勝任力為導(dǎo)向的全科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系分析

蔣婧瑾，陳韶華，2*

全科醫(yī)學(xué)是基層醫(yī)療、初級(jí)衛(wèi)生保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。我國(guó)全科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”）工作自2000年試點(diǎn)以來(lái)發(fā)展迅速，2013年國(guó)家七部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的

指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號(hào)）為全科專(zhuān)業(yè)住培走入健康發(fā)展軌道提供了強(qiáng)有力的契機(jī)。2016年，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)要求樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，關(guān)注生命全周期、健康全過(guò)程，把健康“守門(mén)人”制度建立起來(lái)［1］。2017年，黨的十九大報(bào)告明確要求“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”［2］。2018年初我國(guó)頒發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)），提出加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的重要改革舉措。因此，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生至關(guān)重要，而把好培訓(xùn)質(zhì)量關(guān)則是重中之重。

1 我國(guó)全科專(zhuān)業(yè)住培現(xiàn)狀

2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）中明確要求將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科專(zhuān)業(yè)住培。目前我國(guó)住培細(xì)則要求全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師在綜合醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn)27個(gè)月，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)踐6個(gè)月。2014年全面啟動(dòng)住培后，全國(guó)共招收全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師1.3萬(wàn)人。全科專(zhuān)業(yè)住培是我國(guó)培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的主要渠道，而考核評(píng)價(jià)是住培的核心環(huán)節(jié)。

2 建立全科醫(yī)學(xué)住培考核體系的意義

美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）提出全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師需具備6項(xiàng)勝任力（患者照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)和基于系統(tǒng)的實(shí)踐），并開(kāi)發(fā)和實(shí)施各專(zhuān)科基于勝任力住院醫(yī)師教育評(píng)價(jià)框架——Milestone評(píng)估框架體系［3］。Milestone評(píng)估框架體系可以反映學(xué)員每個(gè)核心能力的知識(shí)、技能、態(tài)度等的水平，動(dòng)態(tài)評(píng)估每個(gè)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)成長(zhǎng)過(guò)程。目前我國(guó)全科專(zhuān)業(yè)住培的考核體系主要包括過(guò)程考核（日?？己?、出科考核、年度考核）和結(jié)業(yè)考核，尚缺乏統(tǒng)一的、詳細(xì)的全科住培考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此探索一套有效且便于推廣的全科醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系意義重大。

3 全科專(zhuān)業(yè)住培形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)

教育教學(xué)評(píng)價(jià)按照目的不同通常分為形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)是教學(xué)過(guò)程中的評(píng)價(jià)，而終結(jié)性評(píng)價(jià)是教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后的評(píng)價(jià)。本文結(jié)合全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)、要求和細(xì)則，對(duì)目前國(guó)內(nèi)外常用的全科專(zhuān)業(yè)住培的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行綜述分析。

3.1 形成性評(píng)價(jià) 形成性評(píng)價(jià)是在教育訓(xùn)練過(guò)程中對(duì)活動(dòng)本身的評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)貫穿整個(gè)過(guò)程且可以調(diào)節(jié)教育行為，強(qiáng)調(diào)受訓(xùn)者和指導(dǎo)老師的溝通評(píng)估，根據(jù)反饋的信息實(shí)現(xiàn)對(duì)培訓(xùn)過(guò)程的調(diào)控，以提高培訓(xùn)的效果，不以區(qū)分評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)良程度為目的，不重視對(duì)被評(píng)對(duì)象進(jìn)行分等鑒定。因此，形成性評(píng)價(jià)在全科專(zhuān)業(yè)住培過(guò)程中應(yīng)用非常廣泛。

常用的形成性評(píng)價(jià)方法有：迷你臨床演練評(píng)估（mini-CEX）、臨床操作技能評(píng)估（DOPS）、自我評(píng)價(jià)、患者調(diào)查、訪(fǎng)談、直接觀察法、口試、筆試、360度評(píng)價(jià)、各種反饋等。下文主要介紹mini-CEX、DOPS等兼有教學(xué)和考評(píng)功能的形成性評(píng)價(jià)模式。

3.1.1 mini-CEX mini-CEX是1995年由美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)推出用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的一套具有教學(xué)和評(píng)價(jià)功能的工具，強(qiáng)調(diào)的是有重點(diǎn)的評(píng)價(jià)。

