劉完素建構(gòu)在玄府學(xué)說(shuō)下的脾胃觀?

劉 瓊，陶春暉

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)將脾胃稱為“倉(cāng)廩之官”，為“水谷之海”，具稼穡之土德?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》有“食氣入胃，散精于肝……濁氣歸心，淫精于脈”和“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”的論述，說(shuō)明五臟皆稟氣于胃，強(qiáng)調(diào)了脾胃為五臟之本的地位。深研《內(nèi)經(jīng)》玄機(jī)的金代河間人劉完素先生承襲了《內(nèi)經(jīng)》這一學(xué)術(shù)思想，在其《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》[1]中云：“土為萬(wàn)物之母，胃為一身之本”，將脾胃放在一身之根本的地位。同時(shí)發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》玄府學(xué)說(shuō)，以玄府學(xué)說(shuō)分析脾胃疾病發(fā)生之機(jī)理，從開通玄府入手治療脾胃疾病，發(fā)展豐富了脾胃學(xué)說(shuō)，啟迪著后世診療脾胃疾病思路。

1 劉完素之玄府學(xué)說(shuō)

1.1 玄府之義

《素問(wèn)·水熱穴論篇》云：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”。汗液即將外泄之時(shí)因遭風(fēng)邪外束，進(jìn)出不得，內(nèi)不能還于臟腑，外不得泄越皮膚，只能停蓄在“玄府”處，而“玄府”又別稱“汗空”?！翱铡?，《說(shuō)文解字》：“竅也?！惫磐翱住?，洞?！昂箍铡币布赐ㄋ姿f(shuō)的“汗孔”。對(duì)此，王冰注云：“汗液色玄，從空而出，以汗聚于里，故謂之玄府。府，聚也?！奔葱呛挂壕奂⑼獬龅目赘[。在對(duì)《素問(wèn)·生氣通天論篇》中：“日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉”之“氣門”的注解中，王冰云:“氣門，謂玄府也。所以發(fā)泄經(jīng)脈榮衛(wèi)之氣，故謂之氣門也?！薄鹅`樞·五癮津液別》中之“天暑衣厚則腠理開”，“天寒則腠理閉”等處之“腠理”，亦當(dāng)是指玄府?！端貑?wèn)·湯液醪醴論篇》云：“開鬼門，潔凈腑?！蓖醣椋骸伴_鬼門，是啟玄府遣氣也”。從上述可知，“玄府”“氣門”“腠理”“鬼門”都是“汗空”即“汗孔”的同義詞，是汗液聚集并外出的孔竅。

汗液又是如何形成的呢？《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》說(shuō)：“陽(yáng)加于陰謂之汗”。《素問(wèn)·舉痛論篇》說(shuō)：“營(yíng)衛(wèi)通，汗大泄?！鼻濉蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·雜說(shuō)·汗論》[2]中說(shuō)：“汗也者，合陽(yáng)氣陰精蒸化而出者也。《內(nèi)經(jīng)》云∶人之汗，以天地之雨名之。蓋汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料?！惫识鴱男谐龅暮挂耗岁?yáng)氣陰液之合成，是為氣液也，故玄府亦可以稱之為氣液聚集并外出的孔竅。

經(jīng)深研《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)旨，劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·火類》[1]中總結(jié)并發(fā)展了對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也?！闭J(rèn)為玄府不僅僅是汗液聚集并外泄的孔竅，同時(shí)也是氣液滲泄的孔竅、氣出入升降的門戶(泄氣之門)、具幽隱玄微的特點(diǎn)。這種幽隱玄微、具備供氣出入升降、能滲泄氣液的孔竅，難道僅僅停留在體表嗎？人體內(nèi)是否存在？世間萬(wàn)物呢？張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》中說(shuō)：“腠者,是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?。”三焦運(yùn)行的元真之氣和血?dú)馑街庯@然不只是被稱之為腠理的汗孔，而應(yīng)該是人體一切組織結(jié)構(gòu)。從此處可推斷，張仲景不再局限于“玄府是汗孔”這一認(rèn)識(shí)。在此基礎(chǔ)上，劉完素?cái)U(kuò)大了對(duì)玄府范疇的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為玄府“無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。

