不同危險分級中央型肝癌患者術(shù)后臨床病理特點及預(yù)后分析*

田斐 王捷夫 戰(zhàn)陽 劉嘉 吳健雄 孔大陸

在全球，肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)病率位居惡性腫瘤的第6位，死亡率居第3位。大部分（85%）HCC患者來自發(fā)展中國家，尤其在乙型肝炎病毒感染流行的地區(qū)如東南亞和撒哈拉以南非洲發(fā)病率最高［1-2］。近十年來，由于早期診斷能力的提高、治療手段的進步和術(shù)后管理的加強，HCC患者的預(yù)后有了較大改善［3-7］。

中央型肝細胞癌（centrally located hepatocellular carcinoma，cHCC）是指位于肝臟Couinaud分段的Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ和Ⅷ段的HCC。傳統(tǒng)上擴大左半肝切除術(shù)或擴大右半肝切除術(shù)通常被推薦用于治療這種類型的肝癌。由于大部分cHCC毗鄰肝門，或距主要血管結(jié)構(gòu)（下腔靜脈、門靜脈一，二級分支、肝靜脈的三條主干）小于1 cm，因此術(shù)中大出血和術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險顯著增加，往往伴隨較高的并發(fā)癥率和死亡率［8-9］。1972年，肝中葉切除術(shù)首次被報道用于膽囊癌的根治切除，后期逐漸用于cHCC的手術(shù)治療［10］。由于其切除的正常肝組織較傳統(tǒng)擴大半肝切除術(shù)顯著減少，可最大限度的保證肝臟功能，多項臨床研究證明其是治療安全有效方法的cHCC［11-13］。然而，這種手術(shù)操作由于其復(fù)雜性和較高的技術(shù)要求而沒有被普遍推廣。

自2006年，本中心利用術(shù)中選擇性血管阻斷技術(shù)對復(fù)雜cHCC的外科切除進行了探索，與常規(guī)的擴大左右半肝切除術(shù)相比，術(shù)后短期結(jié)果良好。大中心臨床研究［14-18］也表明，肝中葉切除術(shù)可以達到與傳統(tǒng)的半肝切除術(shù)類似的無病生存期（disease-free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）。目前為止，尚缺乏關(guān)于cHCC預(yù)后相關(guān)危險因素的研究，也缺乏對肝中葉切除術(shù)后隨訪復(fù)查的建議。本研究擬通過單中心數(shù)據(jù)，回顧性分析影響cHCC復(fù)發(fā)及長期生存的危險因素，并探討不同危險分級的患者預(yù)后因素的差異，進而建立危險程度預(yù)測模型，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 本研究回顧性選取2006年10月至2014年12月，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治的327例確診為中央型肝細胞癌并接受肝中葉切除術(shù)的患者。三名外科醫(yī)生對臨床病理資料進行回顧性分析，減少誤差及避免選擇偏倚。本文將研究對象分為高危組（DFS≤1年）、中危組（1＜年DFS≤3年）和低危組（DFS＞3年）。納入標準：1）影像學(xué)和病理學(xué)證實沒有門靜脈或肝靜脈等大血管侵犯的單個腫瘤；2）肝中葉切除術(shù)后肝靜脈左、右主干及門靜脈二級主干保存完好，具有足夠的剩余肝組織代償肝功能；3）病理切緣陰性（R0切除）；4）巴塞羅那肝癌分期系統(tǒng)（BCLC）評定為A期；5）Child-Pugh肝功能評估為A級。排除標準：1）既往其它腫瘤史；2）肝外或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、多中心生長和其它同時發(fā)生的惡性腫瘤；3）姑息性切除伴腫瘤殘留；4）術(shù)后由于麻醉或心血管疾病引起較重并發(fā)癥；5）術(shù)后1個月內(nèi)死亡；6）年齡＞80歲或＜18歲。術(shù)前經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）治療的患者，如在手術(shù)前4周完成治療，則亦符合納入條件。R0切除定義為顯微鏡下腫瘤細胞距最近切緣的最短距離＞1 mm。327例患者中，符合以上標準共篩選出238例，其中46例失訪，19例患者復(fù)發(fā)及生存資料不詳細，最終共納入173名患者。本研究由兩院倫理委員會批準，并按照《赫爾辛基宣言》（1975年，1983年修訂）所規(guī)定的原則進行。數(shù)據(jù)庫管理符合我國現(xiàn)行相關(guān)隱私權(quán)立法。

