國內(nèi)外全科醫(yī)生職業(yè)吸引力研究進展

甘勇，楊婷婷，楊宇迪，劉建新，盧祖洵*

全科醫(yī)生是指接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練，為個體、家庭和社區(qū)提供基本的、連續(xù)的、綜合的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)生［1］。全科醫(yī)生作為全科醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，在保障居民健康、控制醫(yī)療費用支出等方面發(fā)揮著重要作用［2-3］。完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制，提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力是“強基層”、建立家庭醫(yī)生制度、落實與推進分級診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4-5］。近年來，以全科醫(yī)生為核心的基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)成為我國醫(yī)改關(guān)注的重點工作，并出臺了一系列政策框架和實施方案。2011年，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號），指出建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要、是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的客觀要求、是促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措。強調(diào)要積極通過多種途徑培養(yǎng)合格甚至優(yōu)秀的全科醫(yī)生，改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式，逐步形成“基層首診”和“分級醫(yī)療”的服務(wù)模式［6］。2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），指出建立完善的分級診療服務(wù)體系必須以“強基層”為重點，充分發(fā)揮全科醫(yī)生居民健康“守門人”的作用，突顯了全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生服務(wù)中的重要性和必要性［7］。2015年9月，13名中國科學(xué)院和中國工程院院士聯(lián)合倡議：發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培訓(xùn)全科醫(yī)師，支持分級診療。2017年10月，中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會報告明確指出“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)”。2018年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），指出到2020年，全科醫(yī)生職業(yè)吸引力要顯著提高［8］。因此，全面分析全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的現(xiàn)狀及其影響因素至關(guān)重要且必要，這對于促進全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立分級診療制度，維護和增進人民群眾健康，實現(xiàn)“健康中國”目標意義重大。本研究從全科醫(yī)生的工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意愿和職業(yè)意愿4個方面對國內(nèi)外的全科醫(yī)生職業(yè)吸引力研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為相關(guān)部門制定政策和措施，穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍，提升全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力提供參考。

1 各國全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

目前，世界各國的全科醫(yī)生均需要經(jīng)過嚴格、系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)后，方可取得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。英國全科醫(yī)生發(fā)展最早，其采取的是“5+2+3”的培養(yǎng)模式，即5年本科教育、2年臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練及3年的規(guī)范化培訓(xùn)［9］；美國全科醫(yī)生采用的是“4+4+3”的培養(yǎng)模式，即4年本科教育、4年醫(yī)學(xué)院校教育及3年住院醫(yī)師培訓(xùn)［10］；澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)首先要完成4～6年的本科教育，其次是1年的公立醫(yī)院實習(xí)，最后是3年的全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)［11］。我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)主要有以下幾種方式：全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式為“5+3”，即5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育和3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；崗位培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是對已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或擬轉(zhuǎn)崗至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位工作的在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)時間一般為1年。隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系越來越受到社會各界的高度關(guān)注。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，其數(shù)量和質(zhì)量直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平。

2 國外研究進展

國外關(guān)于全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的研究開展較早，并取得了一系列研究成果。研究多數(shù)采用描述和比較分析的方法，內(nèi)容主要集中在全科醫(yī)生職業(yè)吸引力現(xiàn)狀及其影響因素的研究。此外，部分綜述性研究也對全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力影響因素進行了分析。

本文價值：

全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量直接決定著基層衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)質(zhì)量和水平。本研究從工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意愿、職業(yè)意愿4個方面，綜述了影響國內(nèi)外全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的因素，并對國內(nèi)外研究進行了對比，對全面、深入了解全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，并從多層面、采用多種方法進行研究提供了方向，為相關(guān)政府部門制定針對性措施提供了決策依據(jù)，從而有助于提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍。

2.1 工作滿意度 CHENG等［12］利用“澳大利亞醫(yī)療：平衡工作與生活”調(diào)查項目的相關(guān)數(shù)據(jù)進行研究，結(jié)果表明，工作經(jīng)歷、收入、工作時間、工作地點是影響全科醫(yī)生工作滿意度的關(guān)鍵因素。SIBBALD等［13］對英國的1 949名全科醫(yī)生進行了工作滿意度和離職意愿的調(diào)查，結(jié)果顯示工作滿意度是影響全科醫(yī)生離職意愿的重要因素。COOPER等［14］在1 817名英國全科醫(yī)生調(diào)查數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多因素分析方法，對全科醫(yī)生的工作滿意度進行了分析，結(jié)果顯示，男性全科醫(yī)生的工作滿意度低于女性。2006年一篇綜述性研究表明，收入低、工作時間長、行政負擔(dān)重、工作量大、時間少、認知缺乏是導(dǎo)致全科醫(yī)生滿意度降低的主要因素［15］。LE FLOCH等［16］對提升全科醫(yī)生的滿意度的措施進行綜述后顯示，增加工作多樣性、改善人際關(guān)系及參與教學(xué)是提高全科醫(yī)生滿意度的三大主要措施。對于全科醫(yī)生工作滿意度的研究主要從全科醫(yī)生人口學(xué)特征、工作量、工作時間等角度進行論述，缺少對這些因素之間的內(nèi)在作用強度和機制的分析。

