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      陰部神經(jīng)減壓治療陰部神經(jīng)痛的研究進(jìn)展

      2019-01-09 23:27:27綜述賀豪杰郭紅燕審校
      中國微創(chuàng)外科雜志 2019年8期
      關(guān)鍵詞:坐骨陰部卡壓

      王 莎 綜述 賀豪杰 郭紅燕 審校

      (北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100191)

      陰部神經(jīng)痛(pudendal neuralgia,PN)指陰部神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛,又稱為陰部神經(jīng)卡壓綜合征,多發(fā)于女性。這類疾病的診斷與治療十分困難,且無明顯特異性體征,常被歸為慢性盆腔痛,造成患者長時(shí)間身體和心理上的雙重折磨,產(chǎn)生抑郁或焦慮等伴隨癥狀,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本文對陰部神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

      1 陰部神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)及陰部神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制

      陰部神經(jīng)發(fā)自脊神經(jīng)前支,神經(jīng)纖維由S2~S4脊神經(jīng)前支組成,向下與陰部內(nèi)動脈伴行,走行于梨狀肌和尾骨肌之間,穿過坐骨大孔進(jìn)入盆腔,繞坐骨棘后方,在骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶之間穿行后到達(dá)會陰區(qū),經(jīng)坐骨小孔重返盆腔到坐骨直腸窩,并沿肛提肌下方的陰部神經(jīng)管(閉孔內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣與骶結(jié)節(jié)韌帶形成的鐮狀突構(gòu)成)到達(dá)會陰部,通常從陰部神經(jīng)管內(nèi)發(fā)出3個(gè)分支:①會陰神經(jīng)(淺支及深支),支配會陰和同側(cè)大陰唇,也支配部分肛提肌運(yùn)動;②直腸下神經(jīng),主要支配肛周皮膚及肛門外括約肌,并與股外側(cè)皮神經(jīng)及其終末分支的會陰分支相聯(lián)系;③陰莖(陰蒂)背神經(jīng),支配陰莖(陰蒂)的感覺傳入[1,2]。

      這些神經(jīng)分支在穿過骨盆時(shí)的走行位置相對表淺,更容易受傷,如騎車或劇烈運(yùn)動、妊娠、解剖結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)損傷及術(shù)后瘢痕形成(尤其是脫垂或尿失禁手術(shù))、放射治療、病毒感染等都是引起陰部神經(jīng)損傷的原因[3]。其中機(jī)械性損傷通常又稱為卡壓,這種卡壓可能是由于盆底肌痙攣,周圍韌帶、腫瘤或術(shù)后瘢痕壓迫引起,多發(fā)生于坐骨棘周圍、骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶之間以及骶結(jié)節(jié)韌帶的鐮狀突和閉孔內(nèi)肌筋膜產(chǎn)生的陰部神經(jīng)管走行處[4]。長時(shí)間卡壓或過度牽拉引起局部靜脈回流受阻,持續(xù)缺氧致毛細(xì)血管通透性增加,神經(jīng)內(nèi)組織水腫,從而進(jìn)一步加重對神經(jīng)的壓迫,使盆腔血管叢與神經(jīng)纖維之間的循環(huán)及營養(yǎng)交換受阻,纖維化形成,局部神經(jīng)節(jié)段缺氧缺血,血流僅減少30%~50%,就會影響氧化磷酸化過程及三磷酸腺苷合成,進(jìn)而降低鈉離子泵效率、軸突運(yùn)輸及細(xì)胞膜完整性,導(dǎo)致神經(jīng)纖維傳導(dǎo)紊亂,引起疼痛及感覺異常[5]。

      2 陰部神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

      陰部神經(jīng)痛沒有特異的體征和輔助檢查來確診,需要依賴詳細(xì)的病史和體格檢查。目前主要采用Labat等[6]提出的“Nantes標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行診斷,包括5項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn):①陰部神經(jīng)分布區(qū)域疼痛;②坐位時(shí)疼痛加重,站立和臥位時(shí)均可緩解;③疼痛不影響睡眠;④診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛明顯減輕;⑤不伴有客觀感覺障礙。其他補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)包括:疼痛性質(zhì)為燒灼痛、電擊樣疼痛、刺痛;單側(cè)發(fā)作;直腸或陰道異物感;排便會觸發(fā)疼痛;神經(jīng)電生理異常;痛覺超敏或痛覺過敏;直腸或陰道檢查坐骨棘或坐骨結(jié)節(jié)壓痛。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:疼痛僅局限于尾骨、臀肌或下腹部;瘙癢癥(皮膚病變而不是神經(jīng)病理性病變);痙攣性疼痛(常規(guī)律出現(xiàn)在日間或夜間,患者往往痛醒);存在影像學(xué)異常能解釋的疼痛(當(dāng)臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不能嚴(yán)格相符時(shí),若影像學(xué)顯示可以解釋該疼痛的病變就會起到關(guān)鍵作用,如神經(jīng)腫瘤)。