1.1.2 臨床病理資料收集 收集三組患者的一般信息和臨床病理資料。臨床資料包括性別、年齡、是否酗酒、血清甲胎蛋白（AFP）水平、術(shù)前肝功能相關(guān)檢查如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、肝炎病史及術(shù)前是否規(guī)律抗病毒治療等。病理資料包括腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤是否毗鄰大血管、肝被膜是否受侵犯、Edmondson-Steiner分級［19］、脈管瘤栓、肝纖維化評分、病理切緣、腫瘤內(nèi)是否有間隔形成和腫瘤生長方式等。腫瘤大小基于腫瘤標本在肉眼病理下所測量得到的最大直徑。病理切緣的寬度被定義為從腫瘤邊緣到切除線的最小距離。應(yīng)用Ishak纖維化評分系統(tǒng)（0～6級）評估肝臟纖維化程度［20］。根據(jù)Edmondson-Steiner分級系統(tǒng)將腫瘤分化程度分為高、中、低和未分化四級（G1～G4）。同一腫瘤內(nèi)部如發(fā)現(xiàn)不同的腫瘤分級，則僅記錄其占比較多的主要分級。腫瘤毗鄰大血管定義為腫瘤邊緣距離下腔靜脈、Glission蒂一、二級分支或肝靜脈左、中、右主干血管壁的距離＜1 cm。脈管瘤栓被定義為存在漂浮在微小血管腔隙中的癌細胞簇，這種微小血管腔隙被內(nèi)皮細胞所包裹［21］。腫瘤生長導(dǎo)致的瘤體與大血管外壁粘連而非血管壁直接被腫瘤細胞所浸潤不被歸類為大血管受侵。腫瘤生長方式在本研究中分為侵襲性生長和非侵襲性生長［22-25］。侵襲性生長定義為腫瘤邊緣不規(guī)則或腫瘤外周假包膜不完整。非侵襲性生長定義為腫瘤邊緣銳利或具有完整的假包膜包裹。兩位病理醫(yī)師對所有納入患者的病理資料進行回顧和驗證，結(jié)果不一致的情況下，需與另一位病理醫(yī)師協(xié)商并達成共識。

1.1.3 手術(shù)資料 所有適合肝中葉切除術(shù)的病例均經(jīng)多學(xué)科治療團隊審議并通過。手術(shù)切口采用常規(guī)肋緣下切口，經(jīng)腹腔探查排除腹膜播散轉(zhuǎn)移后，解剖鐮狀韌帶、冠狀韌帶和三角韌帶，充分游離肝臟。采用血管阻斷技術(shù)在肝門部分別解剖門靜脈和肝動脈左、右支，并用血管阻斷帶環(huán)繞。結(jié)扎肝尾狀葉靜脈，將門腔靜脈間隙從下至上分離。左、中、右肝靜脈的主干用Simpson鉗分離并夾持，此方法只有必要時才對三條主要肝靜脈進行阻塞。術(shù)中超聲檢查用于準確確定病變的位置及其與血管系統(tǒng)的關(guān)系。在一些腫瘤位置深在的患者中，本研究應(yīng)用術(shù)前三維重建技術(shù)（Yorktal，Shenzhen，China）進一步明確腫瘤與周圍血管的毗鄰關(guān)系。術(shù)中使用超聲吸引刀（Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator，S?ring，Germany）進行肝組織精確解剖分離，并間斷阻斷同側(cè)肝動脈及門靜脈分支血流25min，然后恢復(fù)5 min。血管切割閉合器（EndoGIA，Covidien，USA）亦被用于肝靜脈或Glisson蒂的夾閉離斷。腫瘤切除之后的創(chuàng)面使用電灼、4-0 prolene線（Ethicon，Johnson&Johnson，USA）縫合和凝血劑（TISSEEL，Baxter，USA）止血處理。術(shù)后第1、3、7天檢測血清ALT、GGT、TBIL和ALB的水平。所有手術(shù)操作均為規(guī)范化操作，以保證手術(shù)質(zhì)量及安全性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后隨訪 患者在術(shù)后兩年內(nèi)每隔3個月進行隨訪，此后每隔4至6個月由同一外科團隊在門診采用標準監(jiān)測方案進行隨訪。隨訪期間定期進行AFP水平、肝功能、腹部超聲和胸部X光檢查。當(dāng)超聲檢查懷疑有HCC復(fù)發(fā)，或血清甲胎蛋白（AFP）水平異常升高時，進行對比增強磁共振成像進一步明確。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和經(jīng)股動脈肝動脈血管造影也用于復(fù)發(fā)腫瘤確診。PET-CT和骨掃描必要時被用來監(jiān)測是否有肝外轉(zhuǎn)移。所有患者均隨訪至死亡或截點日期。DFS是指從肝切除術(shù)后直到腫瘤復(fù)發(fā)，患者死亡或末次隨訪的時間。OS是指從肝切除術(shù)后直到死亡或截點日期。本研究的末次隨訪日期（截點日期）為2017年9月31日。173例患者的中位隨訪時間為61.3（3.9～81.4）個月。

