李付平,張秀芬,楊貴真,劉 梅,白建英,李會(huì)敏,董尚樸
(1. 河北中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,石家莊 050200; 2. 河北中醫(yī)學(xué)院圖書(shū)館,石家莊 050200; 3. 河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 石家莊 050200)
脾胃學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的重要組成部分,主要包含脾胃的生理病理及與脾胃有關(guān)疾病的診治用藥和養(yǎng)生保健等內(nèi)容。歷代醫(yī)家對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的形成和發(fā)展均起到了推動(dòng)作用。先秦《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)對(duì)脾胃的解剖、生理病理和治則方藥等論述,奠定了脾胃學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ);漢·張仲景《傷寒雜病論》確立了辨證論治的基本法則,奠定了脾胃學(xué)說(shuō)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ);金元·李東垣《脾胃論》獨(dú)重脾胃的系統(tǒng)論述,標(biāo)志著脾胃學(xué)說(shuō)的形成。中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響,至今指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。本文就明代溫補(bǔ)醫(yī)家張介賓對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的繼承與發(fā)展進(jìn)行探討。
張介賓撰有《景岳全書(shū)》《質(zhì)疑錄》和《類(lèi)經(jīng)》等多部著作,尤其是《景岳全書(shū)》可謂集當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)之大成,清代醫(yī)家章楠在《醫(yī)門(mén)捧喝》中言人多譽(yù)之為“醫(yī)門(mén)之柱石”[1]。何時(shí)希在《中國(guó)歷代醫(yī)家傳錄》中稱(chēng)張介賓為“張仲景以后千古一人的杰出醫(yī)家”[2]。本研究通過(guò)對(duì)張介賓著作的仔細(xì)研讀,認(rèn)為其對(duì)前人脾胃理論既有繼承和發(fā)展又有質(zhì)疑,其中受《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》及《脾胃論》等著作的影響較大。如《景岳全書(shū)·雜證謨》“脾胃篇”開(kāi)端就列舉了《內(nèi)經(jīng)》對(duì)脾胃生理病理、診治等方面的經(jīng)文,在述古部分闡述了張仲景《傷寒論》中蘊(yùn)含“固脾胃以充元?dú)狻钡挠^點(diǎn),并專(zhuān)列了“論東垣《脾胃論》”一節(jié),對(duì)李東垣的脾胃觀進(jìn)行了論述。張介賓在脾胃生理病理、治療用藥和養(yǎng)生方面發(fā)表了諸多卓有見(jiàn)地的觀點(diǎn),充實(shí)了中醫(yī)脾胃學(xué)術(shù)理論,為脾胃學(xué)說(shuō)的傳承與發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。
張介賓有關(guān)脾胃生理和發(fā)病的論述中,對(duì)“脾胃為滋養(yǎng)元?dú)庵础钡纳碛^、“內(nèi)傷脾胃,諸病由生”的發(fā)病觀是完全認(rèn)同的。
“脾胃為滋養(yǎng)元?dú)庵础笔瞧⑽笇W(xué)說(shuō)的基本生理觀,此論早在《內(nèi)經(jīng)》中已見(jiàn)雛形。如《靈樞·玉版》言:“谷之所注者,胃也。胃者,水谷氣血之海也。[3]379”即飲食水谷是氣血化生的主要來(lái)源,而胃主受納水谷,脾主運(yùn)化水谷,所以脾胃是氣血化生的根源。李東垣宗其觀點(diǎn)并明確提出“脾胃為滋養(yǎng)元?dú)庵础?,認(rèn)為元?dú)夥A受于父母的先天之精氣,又必須依賴(lài)后天脾胃之氣的不斷培育和充養(yǎng),才具有新的活力。如他在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中言:“真氣又名元?dú)?,乃先身生之精氣,非胃氣不能滋之。[4]57”在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中言:“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻4]32”張介賓繼承了“脾胃為滋養(yǎng)元?dú)庵础钡纳碛^,亦認(rèn)為元?dú)怆m源于先天,但又必賴(lài)后天脾胃的滋養(yǎng),并提出脾胃之氣即是元?dú)狻U缢凇毒霸廊珪?shū)·脈神章·胃氣解》中言:“人有元?dú)?,出自先天……人有胃氣,出乎后天……在先天,必?lài)后天為滋養(yǎng)”“胃氣即元?dú)庖病盵5]104。