2.2 職業(yè)倦怠 KIRWAN等［17］調(diào)查顯示，北安普頓郡全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠水平明顯髙于北美地區(qū)的全科醫(yī)生。HIRSCH等［18］對德國158名全科醫(yī)生進行K-均值聚類分析，結(jié)果顯示，年齡大全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠得分較低、工作滿意度較高；而年齡小全科醫(yī)生職業(yè)倦怠和工作滿意度均較低，職業(yè)倦怠和工作滿意度存在明顯的年齡差異。AHMADPANAH等［19］利用Maslach Burnout Inventory（MBI）職業(yè)倦怠量表測量伊朗100名全科醫(yī)生職業(yè)倦怠情況，結(jié)果顯示伊朗全科醫(yī)生職業(yè)倦怠情況嚴重。ADAM等［20］對匈牙利196名全科醫(yī)生進行橫斷面調(diào)查顯示，67.8%存在中重度情緒耗竭、去人格化傾向及個人成就感受損。BAKKER等［21］對荷蘭207名全科醫(yī)生進行為期5年的追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，與患者保持情感上的距離可能是全科醫(yī)生對職業(yè)倦怠的一種處理方式。O'DEA等［22］對愛爾蘭的683名全科醫(yī)生進行調(diào)查，結(jié)果顯示，31.6%的全科醫(yī)生存在去人格化，16.3%的全科醫(yī)生個人成就感低下。年齡較小、職位低、男性全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠風(fēng)險較高，并提出降低全科醫(yī)生職業(yè)倦怠的三級預(yù)防措施（一級預(yù)防：減少工作壓力；二級預(yù)防：精神教育和管理；三級預(yù)防：職業(yè)倦怠的治療和康復(fù)），以有效預(yù)防和減少職業(yè)倦怠的發(fā)生。目前，對于職業(yè)倦怠的研究，主要集中在職業(yè)倦怠發(fā)生率及其影響因素上，但影響因素并未進行系統(tǒng)歸類且作用強度未知，使相關(guān)政策的制定缺乏相應(yīng)的依據(jù)，因而缺乏執(zhí)行力。

2.3 離職意愿 芬蘭學(xué)者的調(diào)查結(jié)果顯示，超過一半（53.9%）的芬蘭全科醫(yī)生有離開現(xiàn)在工作崗位的打算［23］，并且顯示心理壓力與全科醫(yī)生離職意愿密切相關(guān)。GALAM等［24］對4 050名德國全科醫(yī)生的調(diào)查，結(jié)果顯示情緒耗竭、去人格化傾向和成就感減低得分較高的全科醫(yī)生占比分別為16.0%、33.8%和38.9%。VANASSE等［25］調(diào)查加拿大8 537名家庭醫(yī)生的離職意愿及其相關(guān)因素，結(jié)果顯示，執(zhí)業(yè)背景和工作滿意度是影響家庭醫(yī)生離職意愿的重要因素。HEPONIEMI等［26］研究表明緊張的醫(yī)患關(guān)系可以增加離職意愿的風(fēng)險。瑞典學(xué)者ENEROTH等［27］研究結(jié)果顯示，工作場所暴力也是增加全科醫(yī)生離職意愿的重要因素。在政策建議方面，國外許多學(xué)者提出，提高全科醫(yī)生的工作滿意度［28］、改善心理健康狀況［29］、加強工作場所安全可以有效地減少其離職意愿。目前，對于離職意愿的研究，主要從影響因素、政策建議角度進行分析，缺乏對離職意愿的困境進行系統(tǒng)分析。

2.4 職業(yè)意愿 對于全科醫(yī)生職業(yè)意愿的研究主要集中在醫(yī)學(xué)生或全科醫(yī)生職業(yè)意愿及其影響因素上。英國學(xué)者LAMBERT等［30］研究顯示，相比于?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生職業(yè)吸引力在逐漸降低。瑞士學(xué)者BUDDEBERG-FISCHER等［31］調(diào)查研究顯示，84.3%的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后不愿意從事全科醫(yī)療工作。WIENER-OGILVIE等［32］對1 602名基層醫(yī)生（Foundation Doctors）進行全科醫(yī)生職業(yè)選擇及其相關(guān)影響因素調(diào)查，研究顯示，只有48%的醫(yī)生愿意把全科醫(yī)療作為首選職業(yè)。此外，全科醫(yī)療實習(xí)、與?？婆嘤?xùn)學(xué)員、家庭或者朋友進行擇業(yè)討論等均是影響醫(yī)學(xué)生選擇全科醫(yī)生職業(yè)的關(guān)鍵因素。德國學(xué)者KIOLBASSA等［33］研究顯示，患者選擇、學(xué)生對未來的憧憬等是影響醫(yī)學(xué)生選擇全科醫(yī)生職業(yè)的決定因素。此外，有研究顯示，年齡［34-35］、性別［36-37］、醫(yī)患關(guān)系［36，38］等也是影響年輕醫(yī)生選擇從事全科醫(yī)療的重要因素。對于職業(yè)意愿的研究，主要從醫(yī)學(xué)生（潛在全科醫(yī)生）和在崗全科醫(yī)生進行研究，但對全科醫(yī)生的工作支持條件和職業(yè)發(fā)展要素缺乏關(guān)注和研究。