方法：可由1位指導(dǎo)老師、1位學(xué)員和1位共同診治的患者，選擇合適的時(shí)間和地點(diǎn)，學(xué)員在15～20 min內(nèi)進(jìn)行重點(diǎn)診療行為，而指導(dǎo)教師在直接觀察學(xué)員與患者的互動(dòng)后，給予評(píng)分，并作出5～10 min的反饋，包括醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)秀的地方、需改進(jìn)及注意的事項(xiàng)，并提出學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)的方向、介紹醫(yī)學(xué)進(jìn)展等，以達(dá)到教學(xué)及評(píng)估的目的。mini-CEX根據(jù)ACGME 6大核心能力［4］設(shè)定7大考核指標(biāo)：醫(yī)療面談、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、咨詢(xún)技巧、組織效能、整體能力。每個(gè)項(xiàng)目采用9級(jí)評(píng)分法，1～3分表示不合格，4～6分表示合格，7～9分表示優(yōu)秀（見(jiàn)表1）［5］。

用途：mini-CEX適用于臨床教師直接觀察全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的各項(xiàng)臨床技能，如病史采集、體格檢查、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)等。優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：mini-CEX的優(yōu)點(diǎn)在于即時(shí)反饋、操作方便、考教結(jié)合、測(cè)評(píng)信度高。有效的反饋是做好全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的根基，可以強(qiáng)化正確的行為、糾正錯(cuò)誤行為并識(shí)別有待提高的領(lǐng)域。mini-CEX的缺點(diǎn)在于評(píng)分有一定的主觀性，缺乏一致性［6-7］。

表1 mini-CEX評(píng)分表Table 1 Score table of mini-Clinical Evaluation Exercise

3.1.2 DOPS DOPS是最早為英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)，用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床操作技能。

方法：可由1位指導(dǎo)老師、1位學(xué)員和1位患者，選擇合適的時(shí)間和地點(diǎn)，學(xué)員在15～20 min內(nèi)進(jìn)行技能操作，指導(dǎo)教師在直接觀察學(xué)員的操作后，根據(jù)學(xué)員實(shí)際水平給予評(píng)分，并作出5～10 min的反饋，詢(xún)問(wèn)受評(píng)者的自我評(píng)價(jià)、指出下次如何做及如何改進(jìn)［8］。DOPS的11個(gè)評(píng)分項(xiàng)目涵蓋了ACGME提出的住院醫(yī)師6大核心能力，主要由基本信息、測(cè)評(píng)項(xiàng)目、反饋意見(jiàn)、雙方滿(mǎn)意度等四部分組成。每個(gè)項(xiàng)目采取9級(jí)評(píng)分法，1～3分表示不合格，4～6分表示合格，7～9分表示優(yōu)秀（見(jiàn)表2）［9］。

用途：DOPS適用于全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的心電圖操作、各類(lèi)穿刺、插管、換藥、清創(chuàng)縫合等技能考核。優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：DOPS的優(yōu)點(diǎn)在于操作與反饋相結(jié)合、可評(píng)估實(shí)際操作的細(xì)節(jié)、簡(jiǎn)便易行，缺點(diǎn)在于僅就操作能力做出評(píng)估、主觀因素可能導(dǎo)致誤差。

3.1.3 其他 如直接觀察法、患者調(diào)查、360度評(píng)價(jià)等可以評(píng)估全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)和溝通能力；口試、筆試可以評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)知識(shí)能力；臨床工作審核或各種評(píng)分量表可以評(píng)價(jià)住院醫(yī)師照護(hù)能力；模擬方法可以評(píng)價(jià)住院醫(yī)師應(yīng)急能力和團(tuán)隊(duì)合作能力、領(lǐng)導(dǎo)力等。

目前我國(guó)全科專(zhuān)業(yè)住培往往重視終結(jié)性評(píng)價(jià)考核，較少進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，不利于對(duì)學(xué)員的動(dòng)態(tài)評(píng)估，應(yīng)該對(duì)師資進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，推廣帶教過(guò)程中的形成性評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)和實(shí)施。

3.2 終結(jié)性評(píng)價(jià) 終結(jié)性評(píng)價(jià)是在教學(xué)活動(dòng)發(fā)生后關(guān)于教學(xué)效果的判斷，適用于判斷受訓(xùn)者是否具備社區(qū)衛(wèi)生工作的能力以及是否達(dá)到合格全科醫(yī)師水平，與分等鑒定、做出關(guān)于受教育者和教育者個(gè)體的決策、做出教育資源分配的決策相聯(lián)系。

全科專(zhuān)業(yè)住培的終結(jié)性評(píng)價(jià)有國(guó)家醫(yī)師資格考試（臨床醫(yī)學(xué)類(lèi)）和住培結(jié)業(yè)考核。從考試形式看，兩者均有理論考試和臨床技能考試，而臨床技能考試則采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）。