劉完素之“玄府”源出《內(nèi)經(jīng)》，受張仲景啟發(fā)擴(kuò)大了對(duì)玄府范疇的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為玄府是人體組織器官中無(wú)處不在的一種幽隱玄微并具備供氣出入升降、滲泄氣液的孔竅。

1.2 玄府之病

劉完素認(rèn)為[1]，氣是“形之主，神之母，三才之本，萬(wàn)物之元，道之變也?！辈⒁端貑?wèn)·六微旨大論篇》之“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已……是以升降出入，無(wú)器不有”來(lái)說(shuō)明作為形神之本的氣須當(dāng)保持正常升降出入，這是人體生命活動(dòng)的根本?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“脈道以通，血?dú)饽诵小?jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！倍端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“使道閉塞而不通，形乃大傷?！睔鈾C(jī)升降出入的前提是道路的通暢。作為“泄氣之門”“氣出入升降之道路門戶”的玄府與“脈道”一樣也當(dāng)以“通”為用。劉完素說(shuō)：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。[1]”是故疾病的發(fā)生根本關(guān)鍵在玄府閉塞。

玄府閉塞會(huì)導(dǎo)致三種后果[1]。一是“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入?！弊鳛闈B泄氣液的孔竅，當(dāng)玄府閉塞、氣機(jī)升降出入失常時(shí)，津液不能隨氣敷布，則“目無(wú)所見，耳無(wú)所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄”。二是“陽(yáng)氣怫郁，不能通暢，則為熱也?！毙]塞，氣液聚于狹小的玄府中，陽(yáng)氣不能透達(dá)，津液停而為濕，陽(yáng)氣溫?zé)嶂杂艚Y(jié)在玄府中，蒸迫水濕而化熱。三是“如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！标?yáng)氣怫郁所化之熱，反過(guò)來(lái)加重玄府閉塞?！叭舨針O甚則郁結(jié)，而氣血不能宣通，神無(wú)所用，而不遂其機(jī)，隨其郁結(jié)之微甚，有不用之大小焉。是故目郁則不能視色，耳郁則不能聽聲，鼻郁則不能聞香臭，舌郁則不能知味，至如筋痿骨痹，諸所出不能為用，皆熱甚郁結(jié)之所致也?！?/p>

玄府閉塞是疾病發(fā)生的關(guān)鍵，玄府閉塞→氣機(jī)升降失?！?yáng)熱怫郁→玄府閉塞，玄府閉塞與陽(yáng)熱怫郁之間互為因果，形成一個(gè)惡性的病理循環(huán)。

1.3 玄府之治

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中在論及腎之苦欲時(shí)指出，因腎苦燥,應(yīng)急食辛以潤(rùn)之，而辛味的藥為什么能潤(rùn)之呢？在于辛能“開腠理，致津液，通氣也”。針對(duì)玄府閉塞所致氣機(jī)升降失常、氣液不能宣通的病理特點(diǎn)，劉完素選擇以辛味藥散結(jié)，令玄府郁結(jié)開通，氣液得以宣行。那到底該用辛熱還是辛寒呢？劉完素指出[1]若用辛熱之藥，“病之微者，雖或誤中，能令郁結(jié)開通，氣液宣行，流濕潤(rùn)燥，熱散氣和而愈”。病情不重的患者，可因辛熱藥能強(qiáng)力打開玄府，氣液得以乘機(jī)外行，不重的郁熱可乘勢(shì)而解?！皠?shì)甚而郁結(jié)不能開通者，舊病轉(zhuǎn)加，熱證新起”，熱盛病重者用辛熱藥反加重?zé)釀?shì)，使病情加劇。故而劉完素沒(méi)有遵循當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界普遍的辛溫發(fā)散的治療思路，而是從玄府閉塞、陽(yáng)熱怫郁立意，選用辛苦寒之品以“使微者、甚者，皆得郁結(jié)開通，濕去燥除，熱散氣和而愈。無(wú)不中其病，而免加其害?！碑?dāng)然，臨證中可以“微加辛熱佐之”，以助發(fā)散，開通玄府郁結(jié)，畢竟辛熱之品宣通發(fā)散之力是相當(dāng)強(qiáng)勁的。為何以辛、苦、寒為治？“辛(熱)能發(fā)散開通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已?！币孕玲槍?duì)玄府閉塞宣散開通；以苦燥濕針對(duì)氣機(jī)升降失常所致津停為濕之患，且辛苦二者辛開苦降亦在玄府幽微處復(fù)氣之升降出入，以寒勝陽(yáng)氣怫郁之熱。

