噻托溴銨粉霧劑治療感染后咳嗽的療效

宋美鳳 宋磊 李丹

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

感染后咳嗽(PIC)是亞急性咳嗽甚至是慢性咳嗽的重要病因〔1,2〕。PIC 是指患者在呼吸道感染癥狀消失之后，原來的咳嗽癥狀仍然持續(xù)且遷延不愈，檢查血象及胸部影像學(xué)均無異常〔3〕。PIC常為自限性，對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期使用鎮(zhèn)咳藥，抗組胺藥加減充血劑〔2,4〕。目前認為，感染后咳嗽的發(fā)病機制與氣道炎癥、氣道上皮損傷和氣道高反應(yīng)性有關(guān)〔2,5〕，考慮乙酰膽堿可能與感染后咳嗽密切相關(guān)，因此抗膽堿能藥物治療PIC存在理論基礎(chǔ)。但目前國內(nèi)外的咳嗽指南中均未提及此項治療選擇，國內(nèi)外文獻亦鮮有報道。噻托溴銨粉霧劑是呼吸科常用的吸入型抗膽堿能藥物，目前的臨床適應(yīng)證為慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病，臨床安全性良好〔6,7〕。本研究回顧性分析噻托溴銨粉霧劑治療感染后咳嗽的臨床療效。

1 資料與方法

1.1資料收集 2017年6月至2018年6月，在吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科門診完成了30 d隨訪的咳嗽患者中，選擇接受了噻托溴銨單藥治療的感染后咳嗽患者46例。收集患者性別、年齡、晝夜癥狀、咽部癥狀、咳痰情況，呼出氣一氧化氮(FeNO)值及肺功能情況的記錄。男性15例(32.61%)，女性31例(67.39%)。有咽癢者34例(73.91%)，無咽癢者12例(26.09%)，有夜間加重者26例(56.5%)，無夜間加重者20例(43.5%)，F(xiàn)eNO高水平21例(45.7%)，低水平25例(54.3%)。收集治療前和治療3 d及7 d隨訪時給予發(fā)放的中文版萊切斯特咳嗽問卷(LCQ)及患者視覺模擬評分(VAS)對其咳嗽程度進行評價。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入：①年齡44～80歲的咳嗽患者，咳嗽持續(xù)時間>3 w且<1年。②咳嗽起病之前有上呼吸道感染表現(xiàn)。排除：①呼吸道感染(咳嗽伴咳黃痰或發(fā)熱；血常規(guī)提示白細胞總數(shù)或中性粒細胞比例偏高；胸片或肺部CT可見新發(fā)高密度浸潤影)。②咳嗽變異性哮喘(支氣管激發(fā)試驗陽性或FeNO>50 ppb)。③過敏性疾病(總血清IgE>200 IU，或外周血嗜酸性粒細胞比例>2%)。④誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞比例>2.5%。⑤服用可導(dǎo)致咳嗽藥物>3 w。⑥有鼻炎鼻竇炎病史。⑦有胃食道反流癥狀及病史。⑧有近1年之內(nèi)診斷的可導(dǎo)致咳嗽的其他呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3治療方法 噻托溴銨粉霧劑選擇勃林格翰公司生產(chǎn)的思力華，給藥方法為1粒，1次/d，吸入。

1.4療效評價 根據(jù)《鎮(zhèn)嗽、平喘藥物臨床研究指導(dǎo)原則》〔8〕進行咳嗽療效標(biāo)準(zhǔn)的劃分，臨床控制：患者病情總積分改善至少達到80%以上；顯效:患者病情總積分改善60%～80%；有效：患者病情總積分改善30%～59%；無效：患者治療后病情總積分改善低于30%?？傆行?臨床控制+顯效+有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1噻托溴銨對PIC的有效性和安全性 治療3 d后，達到咳嗽臨床控制3例(6.52%)，顯著有效11例(23.91%)，有效22例(47.83%)，總有效23例(52.17%)。治療7 d后，達到咳嗽臨床控制4例(8.7%)，顯著有效10例(21.74%)，有效13例(28.26%)，無效19例(41.3%)，總有效27例(58.7%)?；仡欀委熡行У?7例患者隨訪30 d的記錄，提示咳嗽均無復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)發(fā)生概率低。有3例(11.1%)患者有口干口渴癥狀，1例(3.7%)患者有頭暈癥狀，無嚴重不良反應(yīng)。