1.2.2 復(fù)發(fā)肝癌的治療 根據(jù)日本肝癌研究會的標準來確定是否屬于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或多中心復(fù)發(fā)。治療決策基于復(fù)發(fā)模式和肝儲備功能的不同而異。局限于殘留肝臟的復(fù)發(fā)腫瘤通過TACE、再次手術(shù)切除或經(jīng)皮射頻消融（RFA）進行治療。RFA對于治療3 cm以下的腫瘤被認為與手術(shù)相比具有同樣的治療效果，但TACE被認為是姑息性治療。RFA和TACE每4周重復(fù)一次，連續(xù)4個療程。腫瘤侵犯門靜脈或下腔靜脈主干的患者被推薦行輔助放療。分子靶向藥物如索拉菲尼亦被用于伴有肝內(nèi)肝外多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。姑息性放療用于骨轉(zhuǎn)移的患者，以緩解疼痛。在本研究中，對肝功能儲備良好（Child-Pugh A級或B級）和行為狀態(tài)良好（ECOG評分0分或1分）的復(fù)發(fā)患者一般進行積極治療，而Child-Pugh C級患者僅進行支持治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量使用中位數(shù)±四分位間距或平均數(shù)±標準偏差表示。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法，單因素生存曲線統(tǒng)計比較采用Log-rank檢驗，多因素預(yù)后分析采用Cox比例風(fēng)險回歸模型。同時建立多個Logistic回歸模型，評估患者是否屬于高危組，并使用ROC曲線計算模型預(yù)測準確度。DeLong法用來檢測不同預(yù)測模型之間預(yù)測百分比的差異是否具有顯著性。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

173例患者平均年齡53歲（26～79歲），包括男性153例（88.4%），女性20例（11.6%），其中高危組74例，中危組67例，低危組32例。三組病例在流行病學(xué)資料如年齡、性別、抽煙、酗酒及術(shù)前實驗室檢查等方面均無顯著性差異（表1）。病理特征如肝被膜受侵、Edmondson-Steiner分級、纖維化評分、病理切緣、炎性細胞浸潤、腫瘤內(nèi)間隔形成、肝細胞鈣化、肝細胞水樣變性等亦無顯著性差異。在高危組中，接受術(shù)前TACE治療的患者為19例（25.6%），顯著多于中危組的4例（5.9%）和低危組的0例（0）。此外，高危組患者中腫瘤鄰近下腔靜脈（＜1 cm）的幾率也顯著高于其它兩組（21.6%，11.9%，3.1%，P=0.023）。高危組患者腫瘤平均直徑為（48.2±28.2）mm，與中危組及低危組比較無顯著性差異［（45.2±17.0）mm和（50.5±22.7）mm，P=0.957］。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在高危組為17.5%（n=13），中危組為14.9%（n=10），低危組為15.6%（n=5），三組比較亦無顯著性差異（P=0.909）。

2.2 復(fù)發(fā)與長期生存

截止末次隨訪日期，173例患者1、3、5年無病生存率分別為69.1%、46.4%和32.8%。其中，51例復(fù)發(fā)后行TACE治療，11例再次行手術(shù)治療，27例接受RFA治療，33例僅行姑息性放療。有42例患者接受了兩種或兩種以上的治療方法。各組中位DFS分別為：高危組8（2～12）個月、中危組20（13～36）個月和低危組43.5（37～75）個月（P＜0.01）。高危組患者肝內(nèi)多結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)（n=19）和門靜脈瘤栓（n=8）的發(fā)生率顯著高于其它兩組（27，12，3，P=0.003）。