OSCE采用多站式考核方式，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬病人、計(jì)算機(jī)模擬等手段，根據(jù)設(shè)計(jì)好的案例模擬真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中接診情境，全面評(píng)估住院醫(yī)師的綜合臨床能力和職業(yè)素養(yǎng)。OSCE由英國(guó)Dundee大學(xué)的HARDEN R博士1975年首創(chuàng)，由于OSCE將考試從理論知識(shí)轉(zhuǎn)向范圍更廣的臨床技能，重視被試與患者的互動(dòng)，并通過(guò)一致的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有效避免評(píng)分者主觀差異，在全世界得以普遍應(yīng)用。1990年加拿大成為第一個(gè)將OSCE納入醫(yī)師執(zhí)照考核的國(guó)家，2004年美國(guó)把OSCE納入醫(yī)師執(zhí)照考核［10］。

方法：OSCE提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個(gè)框架中每個(gè)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。設(shè)置10～20個(gè)考站，每站時(shí)間5～20 min，由考官或標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)考生進(jìn)行評(píng)價(jià)。如浙江省住培臨床實(shí)踐技能結(jié)業(yè)考核［11］設(shè)置了6個(gè)大站9個(gè)小站，包括臨床結(jié)果判讀、病人接診、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、臨床思維與決策、基本技能操作、專(zhuān)科技能操作，重點(diǎn)考核全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師對(duì)相關(guān)疾病的獨(dú)立診治能力，而溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)判斷則包含在各站內(nèi)。

用途：OSCE適用于評(píng)估結(jié)業(yè)時(shí)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生是否達(dá)到培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。另外，OSCE也可用于過(guò)程考核如年度考核，作為形成性評(píng)價(jià)的方法，衡量是否達(dá)到某一階段內(nèi)的培訓(xùn)目標(biāo)。

優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：OSCE的優(yōu)點(diǎn)在于模擬真實(shí)的醫(yī)療場(chǎng)景、可考察全面的臨床能力、測(cè)試結(jié)果減少誤差，缺點(diǎn)在于需要人力投入、價(jià)格昂貴、場(chǎng)地要求高、無(wú)實(shí)時(shí)反饋。

其他：近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家不斷探索畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的評(píng)價(jià)手段，提出將年度OSCE視為終結(jié)性評(píng)價(jià)和形成性評(píng)價(jià)的結(jié)合［12］，綜合各項(xiàng)考核成績(jī)?cè)u(píng)估全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的各項(xiàng)臨床勝任力，向住院醫(yī)師反饋考核評(píng)估結(jié)果，讓住院醫(yī)師對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)估，幫助課程改進(jìn)提高，并對(duì)住院醫(yī)師制定個(gè)性化有針對(duì)性的培訓(xùn)方案，循序漸進(jìn)地提高培訓(xùn)效果。

我們認(rèn)為，無(wú)論是形成性評(píng)價(jià)，還是終結(jié)性評(píng)價(jià)，其目的在于評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以評(píng)促學(xué)、以評(píng)促教、以評(píng)促健、以評(píng)促考，提高住培的崗位勝任力的全面培養(yǎng)。

4 小結(jié)

考核評(píng)價(jià)是住院醫(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和主要內(nèi)容，目前國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)尚缺乏系統(tǒng)、全面的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，教學(xué)和培訓(xùn)效果的反饋有待加強(qiáng)和完善。本文介紹的全科專(zhuān)業(yè)住培的形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)方式有助于全科專(zhuān)業(yè)住培的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)步提高。借鑒美國(guó)ACGME全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前實(shí)際情況，建議在全科專(zhuān)業(yè)住培階段，根據(jù)臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)需求和特點(diǎn)，從職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力、終生學(xué)習(xí)這些核心勝任力出發(fā)，制定出一套全國(guó)統(tǒng)一的全科專(zhuān)業(yè)住培評(píng)價(jià)體系。應(yīng)用mini-CEX、DOPS、OSCE等作為形成性評(píng)價(jià)，OSCE作為終結(jié)性評(píng)價(jià)，進(jìn)行全方位考核，提高培訓(xùn)質(zhì)量。學(xué)員通過(guò)“學(xué)習(xí)-評(píng)價(jià)-反饋-再學(xué)習(xí)”的過(guò)程，從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)樵u(píng)價(jià)的主體和參與者，及時(shí)了解自己階段性的進(jìn)步和不足，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的信心和動(dòng)力，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，保證了學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)了學(xué)生實(shí)際臨床決策能力；教師收到學(xué)員的反饋，掌握學(xué)員的動(dòng)態(tài)，了解學(xué)員的需求，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案和教學(xué)方法，對(duì)每個(gè)學(xué)員的具體情況表示肯定，提出建議，給予指導(dǎo)，確保教學(xué)質(zhì)量，最終培養(yǎng)出能勝任崗位的全科醫(yī)學(xué)人才，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：陳韶華負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂和審校；蔣婧瑾負(fù)責(zé)文章資料的搜集、整理并撰寫(xiě)論文。

本文無(wú)利益沖突。