劉完素緊扣玄府閉塞、氣機(jī)失常、陽(yáng)熱怫郁三大基本病機(jī)，以辛、苦、寒藥分別針對(duì)玄府閉塞、氣機(jī)失常之津停化濕、陽(yáng)熱怫郁，使玄府通，氣機(jī)達(dá)，怫熱散。

2 玄府學(xué)說(shuō)下的脾胃觀

劉完素說(shuō)：“若目無(wú)所見……腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”“腸胃怫熱郁結(jié)……以致氣液不得宣通”“寒熱相擊，而致腸胃陽(yáng)氣怫郁而為熱”[1]，可見劉完素認(rèn)為與脾胃功能密切相關(guān)的胃腸疾病，其發(fā)生與玄府閉塞、氣液不得宣通、陽(yáng)熱怫郁密切相關(guān)。今結(jié)合劉完素玄府學(xué)說(shuō)和其著作中有關(guān)脾胃病證的因機(jī)證治，嘗試從玄府學(xué)說(shuō)揭示其對(duì)脾胃疾病診療的基本思路，以期對(duì)今之學(xué)者有所啟迪。

2.1 脾胃疾病的發(fā)生機(jī)理及證型

“土為萬(wàn)物之母，水為萬(wàn)物之元，故水土同在于下，而為萬(wàn)物之根本也。地干而無(wú)水濕之性，則萬(wàn)物根本不潤(rùn)，而枝葉衰矣……食入于胃，而脾為變磨，布化五味，以養(yǎng)五臟之氣，而養(yǎng)榮百骸，固其根本，則胃中水谷潤(rùn)澤而已。亦不可水濕過(guò)與不及，猶地之旱澇也，故五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤(rùn)而已?！薄白闾帩裰髂似⑽钢畾庖病1]”劉完素認(rèn)為脾胃運(yùn)化水谷精微并布散周身的功能，發(fā)揮與自然界的土壤是一樣的，土壤要長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物需有水在其中，則脾胃之本氣當(dāng)為濕。自然界中水多了則澇，水少了則旱，過(guò)猶不及都不利于土壤中農(nóng)作物的生長(zhǎng)。同理，脾胃之本氣為濕，過(guò)多過(guò)少都不可以，須當(dāng)維持濕潤(rùn)的狀態(tài)，脾胃功能方能正常發(fā)揮。而脾胃之濕潤(rùn)狀態(tài)的維系有賴于水火兩個(gè)方面，若水過(guò)多失于運(yùn)化或火不足不能溫化水濕，皆可致水濕過(guò)盛；若水不足失于濡潤(rùn)或火過(guò)剩傷耗津液則致胃失潤(rùn)澤。而水火的充足與否，與胃腸之玄府密切相關(guān)。

