社區(qū)冠心病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素研究

徐衛(wèi)剛，彭德榮，陳晨，孫朝珺，杜孝奔

《中國心血管病報(bào)告2017》數(shù)據(jù)顯示，近年來我國冠心病患病率呈逐年上升趨勢(shì)，推算現(xiàn)患人數(shù)為1 100萬［1］。在二級(jí)預(yù)防中，冠心病管理的本質(zhì)是慢性病管理，其關(guān)鍵在于長(zhǎng)期而深入地對(duì)患者依從性、疾病認(rèn)識(shí)、健康觀念、生活方式及家庭環(huán)境等多方面因素進(jìn)行引導(dǎo)和干預(yù)［2］。研究表明，良好的自我管理能力不但可以改善患者的生活質(zhì)量，提高患者滿意度和用藥依從性，而且可以提高患者的心功能，降低心血管事件發(fā)生率，延長(zhǎng)出院后發(fā)生心血管事件的時(shí)間［3-4］。但與自我管理重要性和必要性相對(duì)應(yīng)的，是我國冠心病患者的自我管理水平依然較低［5-6］。既往研究多關(guān)注冠心病患者住院期間的自我管理能力宣教［7］和管理水平調(diào)查［8］，針對(duì)出院后基于社區(qū)層面的冠心病患者自我管理的研究較少。本研究有效調(diào)查了236例社區(qū)冠心病患者的自我管理水平，并分析其影響因素，從而為制定針對(duì)性的管理方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2016年4—6月，采用單純隨機(jī)抽樣法在上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約電子健康檔案內(nèi)抽取冠心病患者248例。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年原衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50～75歲；（2）有該轄區(qū)戶籍；（3）意識(shí)清楚，有較強(qiáng)的語言溝通能力，能夠接受干預(yù)指令；（4）生命體征平穩(wěn)；（5）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心腦血管事件急性期（急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、腦卒中等）；（2）既往有精神疾病史，伴有聾啞、癡呆、癲癇；（3）合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.2 研究方法 對(duì)納入患者進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般情況問卷、健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表（Health-promoting Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ）［10］、冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷（CHD Awareness and Knowledge Questionnaire）［11］、慢性病自我效能量表［12］。共發(fā)放問卷248份，回收有效問卷236份，問卷有效回收率為95.2%。

1.2.1 一般情況問卷 由課題組自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、BMI、吸煙和飲酒情況、冠心病病程、因冠心病入院次數(shù)、心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)、冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）史、植入支架數(shù)量，以及合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥情況。

1.2.2 HPLPⅡ 用以反映和評(píng)價(jià)冠心病患者的自我管理行為。包括營養(yǎng)（9個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)和鍛煉（8個(gè)條目）、壓力管理（8個(gè)條目）、人際關(guān)系（9個(gè)條目）、自我實(shí)現(xiàn)（9個(gè)條目）、健康責(zé)任（9個(gè)條目）6個(gè)維度共52個(gè)條目。各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分52～208分，以52～90分為自我管理行為差、91～129分為一般、130～168分為良好、169～208分為優(yōu)秀。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.943，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.793～0.872，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為 0.93［10］。

1.2.3 冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷 由KAYANIYIL等［11］研制，共20個(gè)條目，主要涉及冠心病病因、危險(xiǎn)因素、癥狀、治療方法等知識(shí)。均為判斷題，回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，總分0～20分，得分越高表明患者冠心病相關(guān)知識(shí)水平越高。本研究以正確率≥所有患者正確率的平均值為冠心病相關(guān)知識(shí)水平較高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.84，CVI為0.74。

1.2.4 慢性病自我效能量表 由美國斯坦福大學(xué)研發(fā)，包括6個(gè)條目，條目1～4反映癥狀管理自我效能（疼痛管理、疲乏乏力、自信心），條目5～6反映疾病共性管理自我效能（營養(yǎng)、按醫(yī)囑服藥和水鈉攝入）。各條目按“完全沒信心”～“完全有信心”分別計(jì)為1～10分。最后計(jì)算平均分，得分范圍為1～10分，得分越高表明患者的自我效能越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為 0.91［6］。