三組患者中，共計41例（23.6%）死于腫瘤進展，19例死于肝功能惡化，11例死于心臟并發(fā)癥，另有7例死于腦卒中。173例患者1、3、5年總生存率分別為93.5%、71.8%和48.6%。高危組1、3、5年OS率分別為83.9%、21.3%和0，顯著低于中、低危組（96.2%、88.1%、24.5%和100.0%、93.8%、86.5%；Log-rank test，P＜0.01）。低危組中大部分（75.0%）患者生存時間超過40個月，中位OS（45.5個月）明顯長于高、中危組（13.5個月，24.0個月，P＜0.01）。

2.3 DFS和OS的預(yù)后因素

表2總結(jié)了根治性切除術(shù)后DFS和OS的單因素和多因素分析結(jié)果。單因素分析發(fā)現(xiàn)，肝被膜受侵（P=0.022）、腫瘤毗鄰大血管（＜1 cm）（P＜0.001）、腫瘤直徑＞50 mm（P=0.012）、脈管瘤栓（P＜0.001）、腫瘤侵襲性生長（P＜0.001）和術(shù)前TACE（P=0.028）是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險因素；雖然AFP≤200 ng/mL組DFS率（3年為49.5%）好于AFP＞200 ng/mL組（3年為36.4%），但無顯著性差異（P=0.053）。男性（P=0.013）、AFP＞200 ng/mL（P=0.005）、腫瘤直徑＞50 mm（P=0.013）、腫瘤毗鄰大血管（P＜0.001）、高Edmondson-Steiner分化級別（P=0.003）、術(shù)前TACE（P=0.010）和腫瘤侵襲性生長（P=0.001）是影響術(shù)后OS的主要危險因素。

將以上單因素分析結(jié)果納入Cox多因素比例風(fēng)險回歸分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤毗鄰大血管（HR=2.737，95%CI：1.718～4.359；P＜0.001），脈管瘤栓（HR=2.773，95%CI：1.586～4.849；P＜0.001）和腫瘤侵襲性生長（HR=2.213，95%CI：1.325～3.697；P=0.002）是復(fù)發(fā)的獨立危險因素（圖1）。對于總生存，AFP＞200 ng/mL（HR=1.933，95%CI：1.030～3.627；P=0.040），腫瘤毗鄰大血管（HR=2.902，95%CI：1.508～5.586；P=0.001）和腫瘤侵襲性生長（HR=2.268，95%CI：1.095～4.698；P=0.028）為其獨立危險因素（圖2）。其中，腫瘤毗鄰大血管和腫瘤侵襲性生長均為DFS和OS的獨立危險因素。

