慢性阻塞性肺疾病患者肺康復的臨床研究進展

吳明明 田燕歌 馬錦地 張藍熙 冀會鴿 陳龍飛 李建生

(1河南中醫(yī)藥大學呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450046;2河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點實驗室)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病〔1〕，具有致殘率高和病死率高等特點，影響患者的生活質量，給其家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。目前主要通過戒煙和流感疫苗預防COPD，藥物治療緩解癥狀，但由于COPD患者嚴重程度不同，所以需要采用個體化方案進行綜合管理。肺康復作為患者整體管理的一部分，是多學科共同參與的綜合性治療，內(nèi)容主要包括呼吸肌訓練、運動訓練、營養(yǎng)療法和心理支持等，中醫(yī)康復也逐漸開展。COPD患者通過有效的肺康復訓練，可以改善運動耐力，減輕呼吸困難程度，提高生活質量等〔2〕。本文概述了肺康復在COPD中的應用，探討肺康復的多樣性和可行性，為制定個體化治療方案提供依據(jù)。

1 呼吸肌訓練

呼吸肌包括肋間肌、膈肌、腹壁肌等，在維持呼吸功能中起著重要作用，其功能下降導致呼吸困難是COPD加重和慢性呼吸衰竭常見的原因。呼吸肌訓練是COPD穩(wěn)定期康復的有效手段，但目前缺少統(tǒng)一且成熟的模式及科學實用的評價標準〔3〕。縮唇腹式呼吸和呼吸操是兩種常用的訓練方法。

1.1縮唇腹式呼吸 患者體位隨意，兩手分別置于腹部與胸部，快速呼氣若干次，再閉嘴用鼻子深吸一口氣，吸至無法再吸時需屏氣2～3 s，然后再用口呼氣。國內(nèi)研究〔4〕中此訓練的頻率和持續(xù)時間略有差異，常見的訓練頻率為3次/d，每次20 min，共訓練6個月?？s唇腹式呼吸增加呼吸時膈肌的擴張范圍，鼓勵患者在呼吸時使用腹壁以減少胸壁運動，減慢呼吸頻率降低功耗，增加肺通氣量及血氧含量。Holland等〔5〕提出縮唇呼吸鍛煉可以改善不能進行運動訓練的COPD患者的運動耐力。Xi等〔6〕發(fā)現(xiàn)呼吸訓練可以讓患者的肺功能和活動耐受性明顯改善，降低患者急性頻率發(fā)作期加快的呼吸。因此，可以通過呼吸訓練改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能，而縮唇腹式呼吸可作為COPD康復的一種有效手段。

1.2呼吸操訓練 呼吸操主要是以肢體動作配合正常呼吸，每日每次以20～30 min為宜。呼吸操在臨床上常見的有弓步呼吸、立式呼吸、坐式呼吸等。呼吸訓練聯(lián)合體操能夠調(diào)節(jié)心血管功能，增強機體免疫力，同時改善患者肺功能，增加通氣量，提高呼吸效率。余艷等〔7〕對80例COPD穩(wěn)定期病人進行改良呼吸操訓練后，發(fā)現(xiàn)其癥狀減輕，肺功能得到改善，發(fā)作次數(shù)減少。張麗梅〔8〕發(fā)現(xiàn)住院期間及出院后COPD患者接受共3個月呼吸操訓練后，肺功能指標均有所改善，6 min步行距離(6MWD)增加。

2 運動訓練

運動訓練是肺康復的核心，其效果受運動訓練的方式、強度、時間和地點的影響，合理的運動訓練對COPD 患者的生理心理健康、生活質量都有積極影響〔9,10〕。De Brandt等〔11〕對70項(共2 504例COPD患者)實施運動干預措施的研究進行評價，發(fā)現(xiàn)患者肌肉力量增加了78%，肌肉耐力增加了92%，肌肉質量增加了88%。運動訓練對COPD康復的作用機制多與改善患者通氣與換氣功能、心血管功能和肢體肌肉功能有關。