2.2各臨床亞組治療效果比較 有咽癢組與無咽癢組經(jīng)噻托溴銨治療3 d后VAS評分分別是(5.04±1.69)分，(5.50±1.57)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.063)，LCQ評分分別是(10.26±2.83)分，(10.54±2.69) 分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.539)；經(jīng)噻托溴銨治療7 d后VAS評分分別是(5.09±1.38)分，(5.48±1.73)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.054)，LCQ評分分別是(11.24±2.71)分，(9.90±2.39)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.609)。有夜間加重與無夜間加重組經(jīng)噻托溴銨治療3 d后VAS評分分別是 (5.32±1.62)分，(5.53±1.63)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.802)，LCQ評分分別是(10.58±2.52)分，(10.87±2.75)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.456)；經(jīng)噻托溴銨治療7 d后VAS評分分別是 (5.42±1.71)分，(5.30±1.64)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.904)，LCQ評分分別是(10.67±2.43)分，(10.98±2.38)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.592)。FeNO低水平組與FeNO高水平組經(jīng)噻托溴銨治療3 d后VAS評分分別是(5.26±1.54)分，(5.54±1.71)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.151)，LCQ評分分別是(10.81±2.78)分，(10.73±2.58)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.774)；經(jīng)噻托溴銨治療7 d后VAS評分分別是(5.55±1.61)分，(5.54±1.71)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.064)，LCQ評分分別是(11.01±2.8)分，(10.37±2.65)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.906)。

3 討 論

咳嗽敏感性增高是感染后咳嗽的重要發(fā)病機制，而咳嗽敏感性增高與氣道神經(jīng)源性炎癥有關(guān)〔9〕。PIC的發(fā)病機制可能還包括上皮完整性被破壞和短暫的氣道高反應(yīng)性等〔10〕。人類呼吸道主要由膽堿能副交感神經(jīng)的迷走神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，迷走神經(jīng)通過釋放乙酰膽堿作用于相應(yīng)的受體產(chǎn)生作用，乙酰膽堿運輸和代謝的主要場所位于上皮細胞〔11〕。呼吸道感染部位也主要是氣道上皮細胞，感染使上皮細胞脫落、上皮基底膜暴露。因此膽堿能受體與感染后咳嗽的發(fā)生密切相關(guān)。本研究選擇臨床常用的膽堿能受體拮抗劑噻托溴銨粉霧劑治療感染后咳嗽，部分患者取得了很好的臨床療效。在有效的患者中，多數(shù)在治療3 d時即可獲得明顯的效果。7 d的療程可以縮短還是應(yīng)該延長有待于進一步前瞻性的研究。本研究中27例治療有效的患者在接受治療之后的1個月內(nèi)均未發(fā)生明顯復(fù)發(fā)。本研究得到的總有效率并不令人滿意。我們首先對無效的病例進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然盡可能地排除了感染后咳嗽以外的可引起亞急性咳嗽及慢性咳嗽的疾病，但納入的病例仍然存在個別診斷不準(zhǔn)確的情況，其中有1例無效的患者，經(jīng)延長隨訪時間并給予口服莫西沙星治療取得了很好的療效，說明即使咳嗽超過3 w，仍不能排除個別感染不典型病原體的患者。但是即使除去診斷不準(zhǔn)確的情況，本研究得出的治療總有效率仍不高，因此，本研究的意義在于我們發(fā)現(xiàn)有部分病例應(yīng)用噻托溴銨治療是有效甚至顯效的，如果能找到哪部分患者有效，哪部分患者無效，將具有重大臨床意義。本研究結(jié)果提示各亞組的臨床表現(xiàn)與治療效果間均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，這也可能與病例數(shù)少有關(guān)。我們下一步的工作將是繼續(xù)尋找噻托溴銨治療PIC有效的臨床及生化指標(biāo)特征。