表1 三組患者臨床病理特征n

表1 三組患者臨床病理特征n（續(xù)表1）

表2 三組患者DFS和OS的單因素及多因素分析

表2 三組患者DFS和OS的單因素及多因素分析（續(xù)表2）

圖1 影響cHCC患者DFS的Log-rank檢驗結(jié)果

圖2 影響cHCC患者OS的Log-rank檢驗結(jié)果

2.4 預(yù)后模型建立

分析以上與DFS和OS相關(guān)的9個危險因素在三組患者中的特點，不考慮它們各自的預(yù)后價值。在高危組中，每個患者平均有（4.29±1.52）個危險因素，在中危組和低危組，則分別為（2.85±1.36）和（2.50±1.21）個危險因素（P＜0.01）。68%的高危組患者含有4個及以上危險因素，73.1%的中危組患者危險因素數(shù)目2～4個，同時，78.1%的低危組患者危險因素數(shù)目小于3個（圖3）。為了探討Cox多因素分析所得出的獨立危險因素在三組中的預(yù)測價值，計算DFS和OS所共同的兩個危險因素（腫瘤毗鄰大血管和腫瘤侵襲性生長）在患者中的比例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40.5%的高危組患者（n=30）同時存在這兩種危險因素，中危組為13.4%（n=9），低危組為3.1%（n=1），三組比較具有顯著性差異（P=0.001）。最后，用Logistic回歸分析建立一個以性別和年齡為基礎(chǔ)的模型，通過向基礎(chǔ)模型逐個增加危險因素來評估屬于高危組的百分比（圖4A）。當(dāng)把腫瘤侵襲性生長增加進基礎(chǔ)模型后，生成的新模型使用ROC曲線所計算得出患者屬于高危組的百分比為68.2%（圖4B）。當(dāng)腫瘤毗鄰大血管被加入模型時，其預(yù)測百分比增加到77.7%。通過DeLong法計算發(fā)現(xiàn)，當(dāng)危險因素腫瘤毗鄰大血管增加入之后，新模型預(yù)測百分比的增加在統(tǒng)計學(xué)上具有顯著性差異（68.2%vs.77.7%，P=0.002）。然后將剩下的危險因素逐一增加入原模型中，隨著新的危險因素加入，新模型計算出屬于高危組的百分比持續(xù)升高，而無論單個危險因素的預(yù)測價值大?。▓D4C，4D）。當(dāng)9個危險因素全加入模型之后，模型最終預(yù)測值為82.1%，顯著高于以性別和年齡為基礎(chǔ)的原始模型（P＜0.001）。

圖3 高危組患者中危險因素的數(shù)目（4.29±1.52）明顯多于中危組（2.85±1.36）與低危組（2.50±1.21）（P＜0.001）

圖4 預(yù)后模型

3 討論

肝中葉切除術(shù)既可以最大限度地保留正常的肝組織，又可以實現(xiàn)與大血管關(guān)系密切腫瘤的R0切除，目前逐漸成為cHCC的標準術(shù)式［8-9，15-16］。在Mehrabi等［26］研究中，這種肝段切除術(shù)與非解剖性肝切除或擴大半肝切除術(shù)相比具有更好的短期療效。同時，此種術(shù)式也可以縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。雖然大多數(shù)相關(guān)研究［11-12，16-18］都報道了與擴大半肝切除術(shù)相比，肝中葉切除術(shù)在短期手術(shù)效果方面的優(yōu)勢，但很少有研究關(guān)注cHCC經(jīng)肝中葉切除后的預(yù)后相關(guān)危險因素。

一些研究［27-30］曾報告了肝中葉切除術(shù)后1年的OS率大約為67%～94%，3年和5年OS率分別為44%～66.8%和31.7%～53.1%。1、3和5年DFS率則分別為50%～75%、28.8%～46.2%和15%～31.8%。Hu等［27］對52例經(jīng)過肝中葉切除的cHCC患者和63例經(jīng)擴大半肝切除的cHCC患者進行隨訪后發(fā)現(xiàn)，中位DFS分別為23個月和25個月。Wu等［29］回顧分析了15例肝中葉切除術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)1、3、6年DFS率分別為53%、31%和21%。本組病例1、3、5年DFS率分別為69.1%、46.4%和32.8%，略好于上述報道。一些cHCC腫瘤直徑較大，且與鄰近大血管密切粘連，術(shù)中為保留血管表面的完整性無法保證有效的手術(shù)切緣（＞5 mm），其是否會影響患者的長期生存目前尚無共識。Jeng等［30］報道了肝中葉切除術(shù)后窄切緣（＜5 mm）患者與傳統(tǒng)擴大半肝切除術(shù)后正常切緣患者的復(fù)發(fā)率和總生存率無顯著性差異。前期研究中［25］回顧性分析了118例沿腫瘤表面進行手術(shù)切除的cHCC患者，其1、3、5年DFS率分別為74.4%、45.6%和30.1%，與文獻報道基本一致。由此推斷，更好地了解肝臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中保留更多的非腫瘤肝組織，以及外科技術(shù)的進步，有助于得出良好的長期結(jié)果。

許多臨床研究報道了在普通肝癌切除術(shù)后DFS和OS預(yù)后相關(guān)危險因素方面的結(jié)果。其中，年齡、性別、腫瘤的術(shù)前治療、肝臟功能和腫瘤相關(guān)病理參數(shù)是最常考慮的因素［31-35］。然而，cHCC患者肝中葉切除術(shù)后預(yù)后相關(guān)的參數(shù)仍然缺乏，cHCC和普通肝癌的預(yù)后特征是否存在差異也未知。本研究共納入173例行根治性切除的cHCC患者的臨床病理資料，并依據(jù)患者DFS的不同并將其分為三組。根據(jù)文獻報道［14，17，26-29，33］Kaplan-Meier生存曲線中cHCC患者的分布規(guī)律并結(jié)合臨床經(jīng)驗，分別選擇1年和3年作為分割點。其中，以1年作為高危組與中危組的分界點，以3年作為中危組與低危組的分界點。本組173例患者中，81.5%（n=141）的患者在初次根治性切除后3年內(nèi)復(fù)發(fā)，之后復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著降低，并在隨后的幾年內(nèi)持續(xù)保持低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