      3 陰部神經(jīng)痛的手術(shù)治療

      陰部神經(jīng)痛的治療方法多樣,包括藥物治療,物理治療(手法按摩放松肌肉),陰部神經(jīng)阻滯,神經(jīng)調(diào)控(如脈沖射頻、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)),手術(shù)治療等。雖然神經(jīng)調(diào)控是當(dāng)下治療神經(jīng)性病理性疼痛的熱點(diǎn),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),然而其具有一定的局限性。首先,脈沖射頻目前作用原理仍不明確,對于陰部神經(jīng)卡壓因素明確、病程較短的患者,脈沖射頻治療可能并不合適,早期解決神經(jīng)卡壓更加重要,并且脈沖射頻用于陰部神經(jīng)痛鎮(zhèn)痛治療的射頻溫度、電壓、頻率及脈沖時(shí)長等參數(shù)尚無金標(biāo)準(zhǔn)[7]。其次,骶神經(jīng)調(diào)節(jié)作為一種介入治療,需要在體內(nèi)植入刺激器或電極,術(shù)后存在外科干預(yù)、調(diào)節(jié)植入組件的問題。Mahran等[8]的研究顯示,骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)后不良事件發(fā)生率為30.3%(67/221),以電極移位(17%)及植入部位感染(4%)最常見。而且骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療價(jià)格較昂貴,已有的研究中樣本量及隨訪時(shí)間有限,效果不確定,術(shù)后再次外科干預(yù)率高,在目前中國醫(yī)療背景下依然難以推廣。因此,對于保守治療效果欠佳甚至無效,或高度懷疑神經(jīng)卡壓,可選擇陰部神經(jīng)減壓術(shù)(pudendal nerve decompression,PND),神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性是手術(shù)成功的有效預(yù)測指標(biāo)。Waxweiler等[9]對34例陰部神經(jīng)減壓術(shù)進(jìn)行回顧性研究,以視覺模擬評分(Visual Analogic Scale,VAS)下降50%作為有效,結(jié)果顯示陰部神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽性者術(shù)后有效率為64%(18/28),而6例陰性者術(shù)后疼痛均無明顯緩解,兩者有顯著差異(P=0.006)。

      根據(jù)陰部神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu),有3種傳統(tǒng)手術(shù)入路:經(jīng)會陰、經(jīng)陰道及經(jīng)臀肌途徑。近年,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和對盆腔神經(jīng)解剖的深入研究,經(jīng)腹腔鏡陰部神經(jīng)減壓術(shù)得到了迅速發(fā)展。

      會陰和陰道途徑:全身麻醉,膀胱截石位,在肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間做縱切口,打開坐骨直腸窩,女性患者也可以經(jīng)陰道后壁到達(dá)該處無血管區(qū),暴露陰部神經(jīng)管,通常由梨狀肌下方的骶棘韌帶處將其打開至看到神經(jīng)周圍脂肪組織,繼續(xù)探查壓迫區(qū)域,在大部分病例中需要橫斷或部分切斷骶棘韌帶以解除壓迫,必要時(shí)甚至可能繼續(xù)切開骶結(jié)節(jié)韌帶鐮狀突,完全打開陰部神經(jīng)管,確保周圍結(jié)構(gòu)對神經(jīng)壓迫完全解除,為陰部神經(jīng)提供足夠的長度,防止肛提肌收縮時(shí)神經(jīng)被牽拉。術(shù)中需嚴(yán)密止血,術(shù)后于坐骨直腸窩留置引流管48 h以避免血腫形成。該術(shù)式于1991年由Shafik[10]最先報(bào)道,并發(fā)癥較少,主要為出血(2.5%~5.5%)及感染(9.5%~16.6%)[11,12],一般需住院3~4 d,但該處脂肪組織較多,手術(shù)部位深在,周圍血管豐富,故此方法最大的缺點(diǎn)在于難以充分暴露術(shù)野。Beco等[11]認(rèn)為經(jīng)會陰雙側(cè)陰部神經(jīng)減壓術(shù)不僅可以有效緩解會陰疼痛,還能改善尿便失禁癥狀,這可能與術(shù)中同時(shí)行肛提肌成形、直腸膨出修補(bǔ)及會陰體重建有關(guān)。他們對74例以會陰神經(jīng)痛(26例)、尿失禁(55例)、便失禁(46例)為主要癥狀的陰部神經(jīng)管綜合征女性患者行雙側(cè)陰部神經(jīng)減壓術(shù),剔除術(shù)后隨訪小于1年者,結(jié)果顯示術(shù)后會陰疼痛、便失禁、壓力性尿失禁及急迫性尿失禁完全緩解率分別為61.1%(11/18)、63.9%(23/36)、70.3%(26/37)及63.0%(17/27)。