2.1有氧運動訓練 有氧運動是指人體在氧氣充分供應的情況下進行的體育鍛煉，具有強度低、有節(jié)奏感、持續(xù)時間長等特點，能鍛煉心肺功能，使心血管系統(tǒng)更快捷地把氧傳輸?shù)缴眢w的各個部位。有氧運動訓練包括游泳、慢跑、步行鍛煉、騎自行車等。地面步行鍛煉和跑步等實施簡便且無器材要求，可行性高。Wootton等〔12〕進行的地面步行鍛煉試驗中，步行組的圣喬治呼吸問卷和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷分數(shù)明顯優(yōu)于對照組。Evans等〔13〕提出了單腿單車作為COPD肺康復主要有氧訓練方式的可行性，并認為在專業(yè)的肺部康復指南中應推薦單腿騎行。另有研究顯示，水中訓練有利于改善COPD患者的肌肉功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并且效果優(yōu)于地面運動訓練〔14〕。McNamara等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，水上運動訓練可以改善患者的6MWD，但改善程度小于陸地運動。因此，水中肺康復運動可以成為有并發(fā)癥患者的一種特別選擇。

2.2抗阻訓練 抗阻訓練是一種保持恒定運動速度的抗阻訓練方法，分為等張、等長和等速訓練，其中等張訓練在我國最常用。不同于有氧運動訓練，抗阻訓練負荷強度稍大，可以改善COPD 患者肌肉質量和強度，且?guī)缀醪粫鸷粑щy等不適，易被患者接受。傳統(tǒng)抗阻訓練主要包括腿部推舉、胸部推舉、肱二頭肌彎曲等。上肢的抗阻訓練主要包括無支撐負重鍛煉、投擲訓練、重物阻力訓練等。下肢抗阻訓練有自行車耐力鍛煉、重物阻力訓練、跑步機鍛煉等。抗阻訓練能提高肌力，防治肌肉萎縮及保持關節(jié)穩(wěn)定，還可改善和擴大關節(jié)活動度。Zambom-Ferraresi等〔16〕提出將阻力和耐力訓練相結合能最大程度提高6MWD，且能增強肌肉力量和耐力。Strasser 等〔17〕的Meta分析顯示，抗阻訓練能改善 COPD患者肺功能；Liao等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)阻力訓練可以改善COPD患者的骨骼肌功能，緩解呼吸困難。

3 營養(yǎng)療法

COPD患者靜息時能量消耗和氧消耗比正常人多10%以上，且患者多為老年人，營養(yǎng)成分的吸收和儲存較差，常致營養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為不能解釋的體重降低。營養(yǎng)不良是病死率的獨立危險因素，可引發(fā)外周肌肉功能障礙甚至萎縮，誘發(fā)或加重呼吸衰竭，嚴重影響COPD患者的生活質量〔19〕。科學合理地增加營養(yǎng)的攝入，將對治療產(chǎn)生積極的作用。COPD穩(wěn)定期主要采用腸內(nèi)營養(yǎng)，即給予乳清蛋白粉、勻漿膳、維生素及谷氨酰胺等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。鄧迎麗等〔20〕提出腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善COPD合并呼吸衰竭患者的營養(yǎng)狀況，提高血清蛋白水平及體質量指標，減少呼吸功能障礙，提高治療效果。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能改善COPD患者自身狀況，還可以減輕其他康復形式帶來的負面效果。不同營養(yǎng)比例的支持治療對COPD患者的營養(yǎng)狀況有影響，徐玲芬等〔21〕按不同營養(yǎng)比例制定食譜后發(fā)現(xiàn)COPD患者攝入蛋白豐富的飲食為最佳的營養(yǎng)方式。Schols等〔22〕提出均衡飲食不僅能影響COPD患者的肺功能，而且能減少代謝和心血管風險。