本文價(jià)值：

（1）冠心病是我國社區(qū)常見病，近年來的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。良好的自我管理有利于提高患者的臨床照護(hù)結(jié)局和治療效果，但目前相關(guān)研究較少。（2）本文有效調(diào)查了236例社區(qū)冠心病患者的自我管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其自我管理水平較低（僅18.2%被評(píng)價(jià)為良好），婚姻狀況、心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)、冠心病知識(shí)和自我效能是其影響因素。（3）建議組建專業(yè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)冠心病患者進(jìn)行專病管理，對(duì)不同疾病階段和不同分類人群進(jìn)行精細(xì)化群組管理。同時(shí)，建立與上級(jí)醫(yī)院的通暢轉(zhuǎn)診途徑，以為患者提供連續(xù)性照護(hù)。該研究結(jié)果和針對(duì)性建議，可以為開展社區(qū)冠心病患者健康促進(jìn)工作提供參考與依據(jù)。

1.3 質(zhì)量控制方法 由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的全科醫(yī)生及其助理擔(dān)任調(diào)查員，開始調(diào)查前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行2次問卷一致性培訓(xùn)，以保障在采集問卷數(shù)據(jù)時(shí)用語規(guī)范、避免差異化。問卷采集選擇預(yù)約制，時(shí)間定在15：00～17：00。調(diào)查時(shí)，首先由調(diào)查員向納入患者講解調(diào)查目的和意義，簽署知情同意書后，調(diào)查員采取“一對(duì)一、面對(duì)面”的方式，應(yīng)用統(tǒng)一規(guī)范用語指導(dǎo)患者規(guī)范填寫問卷。如患者有特殊情況不便獨(dú)立填寫，由調(diào)查員以客觀問答方式詢問患者真實(shí)情況并代為填寫，填寫過程中應(yīng)避免使用暗示性語言。回收問卷時(shí)，檢查問卷填寫有無錯(cuò)誤、遺漏，如有則當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)齊或糾正，以保證問卷完整有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙次錄入；采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，方差齊時(shí)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；方差不齊時(shí)，兩組間比較采用t'檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wall秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。患者HPLPⅡ得分與冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷得分、慢性病自我效能量表得分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析?；颊逪PLPⅡ得分的影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者的一般情況 236例患者中，男73例（30.9%），女163例（79.1%）；年齡50～75歲，平均年齡（65.5±6.0）歲；已婚199例（84.3%）；家庭人均月收入＜2 500元95例（40.2%），2 500～4 000元121例（51.3%），＞4 000元20例（8.5%）；BMI 19.2～35.7 kg/m2， 平 均 BMI（26.1±3.2）kg/m2；42 例（17.8%）現(xiàn)在仍吸煙，44例（18.6%）現(xiàn)在仍飲酒；冠心病病程1～15年，平均病程（4.7±3.3）年；因冠心病入院次數(shù)0～3次，其中入院1次107例（45.3%）；50例（21.2%）有心肌梗死史；冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)0～3次，其中未做過134例（56.8%）；有PCI史89例（37.7%）；植入支架數(shù)量0～3枚，其中未植入174例（73.7%）；合并高血壓147例（62.3%），合并糖尿病79例（33.5%），合并高尿酸血癥73例（30.9%），合并高脂血癥201例（85.2%）。

2.2 冠心病患者的HPLPⅡ、冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷、慢性病自我效能量表得分情況 （1）患者的平均HPLPⅡ得分為（110.9±19.0）分，被評(píng)價(jià)為自我管理行為差21例（8.9%）、一般172例（72.9%）、良好43例（18.2%），HPLPⅡ各維度具體得分見文獻(xiàn)［13］。（2）患者的平均冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷得分為（14.0±3.2）分，平均正確率為（70.0±15.9）%，冠心病相關(guān)知識(shí)水平較高（正確率≥70.0%）136例（57.6%）。錯(cuò)誤率排在前5位的條目分別為：胸痛與冠心病的關(guān)系〔67.8%（160/236）〕、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與獲益的關(guān)系〔65.7%（155/236）〕、戒煙對(duì)冠心病的獲益〔63.6%（150/236）〕、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的作用〔55.5%（131/236）〕、消化癥狀與冠心病的關(guān)系〔53.4%（126/236）〕。（3）患者的平均慢性病自我效能量表得分為（6.0±1.3）分。各條目得分分別為：減少疾病采取健康行為信心（6.3±1.6）分、采取自我保健信心（6.2±1.5）分、控制不適的信心（5.8±1.7）分、控制情緒壓抑信心（5.8±1.8）分、控制疲勞的信心（5.9±1.8）分、控制癥狀信心（5.7±1.8）分。