劉完素指出[1]：“凡內(nèi)傷冷物者，或即陰勝陽(yáng)而為病寒者，或寒熱相擊而致腸胃陽(yáng)氣怫郁而為熱者”；又云：“所以中酸不宜食黏滑油膩者，是謂能令陽(yáng)氣壅塞，郁結(jié)不通暢也?！币蝻嬍巢还?jié)，為黏滑油膩或冷物所傷，均會(huì)導(dǎo)致玄府閉塞，陽(yáng)氣怫郁，郁結(jié)不通。臨證中，因飲食進(jìn)入胃中的寒與胃中的胃陽(yáng)有陰陽(yáng)盛衰的不同會(huì)出現(xiàn)兩種情況：一是“陰勝陽(yáng)而為病寒”。寒勝胃陽(yáng)，玄府為寒所閉塞，陽(yáng)氣不能出行于胃中以運(yùn)化水濕，致使水濕過(guò)盛，出現(xiàn)“濕氣自甚，則為積飲痞膈，或?yàn)槟[滿”的脾胃濕盛證；又或者“胃中陰水實(shí)而陽(yáng)火虛”，胃中水濕已盛加之胃火不足而出現(xiàn)食已不饑、吐利腥穢、下利清白等胃寒虛冷證。二是“寒熱相擊，而致腸胃陽(yáng)氣怫郁而為熱”。寒入胃中，胃陽(yáng)與之相抗，就如“寒傷皮毛，則腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁，不能通暢，則為熱也”一樣。因玄府閉塞，陽(yáng)氣怫郁化熱，“熱極盛則痞塞腫滿”，熱擾于胃膈腸道則出現(xiàn)嘔、吐酸、暴注下迫、吐下霍亂、嘔涌溢食不下等腸胃熱盛證；而“腸胃怫熱郁結(jié)……以致氣液不得宣通，因以成腸胃之燥”“地干而無(wú)水濕之性，則萬(wàn)物根本不潤(rùn)，而枝葉衰矣”，熱盛津傷或者怫熱郁結(jié)致津液不能宣通，胃腸失于濡潤(rùn)，則有大便秘結(jié)、消渴等腸胃燥熱證。

劉完素抓住脾胃本氣為濕和脾胃疾病的發(fā)生與玄府閉塞、陽(yáng)氣怫郁、郁結(jié)不通密切相關(guān)的特點(diǎn)，根據(jù)陰陽(yáng)勝衰、水濕之過(guò)與不及將脾胃病分為寒熱兩大類，主要有脾胃濕盛證、胃寒虛冷證、腸胃熱盛證、腸胃燥熱證4種證型，而脾胃疾病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為玄府閉塞。

2.2 脾胃疾病的治療

針對(duì)脾胃疾病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)玄府閉塞，劉完素指出[1]：“法宜溫藥散之，亦猶解表之義，以使腸胃結(jié)滯開通，怫熱散而和也。”“蓋辛熱之藥，能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤(rùn)燥，氣和而已。蓋病微者可愈，甚者郁結(jié)不開，其病轉(zhuǎn)加而死矣。凡治熱甚吐瀉亦然。夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可。蓋辛熱能發(fā)散開通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已。如錢氏香連丸之類是也。”也即可用溫藥、辛熱藥、辛苦寒藥等以宣散玄府，開通郁結(jié)，使氣機(jī)條暢，氣液運(yùn)行通暢。

而對(duì)于4種證型，在宣通玄府的前提下劉完素給出了4種治療大法[1]。一是溫補(bǔ)。對(duì)于胃寒虛冷證劉完素指出：“當(dāng)以溫補(bǔ)胃中陽(yáng)火之虛，而退其陰水之實(shí)”，即當(dāng)以溫補(bǔ)中陽(yáng)以化水濕之法治之。二是燥濕。劉完素根據(jù)五運(yùn)六氣之理“以其本化，則能補(bǔ)之，相反之者，則能泄之”。燥與脾土之濕相反，故對(duì)脾胃濕盛證，“以藥燥去其濕，是謂瀉其脾胃土之本也”。三是寒涼。對(duì)腸胃熱盛證，“以寒藥下之，后以涼藥調(diào)之，結(jié)散熱去則氣和也?！彼氖呛疂?rùn)。潤(rùn)與濕同，則能補(bǔ)土，“病燥熱太甚，而脾胃干涸……土濕之氣衰也，宜以寒潤(rùn)之藥，補(bǔ)陰瀉陽(yáng)、除熱潤(rùn)燥，而土氣得其平，是謂補(bǔ)其脾土之本也”。