3 國內(nèi)研究進展

我國開展全科醫(yī)生人才隊伍培養(yǎng)起步較晚，對全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的研究較少。已發(fā)表的研究中，主要采用描述分析、回歸分析、主成分分析和結(jié)構(gòu)方程等方法對全科醫(yī)生職業(yè)吸引力和相關(guān)影響因素進行探索。

3.1 工作滿意度 紀艷等［39］對351名安徽省全科醫(yī)生工作滿意度進行分析顯示，全科醫(yī)生對工作滿意者占67.5%，其中對福利待遇、職稱晉升和工作量尤其不滿意，年齡和職稱是滿意度的主要影響因素。李姝潔等［40］對遼寧省調(diào)查顯示，全科醫(yī)生對工作滿意者占71.3%，降低工作壓力，可提高工作滿意度。黃術(shù)生等［41］采用結(jié)構(gòu)方程對山東省全科醫(yī)生工作滿意度影響因素進行分析，結(jié)果顯示工作回報、組織管理和工作環(huán)境是其前3位決定因素。孫濤等［42］對黑龍江6城市的215名全科醫(yī)生進行分析顯示，其工作滿意度為53.71%，工作嵌入、變革型領(lǐng)導(dǎo)和職業(yè)收入對工作滿意度有明顯影響。楊偉［43］對比分析了全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的工作滿意度，結(jié)果顯示全科醫(yī)生的工作滿意度明顯低于?？漆t(yī)生，社會地位、薪酬、工作條件和成就是造成這種差異的主要因素。此外，其他文獻也顯示，工作勝任力［44］、職業(yè)認同感、醫(yī)患溝通［45］等也不同程度影響全科醫(yī)生的工作滿意度。與國外研究相比，國內(nèi)研究在影響因素分析上更為全面，主要從全科醫(yī)生工作外部屬性和內(nèi)部屬性進行系統(tǒng)分析，但研究的樣本量較小，尚需進一步擴大樣本量，從而增加研究結(jié)果的普適性。

3.2 職業(yè)倦怠 國內(nèi)針對全科醫(yī)生職業(yè)倦怠的研究較少。陳雅雯等［46］對湖北省1 016名全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠調(diào)查顯示，全科醫(yī)生職業(yè)倦怠得分偏低，得分由高到低的維度依次為情緒耗竭、去人格化傾向、個人成就感受損。范恩芳等［47］對上海郊區(qū)85名全科醫(yī)生職業(yè)倦怠和離職意愿分析后得出，全科醫(yī)生職業(yè)倦怠情況嚴重，中重度職業(yè)倦怠發(fā)生率為40.0%，其中情感耗竭、人格解體和成就感降低的檢出率分別為24.71%、37.65%和84.71%。黃蕾等［48］對全國10所住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生基地的135名全科醫(yī)生調(diào)研結(jié)果顯示，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生職業(yè)倦怠感明顯，且職業(yè)倦怠對離職意愿有明顯的預(yù)測作用。常璇［49］對山東省516名全科醫(yī)生的工作滿意度、職業(yè)倦怠和留職意愿分析顯示，全科醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率為43.22%，文化程度、工作量、聘任方式和培訓(xùn)效果對全科醫(yī)生職業(yè)倦怠水平有影響。與國外研究相比，我國全科醫(yī)生職業(yè)倦怠發(fā)生率更高，分析方法更深入，運用結(jié)構(gòu)方程模型探討了全科醫(yī)生職業(yè)倦怠的影響因素及其中介變量，由于全科醫(yī)生工作滿意度、職業(yè)倦怠等數(shù)據(jù)可能存在組內(nèi)相關(guān)性，目前缺乏運用高級統(tǒng)計分析方法（多水平模型）解決全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的組間聚集性的實踐探索。