2.3 不同一般情況冠心病患者的HPLPⅡ得分比較 不同婚姻狀況、家庭人均月收入、飲酒情況、因冠心病入院次數(shù)、心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)、PCI史、植入支架數(shù)量患者的HPLPⅡ得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 冠心病患者HPLPⅡ得分與冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷得分、慢性病自我效能量表得分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者的HPLPⅡ各維度得分及總得分與冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷得分、慢性病自我效能量表得分呈線性正相關(guān)（P＜0.01，見表 2）。

2.5 冠心病患者HPLPⅡ得分影響因素的多元線性逐步回歸分析 以HPLPⅡ得分為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以婚姻狀況、家庭人均月收入、飲酒情況、因冠心病住院次數(shù)、心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)、PCI史、植入支架數(shù)量、冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷得分、慢性病自我效能量表得分為自變量（賦值：婚姻狀況，已婚=1、未婚/喪偶/離異=2；家庭人均月收入，＜2 500元=1，2 500～4 000元=2，＞4 000元=3；飲酒情況，現(xiàn)在仍飲酒=1，既往飲酒、現(xiàn)已戒酒=2，從不飲酒=3；心肌梗死史，有=1，無=2；PCI史，有=1，無=2；其他自變量以實(shí)際值納入）。多重共線性診斷結(jié)果顯示：回歸方程共線性容差0.297～0.959，方差膨脹因子1.067～3.370，特征值0.027～1.380，條件索引2.474～17.710。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示：婚姻狀況、心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)、冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷得分、慢性病自我效能量表得分是患者HPLPⅡ得分的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 社區(qū)冠心病患者自我管理水平欠佳 本研究中，社區(qū)冠心病患者的平均HPLPⅡ得分為（110.9±19.0）分，低于萬瓊紅等［14］的基線調(diào)查結(jié)果，但與謝博欽等［15］的調(diào)查水平相似。236例患者中，8.9%被評(píng)價(jià)為自我管理行為差，72.9%為一般，僅18.2%被評(píng)價(jià)為良好。提示社區(qū)冠心病患者的自我管理水平不佳，社區(qū)層面應(yīng)加強(qiáng)健康教育、提升管理水平。值得注意的是，本研究調(diào)查社區(qū)周圍3 km以內(nèi)即坐落三級(jí)甲等醫(yī)院、二級(jí)甲等醫(yī)院各一所，患者就醫(yī)及住院均較為方便。因此，分析患者自我管理水平低的主要原因?yàn)椋汗谛牟∈窃诙嘀匚ｋU(xiǎn)因素長(zhǎng)期作用下導(dǎo)致的慢性非傳染性疾病［16］，其發(fā)病后無法僅依靠數(shù)次門診或者住院來完成診療過程，而是需要長(zhǎng)期規(guī)范的疾病管理［17］。這也提示，在社區(qū)層面加強(qiáng)健康促進(jìn)是非常必要的，且就現(xiàn)狀而言，患者的自我管理水平有較大的提升空間。

3.2 社區(qū)冠心病患者冠心病相關(guān)知識(shí)水平尚可 患者的平均冠心病相關(guān)知識(shí)和認(rèn)知問卷得分為（14.0±3.2）分，其中57.6%被評(píng)價(jià)為知識(shí)水平較高。根據(jù)各條目得分，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)吸煙、運(yùn)動(dòng)、PCI、飲食與冠心病的關(guān)系及冠心病起因有初步了解，但對(duì)于動(dòng)適宜強(qiáng)度、戒煙獲益、具體癥狀鑒別、具體藥物相關(guān)知識(shí)尚有欠缺。因此，在開展健康宣教時(shí)應(yīng)側(cè)重于對(duì)此類相關(guān)知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化。