如治療飧泄證，劉完素說(shuō)：“清氣在下，則生飧泄。清濁交錯(cuò)，食不化而清谷出矣……風(fēng)冷入中，泄利不止，脈虛而細(xì)，日夜數(shù)行，口干，腹痛不已?！?《黃帝素問(wèn)宣明論方·諸證門》[1])。因風(fēng)冷入中，氣機(jī)升降失常，清濁相混，水谷濕氣相雜而下而成飧泄證，劉完素以白術(shù)湯治之。白術(shù)湯由白術(shù)、姜制厚樸、當(dāng)歸、龍骨、炒艾葉組成。白術(shù)苦溫辛烈，姜制厚樸味辛性溫，炒艾葉辛苦溫，3味合用則辛能宣通玄府，苦能燥胃中濕濁、溫助胃中陽(yáng)火以退陰水，且辛溫相助以破風(fēng)冷而止腹痛；而當(dāng)歸之甘溫能和血，辛溫能散內(nèi)寒，苦溫能助心散寒，使氣血各有所歸；龍骨甘澀，以澀腸止瀉，體現(xiàn)了劉完素溫補(bǔ)、燥濕、宣通玄府的治療特點(diǎn)。

再如治療“胃中結(jié)熱，消谷善食，不生肌肉”的食亦證，以“參苓丸主之”。 食亦證主胃病，其發(fā)生劉完素認(rèn)為是因“大腸移熱于胃，善食而瘦，或胃熱移于膽，能食善飲，火勝土也”(《黃帝素問(wèn)宣明論方·卷一·諸證門·食亦證》[1])。因胃中結(jié)熱，火勝土，燥熱已盛，當(dāng)瀉熱以保胃中津液。參苓丸由人參、菖蒲、遠(yuǎn)志、赤茯苓、地骨皮、酒浸牛膝組成。人參味甘微寒補(bǔ)五臟、益氣生津，地骨皮苦寒清熱養(yǎng)陰，菖蒲、遠(yuǎn)志辛苦溫通竅，酒蒸牛膝破癥結(jié)之功助菖蒲、遠(yuǎn)志通竅之力，赤茯苓甘淡平能利濕熱、亦可破結(jié)氣。方僅6味，而具通竅破結(jié)之力者居其四，用以宣通玄府，給氣液以通路，讓結(jié)熱隨勢(shì)而去；又以寒藥清熱、甘藥生津，體現(xiàn)了其寒潤(rùn)燥熱的思路。

3 結(jié)語(yǔ)

劉完素的玄府學(xué)說(shuō)認(rèn)為，玄府是人體組織器官中無(wú)處不在的一種幽隱玄微并具備供氣出入升降、能滲泄氣液的孔竅，一旦閉塞則致氣機(jī)升降失常和陽(yáng)氣怫郁化熱，形成玄府閉塞→氣機(jī)升降失常→陽(yáng)熱怫郁→玄府閉塞的惡性病理循環(huán)。針對(duì)這一病理特點(diǎn)，以辛、苦、寒藥宣通玄府，調(diào)暢氣機(jī)、清解郁熱。建構(gòu)在玄府學(xué)說(shuō)這一理論前提下，劉完素抓住脾胃本氣為濕和脾胃疾病的發(fā)生與玄府閉塞、陽(yáng)氣怫郁、郁結(jié)不通相關(guān)的特點(diǎn)，根據(jù)陰陽(yáng)勝衰、水濕多少之不同，將脾胃病分為脾胃濕盛證、胃寒虛冷證、腸胃熱盛證、腸胃燥熱證4種證型，以辛熱、辛苦寒藥宣散玄府、開通郁結(jié)，并以溫補(bǔ)、燥濕、寒涼、寒潤(rùn)分型施治。劉完素建構(gòu)在玄府學(xué)說(shuō)下的脾胃觀對(duì)后世多有啟發(fā)，如李杲對(duì)內(nèi)傷熱中證發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)和甘溫健脾、益氣升提的治療大法均與之密切相關(guān)。葉天士之胃陰說(shuō)亦是對(duì)其脾胃學(xué)術(shù)思想的繼承發(fā)展，其玄府學(xué)說(shuō)下的脾胃學(xué)術(shù)思想值得后學(xué)挖掘傳承。