3.3 離職意愿 國內(nèi)對全科醫(yī)生離職意愿的研究主要集中在離職意愿現(xiàn)狀描述和其與工作滿意度、職業(yè)倦怠的關(guān)系方面。GAN等［50］對湖北省全科醫(yī)生的離職意愿和影響因素分析得出，78.35%的全科醫(yī)生具有中等及以上的離職意愿水平，男性、學(xué)歷較高、臨時工、工作滿意度低、職業(yè)倦怠和工作場所暴力的全科醫(yī)生離職意愿更高。陳雅雯［46］、范恩芳等［47］、黃蕾等［48］的研究均表明，我國全科醫(yī)生的離職意愿相對較高，職業(yè)倦怠與離職意愿之間有強相關(guān)關(guān)系。常廣明等［51］的研究則顯示，工作年限、工作嵌入與離職意愿呈負相關(guān)，職業(yè)倦怠與離職意愿呈正相關(guān)。常璇［49］研究也顯示，職業(yè)倦怠一方面直接影響留職意愿，另一方面作為工作滿意度的中介因素間接影響留職意愿。相較于國外同類研究結(jié)果，我國全科醫(yī)生離職意愿較高，影響因素眾多，但對各影響因素的內(nèi)在結(jié)構(gòu)關(guān)系及其作用機制方面缺乏關(guān)注。

3.4 職業(yè)意愿 國內(nèi)對全科醫(yī)生職業(yè)意愿的研究主要集中在醫(yī)學(xué)生職業(yè)意愿及其影響因素的分析。劉子妍等［52］對天津市298名醫(yī)學(xué)生調(diào)查顯示，56.7%有到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從事全科醫(yī)生職業(yè)的意愿，晉升前景差、工作壓力大和對基層醫(yī)療機構(gòu)缺少興趣是吸引力不足的主要因素。劉彥等［53］對重慶某臨床專業(yè)方向?qū)W生的研究表明，待遇太低、只能到社區(qū)工作是不愿意從事全科醫(yī)生職業(yè)的原因。而陳琴［54］的調(diào)查則顯示75.7%的臨床醫(yī)學(xué)生表示愿意通過規(guī)范化培訓(xùn)成為全科醫(yī)生，發(fā)展空間大、興趣、醫(yī)患關(guān)系緊張程度低是選擇全科醫(yī)生的主要原因，發(fā)展前景不好、得不到社會認可、不愿意到基層和收入低是不選擇全科醫(yī)生的主要原因。鄒嘉瑜等［55］研究也顯示，臨床醫(yī)學(xué)生對社區(qū)全科醫(yī)生的認知及就業(yè)意愿不高，薪資和政策扶持是影響就業(yè)選擇的主要因素。提高醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)生職業(yè)認同感、擴大政策獎勵機制、加強全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和提高薪資待遇是提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的可持續(xù)發(fā)展措施［56］。與國外同類研究比較，我國全科醫(yī)生職業(yè)意愿的研究人群僅限于醫(yī)學(xué)生，并未對在崗全科醫(yī)生進行深入研究，也缺乏對兩者職業(yè)發(fā)展的探索與實踐。探索全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展要素和管理措施，對促進基層衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和服務(wù)能力的提升至關(guān)重要。

目前，我國針對全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力研究較少，迫切需要更多更大樣本的研究來全面探索影響全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的關(guān)鍵因素。本研究團隊也正在實施這項工作?，F(xiàn)有研究均表明，我國全科醫(yī)生工作滿意度一般，職業(yè)倦怠和離職意愿較高，職業(yè)意愿較低。薪資水平低、工作壓力大、職業(yè)認同感低、職業(yè)前景差等是影響全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的主要因素。因此，建議全面、深入探討影響全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的因素和作用機制，從個人層面、組織層面和社會層面，以潛在全科醫(yī)生和在崗全科醫(yī)生為研究對象，提高全科醫(yī)生的薪資水平、職業(yè)認同感和工作滿意度、降低職業(yè)倦怠、減少工作壓力以穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍，提升全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，為我國全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展提供助力。

作者貢獻：甘勇、盧祖洵負責(zé)研究設(shè)計與實施；甘勇、楊婷婷撰寫論文；楊婷婷、楊宇迪負責(zé)文獻研究；甘勇、劉建新負責(zé)論文中英文修訂；盧祖洵負責(zé)質(zhì)量控制與審校；甘勇、盧祖洵對全文負責(zé)。

本文無利益沖突。

編后語：

全科醫(yī)生作為居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，在初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。然而，數(shù)量少、合格率低、待遇低等一系列問題依然是橫亙在全科醫(yī)生與簽約居民之間亟待逾越的障礙。如何從培養(yǎng)機制與激勵機制兩個方面對全科醫(yī)療服務(wù)體系進行完善，吸引并留住人才在基層，實現(xiàn)全科醫(yī)生全覆蓋，對全民健康結(jié)局的改善有重要的促進作用。要想實現(xiàn)這一目標，了解全科醫(yī)生職業(yè)吸引力不足的原因至關(guān)重要。