3.3 社區(qū)冠心病自我效能欠佳 患者的平均慢性病自我效能量表得分為（6.0±1.3）分，反映疾病共性管理自我效能（減少疾病采取健康行為信心、采取自我保健信心）的得分高于癥狀管理自我效能（控制疲勞、不適、情緒壓抑、癥狀的信心）。這提示，社區(qū)冠心病患者可能對(duì)除藥物治療外的保健、食療等信息更加關(guān)注。

3.4 冠心病自我管理行為的影響因素

3.4.1 婚姻狀況 多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，婚姻狀況是冠心病患者HPLPⅡ得分的影響因素，這與王祥等［18］對(duì)山東省2 157例老年冠心病患者的研究結(jié)果相似。冠心病患者的社會(huì)支持程度與自我管理行為呈正相關(guān)［19］。在我國傳統(tǒng)文化中，婚姻關(guān)系是重要的人際關(guān)系，配偶是冠心病患者最親密、最主要的照護(hù)者和支持者。相對(duì)于未婚、喪偶、離異的患者而言，已婚患者得到的來自配偶的各方面支持較多。配偶不僅能給予其共情、聆聽，還可以根據(jù)自身客觀立場(chǎng)和知識(shí)，給予患者建議、指導(dǎo)、關(guān)心與幫助，從而督促并監(jiān)督患者建立、維持良好健康行為［20-21］。相對(duì)應(yīng)的，社區(qū)醫(yī)生在開展健康宣教時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注無伴侶人群，積極幫助其建立更廣泛的社會(huì)支持系統(tǒng)，這是改善其自我管理行為的重要部分。

表2 冠心病患者HPLPⅡ得分與冠心病知識(shí)和認(rèn)知問卷得分、慢性病自我效能量表得分的相關(guān)性分析（r值）Table 2 Correlation analysis of HPLPⅡ scores，CHD Awareness and Knowledge Questionnaire scores，and SECD6 scores among patients with coronary heart disease

3.4.2 心肌梗死史 急性心肌梗死是冠心病兇險(xiǎn)而極端的發(fā)病方式，有心肌梗死史是患者自我管理行為的危險(xiǎn)因素?？赡茉?yàn)椋海?）對(duì)于老年患者而言，無論是既往無預(yù)兆還是已有既往不適病史，急性心肌梗死發(fā)作過程中的瀕死體驗(yàn)都對(duì)其心理產(chǎn)生了嚴(yán)重影響；（2）心肌梗死發(fā)生后的診療和PCI術(shù)經(jīng)歷，對(duì)患者固有認(rèn)知和生活習(xí)慣有很大的改變和重塑作用；（3）急性心肌梗死患者的自我感受負(fù)擔(dān)重［22］，由于發(fā)病后日常生活活動(dòng)能力下降，其不但要承受疾病本身痛苦和高額醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的壓力，還要面對(duì)配偶或子女放下工作、社交等正常生活來院照顧的強(qiáng)烈心理愧疚感。

表3 冠心病患者HPLPⅡ得分影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 3 Multiple linear stepwise regression analysis of factors influencing HPLPⅡ scores of patients with coronary heart disease

表1 不同一般情況冠心病患者的HPLPⅡ得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of HPLP Ⅱ scores among patients with coronary heart disease in different general situation

表1 不同一般情況冠心病患者的HPLPⅡ得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of HPLP Ⅱ scores among patients with coronary heart disease in different general situation

注：HPLPⅡ=健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表，PCI=冠狀動(dòng)脈介入治療；a為t值，b為F值，c為采用Kruskal-Wall秩和檢驗(yàn)所得χ2值，d為t'值

