超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在經(jīng)腹胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用觀察

查 鵬，楊麗娟，陳 琪，汪海洋，林 露，陳龍平，何 偉，李 軍

胰十二指腸切除術(shù)(PD)切除范圍廣泛，術(shù)中術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)重，疼痛程度強(qiáng)，圍術(shù)期疼痛管理是PD加速康復(fù)外科(ERAS)的重要環(huán)節(jié)[1]。作為一項(xiàng)新穎的技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)豎脊肌平面阻滯(erectorspinaeplaneblock，ESP)在胸部手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛作用[2-3]。本研究擬通過(guò)觀察ESP用于PD的鎮(zhèn)痛效果，探討ESP在胰腺外科ERAS中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1病例資料及分組 選擇成都軍區(qū)總醫(yī)院和綿陽(yáng)中心醫(yī)院2016年12月～2017年11月擬行PD的患者48例，男31例，女17例，年齡33～68歲，體重44～78kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：上腹部手術(shù)史；嚴(yán)重肝腎功能異常；依賴性傾向或藥物濫用史。所有患者按計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)雙盲分為兩組，對(duì)照組(C組)和T8雙側(cè)豎脊肌平面阻滯組(ESP組)，每組24例。T8雙側(cè)ESP由專門(mén)的麻醉醫(yī)師在麻醉準(zhǔn)備間完成，主管麻醉醫(yī)師不清楚患者的分組。

1.2方法

1.2.1麻醉方式 所有患者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立上肢靜脈通道，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)定平均動(dòng)脈壓(MAP)。C組給予0.03mg/kg咪達(dá)唑倉(cāng)+ 0.4ug/kg舒芬太尼+1.5mg/kg丙泊酚+0.2mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行快速誘導(dǎo)插管，麻醉維持為丙泊酚+雷米芬太尼持續(xù)泵注，并間斷給予舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，根據(jù)術(shù)中麻醉深度調(diào)節(jié)丙泊酚和雷米芬太尼的泵注速度以及舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨的用量，手術(shù)結(jié)束關(guān)腹縫皮時(shí)停止丙泊酚和雷米芬太尼泵注。ESP組在麻醉前30min在麻醉準(zhǔn)備間由專門(mén)的麻醉醫(yī)師完成T8雙側(cè)ESP，然后由主管麻醉醫(yī)師按C組完成麻醉誘導(dǎo)和維持。兩組患者均在拔管后30min開(kāi)始給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2ESP操作方法 參照文獻(xiàn)[4]，略有改動(dòng)?；颊邆?cè)臥位，操作區(qū)常規(guī)消毒，并將B超(低頻)探頭平行于后正中線置于患者T8棘突旁開(kāi)3cm處找到T8橫突最外側(cè)緣，可以很清晰看到豎脊肌和T8橫突，以平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針前給予皮膚表面麻醉，緩慢進(jìn)針，針尖逐及橫突表面時(shí)退針少許回抽無(wú)血，然后將0.3%羅哌卡因25ml注入到患者豎脊肌與T8橫突之間的間隙。另一側(cè)進(jìn)行同樣操作，完成后訴患者平臥位，送入手術(shù)間進(jìn)行全憑靜脈麻醉和PD。

1.2.3觀察指標(biāo) 所有患者均記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及麻醉前(T0)、手術(shù)切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始1h(T2)、手術(shù)開(kāi)始2h(T3)、關(guān)腹縫皮時(shí)(T4)和蘇醒并拔出氣管導(dǎo)管后30min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)，計(jì)算術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、雷米芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨的用量，以及手術(shù)后患者蘇醒時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間和T5時(shí)的疼痛評(píng)分(視覺(jué)模擬評(píng)分，VAS)和不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括煩躁、惡心嘔吐(PONV)、嗜睡、呼吸抑制。

2結(jié) 果

2.1患者一般資料及手術(shù)情況 在性別、年齡、體重方面兩組患者無(wú)顯著差異，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 患者一般資料及手術(shù)情況(n=24)

2.2麻醉手術(shù)過(guò)程中MAP變化C組和ESP組在

T0、T1、T2、T3和T4這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP相差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在T5時(shí)ESP組顯著低于C組(P<0.05)(表2)。

