應(yīng)，約1分鐘后狂躁不安、亂喊亂叫。無惡心、嘔吐。既往體健，無慢性病和遺傳病史。查體：體溫40℃(腋溫)，心率138次/分，呼吸29次/分，血壓102/65mmHg。譫妄狀態(tài)，面色潮紅，皮膚干燥無汗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏。唇無紫紺，心、肺、腹查體未見明顯異常。神經(jīng)生理反射查體無法配合，病理征陰性。

病例2：男性，19歲，發(fā)生時間：2017年7月中旬19:40；運動方式：5000米長跑；現(xiàn)場溫度：27℃；濕度：85%；主訴：運動時突發(fā)暈厥、抽搐伴高熱數(shù)分鐘。患者跑步中突然暈厥，呼吸急促，抽搐。伴惡心，無嘔吐。既往體健，無慢性病和遺傳病史。查體：體溫40.2℃(腋溫)，心率130次/分，呼吸30次/分，血壓85/60 mmHg?；杳誀顟B(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)正常。唇無紫紺，心、肺、腹查體未見明顯異常。神經(jīng)生理反射對稱存在，病理征陰性。

2現(xiàn)場處理及后送方式

現(xiàn)場快速排除低血糖、精神障礙、心律失常等疾病后，初步診斷為熱射病。快速采取如下?lián)尵却胧孩儆脫?dān)架將患者抬至通風(fēng)陰涼處；②立即卸下患者裝具，脫掉患者衣物；③將患者頭頸部側(cè)偏以防止氣道誤吸，并給予吸氧治療；④迅速進行物理降溫，降溫時每10分鐘測量體溫1次。降溫方式：病例1采用頸部、腋窩、腹股溝、腘窩、腋窩處醫(yī)用酒精擦浴，隨即在擦浴處放置冰袋降溫；病例2直接用涼水沖浴，并同時用濕冷毛巾濕敷并擦浴全身；⑤建立雙靜脈通道，乳酸林格氏液快速補液(1000ml/h)；⑥針刺人中、合谷穴；⑦考慮到基層衛(wèi)生所醫(yī)療條件有限，現(xiàn)場處理完成即聯(lián)系后送成都軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，救護車后送患者至該院，救護車急救藥品、急救設(shè)備齊全，后送途中繼續(xù)不間斷采取降溫措施：開啟車載空調(diào)和濕冷浴巾濕敷擦浴全身。途中每10分鐘檢測患者意識狀態(tài)、體溫及生命體征變化。

3結(jié) 果

兩例患者均在發(fā)病后90分鐘內(nèi)安全后送至成都軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行進一步救治，最終均完全康復(fù)出院。病例1意識狀態(tài)不清持續(xù)至醫(yī)院，APACHE II 評分15分，共住院20天。其出院診斷為：1.勞力型熱射?。?.多臟器功能障礙綜合征(肝臟、凝血、腎臟、中樞神經(jīng)、心肌)；3.橫紋肌溶解癥。病例2發(fā)病后約15分鐘意識轉(zhuǎn)清，APACHE II 評分8分，住院11天。其出院診斷為：1.勞力型熱射?。?.多臟器功能障礙綜合征(肝臟、凝血、中樞神經(jīng))；3.橫紋肌溶解癥。圖1.顯示兩例患者現(xiàn)場救治及后送途中體溫變化情況。