一般情況 例數(shù) H P L PⅡ得分 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值 P值 一般情況 例數(shù) H P L PⅡ得分 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值 P值性別 1.4 6 0 a 0.1 4 0 因冠心病入院次數(shù)（次） 8.4 4 2 c 0.0 3 7男7 3 1 1 3.6±1 8.7 0 6 8 1 1 7.4±2 1.6女1 6 3 1 0 9.7±1 9.1 1 1 0 7 1 0 8.4±1 7.4年齡（歲） 0.1 7 0 b 0.8 4 9 2 4 4 1 0 8.1±1 8.0 5 0～6 0 4 3 1 1 0.5±1 9.3 3 1 7 1 0 7.7±1 5.8 6 1～7 0 1 4 0 1 1 0.5±1 9.7 心肌梗死史 3.5 6 2 d 0.0 0 5 7 1～7 5 5 3 1 1 2.2±1 7.2 有 5 0 1 0 3.7±1 6.6婚姻狀況 1 4.6 6 3 c 0.0 0 2 無 1 8 6 1 1 3.5±1 9.6已婚 1 9 9 1 1 3.6±2 0.1 冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)（次） 1 5.7 1 3 c 0.0 0 1未婚 7 9 9.6±6.4 0 1 3 4 1 1 5.7±2 1.0喪偶 2 5 9 9.2±7.8 1 6 7 1 0 8.1±1 6.2離異 5 1 0 1.4±1 3.9 2 2 6 1 0 1.8±1 4.7家庭人均月收入（元） 8.6 4 8 c 0.0 0 3 3 9 1 0 1.1±7.7＜2 5 0 0 9 5 1 0 7.5±1 7.5 P C I史-3.2 4 3 d 0.0 0 2 2 5 0 0～4 0 0 0 1 2 1 1 1 4.9±2 0.1 有 8 9 1 0 6.5±1 6.4＞4 0 0 0 2 0 1 0 2.4±1 2.8 無 1 4 7 1 1 4.4±2 0.5 B M I（k g/m 2） 0.1 9 0 b 0.8 2 7 植入支架數(shù)量（枚） 9.2 0 7 c 0.0 2 7 1 9.2～2 3.9 6 0 1 1 0.4±1 9.0 0 1 7 4 1 1 3.4±2 0.0 2 4.0～2 7.9 1 0 7 1 1 0.4±1 8.0 1 4 0 1 0 5.6±1 7.5 2 8.0～3 5.7 6 9 1 1 2.0±2 0.6 2 1 1 1 1 4.8±1 8.3吸煙情況 4.4 1 6 c 0.1 1 0 3 1 1 9 8.8±6.3現(xiàn)在仍吸煙 4 2 1 1 0.1±2 2.0 合并高血壓 1.1 7 2 a 0.2 5 2既往吸煙、現(xiàn)已戒煙 8 2 1 0 7.5±1 6.3 有 1 4 7 1 1 2.6±2 0.0從不吸煙 1 1 2 1 1 4.8±2 0.1 無 8 9 1 0 9.6±1 8.4飲酒情況 6.2 2 4 c 0.0 4 4 合并糖尿病 0.0 3 9 a 0.9 6 9現(xiàn)在仍飲酒 4 4 1 0 6.5±1 8.4 有 7 9 1 1 1.5±2 1.1既往飲酒、現(xiàn)已戒酒 6 4 1 0 8.6±1 6.9 無 1 5 7 1 1 1.4±1 8.6從不飲酒 1 2 8 1 1 4.5±2 0.5 合并高尿酸血癥 -1.1 1 1 a 0.2 5 3冠心病病程（年） 1.7 1 3 c 0.6 3 6 有 7 3 1 0 9.3±2 0.5 1 4 4 1 0 8.7±1 5.9 無 1 6 3 1 1 2.4±1 8.9 2～5 1 1 4 1 1 2.9±2 0.6 合并高脂血癥 0.4 5 4 a 0.6 7 0 6～1 0 6 4 1 1 0.3±1 9.5 有 2 0 1 1 1 1.7±1 9.7 1 1～1 5 1 4 1 1 3.8±2 0.0 無 3 5 1 1 0.1±1 8.0

3.4.3 冠狀動(dòng)脈造影次數(shù) 冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)是患者HPLPⅡ得分的影響因素，未做過冠狀動(dòng)脈造影的患者平均HPLPⅡ得分較高，造影次數(shù)較多者的HPLPⅡ得分較低。表明社區(qū)冠心病患者在發(fā)病過程中，多次住院行造影與其自我管理行為相關(guān)，越是不注重自我管理，其遵醫(yī)行為和對(duì)藥物的依從性就越差，進(jìn)而加速了疾病進(jìn)程，導(dǎo)致接受的進(jìn)一步診療越多。有研究證實(shí)，屈服是PCI患者面對(duì)疾病的主要應(yīng)對(duì)方式，而造影次數(shù)越少，屈服應(yīng)對(duì)得分越低，應(yīng)對(duì)方式偏向于更加積極［23］。