脈管瘤栓被廣泛認為是與肝癌患者DFS和OS密切相關(guān)的危險因素。Li等［21］回顧性分析260例無大血管侵犯的肝癌患者，其中52例病理檢查提示脈管瘤栓。經(jīng)過60.9個月的隨訪，有和無脈管瘤栓的患者1、3、5年OS率分別為88.46、71.15、63.30%和98.56、86.54、76.70%（P=0.015）。進一步納入包含14個臨床病理因素的Cox多變量分析，結(jié)果表明，脈管瘤栓是影響OS的獨立危險因素。在本研究中，脈管瘤栓也是DFS的獨立危險因素，而且相比其它兩個獨立因素（腫瘤毗鄰大血管和腫瘤侵襲性生長），其HR值更高。因此，脈管瘤栓可能是導(dǎo)致術(shù)后早期復(fù)發(fā)和低治愈率的主要原因之一（5年DFS＜40%）。在173例患者中，同時具有三個獨立危險因素的患者，87.2%屬于高危組，這對術(shù)后評估此類患者的DFS具有積極意義。同時，高危組中腫瘤毗鄰下腔靜脈（＜1 cm）的發(fā)生率也顯著高于其它兩組（21.6%vs.11.9%vs.3.1%，P=0.023）。在此類手術(shù)中，需要從下腔靜脈裸露的血管壁表面仔細剝離腫瘤，結(jié)扎肝尾狀葉靜脈，并兼顧術(shù)中出血和熱缺血反應(yīng)，另外，下腔靜脈鉗行間歇性夾持也會損害肝功能并可能影響遠期預(yù)后。在本文單因素分析中，術(shù)前TACE既是影響cHCC術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險因素，也是影響術(shù)后生存的主要危險因素。造成這種結(jié)果的原因可能源于術(shù)前行TACE治療的患者往往腫瘤直徑比較大，且大多靠近大血管，呈現(xiàn)侵襲性生長，手術(shù)完整切除難度大，術(shù)后易于早期復(fù)發(fā)。這些患者本身就屬于易復(fù)發(fā)的高?；颊?，因此造成本研究在單因素分析中得出術(shù)前TACE為危險因素的結(jié)論。但經(jīng)過Cox多因素比例風(fēng)險回歸分析的矯正后，術(shù)前TACE并不屬于獨立危險因素。因此，造成這種結(jié)果的原因可能并非TACE本身所致。

目前有較多關(guān)于肝癌長期預(yù)后的單因素、多因素研究［33-35］，但關(guān)于cHCC預(yù)后因素的全面性大中心研究較少。本研究強調(diào)了危險因素數(shù)量與cHCC的預(yù)后呈漸進性負相關(guān)，隨著危險因素數(shù)目的增加，患者的長期預(yù)后越差，證實危險因素的積累效應(yīng)比單個因素的預(yù)后價值更加重要。具有4個以上危險因素的患者遠期預(yù)后較差，對這些患者需要給予更積極的隨訪及治療。本文研究也有一定程度的局限性。首先，本研究為回顧性，樣本量較少，選擇偏倚不可避免。其次，本研究中腫瘤毗鄰大血管和腫瘤侵襲性生長皆為DFS和OS的獨立危險因素，需要更多前瞻性隨機隊列研究來驗證。

綜上所述，本研究的獨特之處在于通過將173例cHCC患者分成三組，分析影響其長期生存的危險因素，并建立預(yù)后評估模型。Logistic回歸分析所建立的9個因子ROC曲線模型，可與常規(guī)臨床病理參數(shù)結(jié)合，成為有效的預(yù)后評估工具，用以識別出更多的高?；颊摺＿@些患者需要更加密切的隨訪和積極的多學(xué)科治療，以提高遠期生存率。