4 心理支持

COPD患者因長期受疾病困擾，反復住院治療，生活質量下降，易出現(xiàn)心理問題。盡管心理問題患病率不同，但都出現(xiàn)抑郁、焦慮等癥狀〔23〕。COPD穩(wěn)定期患者負面心理主要有悲觀情緒、自我感知疾病情況加重、未感知到肺康復的效果等，這些心理障礙與家庭和社會的支持及醫(yī)護的態(tài)度有關〔24〕。Usmani等〔25〕發(fā)現(xiàn)，COPD患者并存的焦慮會直接影響其運動耐力和生活質量。因此，臨床上要重視對患者的心理支持，如健康教育，心理關愛，與患者建立穩(wěn)定的信任關系，安慰和鼓勵患者，增強痊愈信心，指導患者在出現(xiàn)焦慮和恐懼情緒時進行轉移和排除焦慮、恐懼情緒的基本方法。臨床上，心理問題甚至能影響其他治療方式的進行，Volpato等〔26〕提出COPD患者有時會出現(xiàn)焦慮、抑郁和合并認知障礙，這些問題會影響患者適應無創(chuàng)通氣的過程，在患者學習心理支持的課程后情況有好轉。何若杰〔27〕提出心理支持及多種渠道宣傳氧療方法能提高COPD患者氧療的依從性。

5 中醫(yī)康復

中醫(yī)有其獨特的醫(yī)學理論系統(tǒng)，“已病防變、病后防復”的理論用于肺康復有獨到之處和良好前景。中醫(yī)康復的主要形式：①傳統(tǒng)健身功法：主要包括健身氣功和太極拳兩大類，健身氣功又包括五禽戲、八段錦、六字訣、易筋經(jīng)等。氣功運用以八段錦和六字訣最常見，六字訣即噓、呵、呼、呬、吹、嘻六法〔28〕。相關的Meta分析結果顯示八段錦和太極拳均可改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能〔29,30〕。②推拿按摩：摩腹、摩丹田(順時針摩腹然后逆時針摩腹)，附加掌按、拿揉手法。趙東凱等〔31〕對80例COPD患者分別行推拿按摩等中醫(yī)肺康復療法與常規(guī)療法，結果顯示推拿組6MWD、肺功能等指標明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。③吐納訓練：即呼吸功能導引訓練。胡贇皓等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)呼吸導引可以改善COPD 患者咯痰、氣短等臨床癥狀，改善肺功能，提升運動能力和生活質量。④針灸療法：針灸在治療COPD方面具有療效顯著、副作用小的特點，其以調(diào)補肺、脾、腎三臟為原則，必要時增加電針治療，配合疏密波加強穴位刺激。針灸療法能提高患者免疫力，改善肺功能，提高患者生存質量。李納等〔33〕提出，益肺灸辨證治療可減少中重度COPD的急性加重次數(shù)，且延長治療時間能增強臨床療效。⑤穴位貼敷：貼敷法因其簡便易行價格低廉等特點被廣大患者接受。常力等〔34〕發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能減少COPD患者的急性發(fā)作次數(shù)。吳淇燚等〔35〕提出，藥物、穴位、時間和刺激強度等因素都能影響穴位貼敷的療效。

綜上，肺康復訓練能有效提高COPD患者生活質量，但目前肺康復在國內(nèi)仍在起步階段，未廣泛開展，且存在以下問題：①醫(yī)者對肺康復的重視度不夠。②患者對康復效果的認識不足。③缺少統(tǒng)一成熟的康復訓練模式及科學實用的療效評價標準。因此，加強國內(nèi)醫(yī)務人員、社區(qū)工作者和患者本身對COPD及肺康復的認識十分必要，同時應開展肺康復的機制研究，使其在臨床得到認可并推廣，從而形成統(tǒng)一的訓練模式、評價標準，最終建立完善的肺康復指南。針對不同的COPD患者，要根據(jù)其疾病程度和個人情況，為其制定多種康復手段聯(lián)合使用的肺康復處方，設計個體化治療方案。