3.4.4 冠心病相關(guān)知識(shí)和自我效能 患者的冠心病相關(guān)知識(shí)、自我效能與自我管理行為呈正相關(guān)，二者是患者自我管理行為的影響因素，與既往研究結(jié)果一致［24-25］。經(jīng)研究證實(shí)，在醫(yī)學(xué)、情緒及日常生活維度，冠心病患者的管理相關(guān)知識(shí)均是其管理行為的影響因素［26-27］。自我效能是預(yù)測(cè)患者健康行為的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)［28］。BANDURA［29］認(rèn)為，良好的自我效能能夠充分發(fā)揮患者自身優(yōu)勢(shì)，當(dāng)面對(duì)挑戰(zhàn)或困難時(shí)，患者能夠更肯定、積極、自信地去面對(duì)。也就是說，社區(qū)冠心病患者的自我效能越高，其自我管理行為越強(qiáng)。建議從以下幾個(gè)方面來提高冠心病患者的相關(guān)知識(shí)水平和自我效能：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)組建專業(yè)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)冠心病患者進(jìn)行專病管理，同時(shí)與上級(jí)醫(yī)院建立“綠色通道”和通暢的轉(zhuǎn)診途徑，以保障患者在疾病的任何階段都處在全科-?？频某掷m(xù)性診療和照顧下。（2）對(duì)于不同疾病階段（冠心病穩(wěn)定期、住院期間、出院后）和不同分類人群（有無急性心肌梗死、有無PCI史）進(jìn)行精細(xì)化群組管理，給予不同等級(jí)的疾病知識(shí)宣教和注意事項(xiàng)指導(dǎo)。（3）定期組織患者溝通會(huì)，讓部分自我管理行為好的患者“現(xiàn)身說法”，以示范效應(yīng)對(duì)管理行為弱的患者進(jìn)行正面強(qiáng)化，激發(fā)其信心，讓其能夠效仿并獲得支持。

綜上所述，社區(qū)冠心病患者的自我管理水平較低，已婚、無心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)少、冠心病相關(guān)知識(shí)水平和自我效能高的患者自我健康管理水平較高。建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建專業(yè)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)冠心病患者進(jìn)行專病管理，并從多方面重視和強(qiáng)化冠心病知識(shí)普及宣教，從而提高患者的自我管理水平。本研究的局限性在于：為較小樣本的單中心研究，結(jié)論僅能反映區(qū)域內(nèi)冠心病患者的部分維度，尚需更大樣本量的數(shù)據(jù)支持，這也是本研究組下一步的工作方向。

作者貢獻(xiàn)：徐衛(wèi)剛、彭德榮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；陳晨、孫朝珺進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；徐衛(wèi)剛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫及修訂；彭德榮、杜孝奔負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；杜孝奔對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

編后語：

目前，與行為生活方式密切相關(guān)的慢性病已經(jīng)成為主要疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)行為和疾病的自我管理、對(duì)醫(yī)生建議的依從性，成為患者健康管理的核心。因此，很多學(xué)者支持“居民健康的‘守門人’是居民自己”這一觀點(diǎn)。成功的慢性病管理，關(guān)鍵在于居民對(duì)自身行為生活方式改變的感知與踐行。因此，一方面開展患者自我管理相關(guān)研究十分必要，另一方面我們應(yīng)該對(duì)全科醫(yī)生工作在預(yù)防、減少、控制慢性病方面的作用有合理預(yù)期。正如本文，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)冠心病患者的自我管理處于較低水平，影響因素包括婚姻狀況、心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈造影次數(shù)、冠心病知識(shí)和自我效能。作者基于研究結(jié)果，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的具體情況，確定了本社區(qū)健康促進(jìn)的重點(diǎn)人群，同時(shí)建議在社區(qū)層面建立冠心病專病管理家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，針對(duì)不同疾病階段和不同分類人群進(jìn)行精細(xì)化群組管理。應(yīng)該鼓勵(lì)并支持全科醫(yī)生基于社區(qū)居民開展研究，用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床實(shí)踐，這種從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化有利于全科醫(yī)生幫助居民守好“健康之門”。