圖1兩例EHS患者現(xiàn)場和啟送途中體溫情況

4討 論

勞力型熱射病是一種危及生命的最嚴重的中暑類型。隨著全球氣候變暖趨勢加劇，EHS發(fā)病率逐年增加，尤其好發(fā)于軍隊、運動員等人群。據(jù)不完全統(tǒng)計，我軍每年發(fā)生EHS病例達百例以上，死亡率也居高不下。因此，EHS目前仍是執(zhí)行夏季訓(xùn)練和軍事任務(wù)時嚴重威脅部隊官兵身心健康一種疾病。本文報道的兩例EHS患者均為年輕男性，均發(fā)生于夏季潮熱氣候下的體能訓(xùn)練。現(xiàn)場表現(xiàn)為高熱和意識障礙，后續(xù)出現(xiàn)多臟器功能障礙(MODS)情況，符合EHS診斷標準[2-3]。人體體溫受下丘腦調(diào)節(jié)，通過輻射、對流(傳導(dǎo))、蒸發(fā)方式散熱，輻射和對流散熱取決于機體與周圍環(huán)境溫度差，溫差越大，散熱越快；蒸發(fā)受溫差影響較小，但受環(huán)境濕度影響較大。雖然訓(xùn)練時氣溫僅28℃左右，但部隊營區(qū)位于低洼地域，鄰接水庫，周邊90%森林覆蓋，濕度常在80%以上，部分換防戰(zhàn)士對新駐地環(huán)境熱習(xí)服不完全，這些因素可能是當(dāng)月部隊中暑發(fā)病率升高的主要原因。

EHS早期發(fā)病機制在于高溫潮濕環(huán)境下劇烈運動導(dǎo)致體內(nèi)大量熱量無法散發(fā)，機體體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙和汗腺功能衰竭，從而導(dǎo)致機體溫度急劇上升導(dǎo)致細胞熱力性損傷，全身炎癥反應(yīng)激活，導(dǎo)致機體出現(xiàn)MODS[4]。因此，如何讓組織細胞盡早脫離熱力損傷環(huán)境是防止后續(xù)MODS最為關(guān)鍵的因素。體溫越高，高體溫持續(xù)時間越長，患者預(yù)后越差[4]。據(jù)法國法爾茅斯公路賽近40年百余例EHS現(xiàn)場救治經(jīng)驗表明，30分鐘內(nèi)能夠?qū)⒒颊吆诵臏囟冉抵?8.5℃以下，可使患者生存率達到100%！并且多數(shù)患者無須后續(xù)住院治療[5]。本文兩例患者均痊愈出院，但我們觀察到，病例1體溫下降較慢，約1小時后體溫才降至38℃，其意識障礙持續(xù)時間也較病例2長，發(fā)生臟器功能障礙的數(shù)量也多于病例2，住院時間達20天才完全康復(fù)出院。關(guān)于降溫方式，目前國外研究顯示，冰水浴或冷水浴每分鐘降溫可達0.25℃以上，是目前最佳的降溫方式，而目前我們基層常用的冰塊或風(fēng)扇降溫僅0.03℃/min[6]。本文兩例戰(zhàn)士采取了不同降溫方式，病例2涼水沖浴降溫效果明顯好于病例1的冰塊聯(lián)合酒精降溫。值得注意的是，EHS患者體溫調(diào)控中樞障礙和汗腺功能衰竭，此時藥物降溫并無效果[2]，但國內(nèi)采用藥物降溫方式的文獻報道仍不少[7]，為此醫(yī)務(wù)工作者，特別是部隊基層醫(yī)務(wù)人員，需要加強中暑救治知識的學(xué)習(xí)。

當(dāng)然，本文僅就去年發(fā)生的兩例熱射病患者的現(xiàn)場救治進行了歸納總結(jié)，屬于觀察性研究，例數(shù)少，無法系統(tǒng)性說明問題。體腔內(nèi)溫度(如直腸溫度、膀胱溫度、食管溫度)是最接近EHS患者核心體溫[8-10]，但限于基層衛(wèi)生隊醫(yī)療條件有限，我們采取的是臨床常規(guī)腋溫測量方式，可能會造成真實體溫的偏差。以上兩點是本研究不足之處。

總之，通過兩例EHS患者的現(xiàn)場救治的觀察總結(jié)，我們認為在夏季潮熱氣候下，部隊訓(xùn)練時應(yīng)做好官兵熱習(xí)服的準備，并時刻警惕EHS的發(fā)生，現(xiàn)場早期發(fā)現(xiàn)并及時正確的降溫是EHS救治成功的關(guān)鍵。