2.3術(shù)中麻醉藥使用總劑量和術(shù)畢蘇醒及拔管時(shí)間ESP組丙泊酚用量與C組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但舒芬太尼、雷米芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨的用量均顯著低于C組(P<0.05)；兩組患者術(shù)畢的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間差別顯著，ESP組與C組相比明顯縮短(P<0.05)。(表3)

表2 PD過(guò)程中的MAP變化(±s，n=24)

表3 PD術(shù)畢拔管情況及術(shù)后30min的VAS評(píng)分(±s，n=24)

2.4拔管后30min患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 拔管后30minESP組患者VAS評(píng)分顯著低于C組(P<0.05)，且出現(xiàn)煩躁和PONV的患者顯著少于C組(P<0.05)，而寒戰(zhàn)、呼吸抑制和嗜睡等不良反應(yīng)兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 拔管后30min VAS評(píng)分及不良反應(yīng)(n=24)

3討 論

ERAS中圍術(shù)期疼痛管理的關(guān)鍵不僅要求術(shù)中術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，而且還需要減少阿片類藥物的用量，因此聯(lián)用多種鎮(zhèn)痛技術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注[5-6]。

PD手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程中需要較大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，從而導(dǎo)致術(shù)畢患者復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)，因此人們?cè)诼?lián)用其他鎮(zhèn)痛手段方面人們進(jìn)行了一些嘗試，如廣泛使用的硬膜外阻滯[7]。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛療效確切，可減少阿片類藥物用量．但由于硬膜外阻滯具有呼吸抑制、低血壓、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫和全脊麻等風(fēng)險(xiǎn)，且擬行PD的患者多伴有肝功能損害，凝血功能障礙的發(fā)生率較高，硬膜外穿刺往往屬于禁忌，因此在PD術(shù)中聯(lián)用硬膜外阻滯在臨床中并不能得到推廣。另外，研究發(fā)現(xiàn)胸椎椎旁阻滯也可用于腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛[8]，但也具有全脊麻、損傷血管、氣胸、肋間神經(jīng)損傷和低血壓等風(fēng)險(xiǎn)，因此也很少用于PD術(shù)中。

2016年Forero等[9]首次報(bào)道了ESP并將其應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療，將0.5%羅哌卡因20ml注射于豎脊肌深部的T5橫突上，可阻滯同側(cè)T3-T9脊神經(jīng)支配區(qū)域[10]。新鮮尸體的解剖和影像學(xué)研究表明，將局麻藥物注射于T5橫突上，藥物可以透過(guò)肋間內(nèi)肌和肋間外肌，經(jīng)過(guò)肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位來(lái)達(dá)到相應(yīng)鎮(zhèn)痛效果，甚至有一部分局麻藥物可以到達(dá)椎旁區(qū)域達(dá)到抑制內(nèi)臟痛的效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)前預(yù)先在超聲引導(dǎo)下給予ESP，可以顯著減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼和雷米芬太尼和肌松藥順式阿曲庫(kù)胺的用量，表明0.3%羅哌卡因ESP具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用。盡管PD術(shù)前預(yù)先給予ESP，術(shù)中MAP與對(duì)照組相差不大，但在蘇醒拔管后30min患者的疼痛程度顯著弱于對(duì)照組，且MAP也顯著低于對(duì)照組，表明ESP在PD術(shù)后仍然具有一定的鎮(zhèn)痛作用。術(shù)中聯(lián)用ESP這一技術(shù)，顯著減少鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量，從而明顯縮短了PD術(shù)后的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，顯著降低拔管后煩躁和PONV等不良反應(yīng)的發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間和出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ESP不僅操作簡(jiǎn)單，而且安全可靠，不會(huì)增加患者術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見(jiàn)，全麻復(fù)合T8雙側(cè)ESP對(duì)PD患者術(shù)中術(shù)后的疼痛管理具有重要作用，可以顯著降低阿片類藥物的用量，不僅有助于患者PD術(shù)后復(fù)蘇，更有助于填補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛手段實(shí)施前的空窗期。ESP操作簡(jiǎn)單，安全有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。