      臀肌途徑:全身麻醉,俯臥位,沿臀大肌纖維走行做斜行切口約10 cm,縱向分離臀肌纖維到達(dá)骶結(jié)節(jié)韌帶,在最窄處垂直切斷骶結(jié)節(jié)韌帶,從頭側(cè)向尾側(cè)逐步暴露包繞陰部神經(jīng)及陰部內(nèi)動脈的筋膜鞘,切斷骶棘韌帶后可以將陰部神經(jīng)移位至坐骨棘前方,位于坐骨直腸窩的脂肪中,剪開閉孔筋膜及骶結(jié)節(jié)韌帶鐮狀突向坐骨肛門窩延伸的部分。該方法因可以最大程度地暴露陰部神經(jīng)及其分支而受歡迎,特別是向內(nèi)側(cè)走行的直腸下神經(jīng),但較其他方法出血更多,這可能與陰部神經(jīng)移位時(shí)損傷神經(jīng)周圍伴行的擴(kuò)張靜脈有關(guān),且恢復(fù)時(shí)間更長(10天~3個(gè)月)[13]。Robert等[14]的前瞻性研究將32例陰部神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為2組各16例,剔除3例退出研究者后,14例接受經(jīng)臀肌神經(jīng)減壓術(shù),15例接受重復(fù)陰部神經(jīng)阻滯,以VAS評分下降至少3分作為有效,結(jié)果顯示在完成治療后1年,2組有效率分別為71.4%(10/14)和13.3%(2/15),兩者有顯著差異(P=0.0025),且經(jīng)臀肌神經(jīng)減壓組隨訪4年后仍然有8例治療有效。

      腹腔鏡:全身麻醉,平臥位或截石位,在腹部做4~5個(gè)操作孔,打開髂外靜脈與輸尿管之間的腹膜,鈍性分離暴露髂內(nèi)動靜脈及盆筋膜腱弓,沿血管走行逐步分離至坐骨尾骨肌后緣,辨認(rèn)骶棘韌帶將其橫斷,可看到其下方的陰部神經(jīng),游離陰部神經(jīng)至陰部神經(jīng)管入口,切開閉孔內(nèi)肌腱膜,打開陰部神經(jīng)管上壁,解除神經(jīng)卡壓。腹腔鏡的放大效果及高清晰視野可以讓術(shù)者在進(jìn)行盆腔神經(jīng)減壓或松解時(shí)操作更加精細(xì),失血更少,同時(shí)還可以植入電極用于神經(jīng)調(diào)節(jié)治療,其并發(fā)癥包括局部麻木、一過性尿潴留、下肢靜脈血栓形成、一過性下肢活動障礙等,這些并發(fā)癥經(jīng)保守治療均可完全恢復(fù)[15]。Loukas等[16]評估腹腔鏡陰部神經(jīng)減壓術(shù)的可行性,20例成功暴露陰部神經(jīng)的男性尸體標(biāo)本中16例有足夠的操作間隙,另4例因坐骨尾骨肌過大無法充分移動;7例(7/20)具有陰部神經(jīng)卡壓的解剖學(xué)特征,其中5例位于骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶之間,2例在骶結(jié)節(jié)韌帶鐮狀突處有更廣泛的壓迫。Erdogru等[15]對27例確診陰部神經(jīng)卡壓者行腹腔鏡陰部神經(jīng)減壓,并于神經(jīng)外包裹大網(wǎng)膜以預(yù)防術(shù)后再纖維化,術(shù)后平均隨訪7個(gè)月,術(shù)前VAS平均5.6分,術(shù)后1、3、6及12個(gè)月VAS分別為1.5、1.4、1.6及2.0分,均較術(shù)前顯著下降,其中隨訪超過6個(gè)月的16例中13例(81%)VAS評分下降超過80%。Possover等[17]對97例因神經(jīng)血管卡壓引起的盆腔神經(jīng)痛行腹腔鏡神經(jīng)減壓術(shù),其中陰部神經(jīng)痛24例,術(shù)中見陰部神經(jīng)被卡壓于骶棘韌帶和2根增大的陰部靜脈之間,術(shù)后隨訪2年,86例(88.7%)VAS評分下降超過50%。他們的另一項(xiàng)研究中,對37例骶叢血管卡壓引起骶神經(jīng)根性疾病行腹腔鏡骶叢神經(jīng)減壓,術(shù)后6個(gè)月VAS評分(平均1.5分)較術(shù)前(6.6分)顯著下降[18]。此外,還有不少個(gè)案報(bào)告同樣顯示腹腔鏡神經(jīng)減壓術(shù)對保守治療效果欠佳的陰部神經(jīng)痛療效滿意[19~21]。

      4 小結(jié)

      陰部神經(jīng)痛是慢性盆腔痛的重要原因,陰部神經(jīng)卡壓是最常見的病因,這種卡壓多位于骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶之間?!癗antes標(biāo)準(zhǔn)”是目前較為廣泛接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其治療方法多樣,對于保守治療欠佳甚至無效,或者高度懷疑神經(jīng)卡壓時(shí),陰部神經(jīng)減壓是一項(xiàng)可行的方法,但還需要更大樣本的長期隨訪研究及更完善的療效評估標(biāo)準(zhǔn)。

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