“內(nèi)傷脾胃,諸病由生”是脾胃學(xué)說(shuō)的基本發(fā)病觀,雖是由李東垣提出的,但早在《內(nèi)經(jīng)》就闡述了正氣的強(qiáng)弱決定疾病的發(fā)生發(fā)展。如《素問(wèn)遺篇·刺法論》言:“正氣存內(nèi),邪不可干。[6]413”正氣旺盛,邪氣難以侵襲機(jī)體,則疾病不易發(fā)生。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》這一觀點(diǎn),并在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中提出“四季脾旺不受邪”[7],認(rèn)為脾胃之氣充足旺盛,可提高機(jī)體抵御邪氣的能力。李東垣繼承并發(fā)展了這一思想,明確提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點(diǎn)。如他在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言:“百病皆由脾胃衰而生也。[4]38”李東垣認(rèn)為諸病的發(fā)生皆是因?yàn)槠⑽竷?nèi)傷,導(dǎo)致脾胃之氣不足進(jìn)而生化乏源,臟腑之氣皆不足、陰火內(nèi)生、上乘陽(yáng)位、營(yíng)衛(wèi)失和所致。正如他在《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》中所言:“脾胃有傷,則中氣不足……是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨(dú)旺,上乘陽(yáng)分,故榮衛(wèi)失守,諸病生焉。[4]6”羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·春服宣藥辨》亦言:“脾胃一衰,何病不起?[8]”張介賓同樣認(rèn)為,脾胃之氣不足會(huì)導(dǎo)致元?dú)獠怀?,進(jìn)而會(huì)引起各種疾病的發(fā)生。如他在《景岳全書(shū)·雜證謨·脾胃》“論東垣《脾胃論》”中,對(duì)李東垣“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?,此諸病之所由生也[5]401”的觀點(diǎn)十分贊同,稱(chēng)其為“東垣獨(dú)得之見(jiàn)也”。由此可見(jiàn),張介賓繼承了李東垣“內(nèi)傷脾胃,諸病由生”的發(fā)病觀。
張介賓在繼承前人脾胃理論的基礎(chǔ)上又有所發(fā)展,為脾胃學(xué)說(shuō)的日臻完善作出了重要貢獻(xiàn)。
《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟之氣的生成皆賴(lài)于胃。如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》言:“五臟者皆稟氣于胃。[6]90”劉完素認(rèn)為臟腑形體、四肢百骸亦得于脾胃之氣的濡養(yǎng),如他在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中言:“五臟六腑、四肢百骸,受氣皆在于脾胃。[9]45”李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》亦言:“五臟皆得胃氣。[4]32”張介賓完全認(rèn)同以上觀點(diǎn),認(rèn)為脾胃在五行屬土,為水谷之海,主運(yùn)化水谷精微而化生氣血,五臟之氣皆有賴(lài)脾胃的納運(yùn)而生成。并在《景岳全書(shū)·雜證謨·飲食》中所言:“蓋以脾胃屬土,為水谷之海,凡五臟生成,惟此是賴(lài)者。[5]390”若脾胃虛弱,不能升發(fā)陽(yáng)氣,可致五臟失養(yǎng),五臟之氣化生不足。如他在本篇又言:“大抵脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)……五臟之氣不生”[5] 392,從病理角度闡明了脾土在五臟中的重要地位。張介賓在《景岳全書(shū)·脈神章》中又指出:“凡五藏之氣,必互相灌濡,故五藏之中,必各兼五氣。[5]92”認(rèn)為五臟之氣是相互灌注、互相濡養(yǎng)的,五臟中不僅包含有脾氣,而且五臟中的每一臟中均含有其他四臟之氣,故提出“五臟互藏”的概念。若脾土衰敗,五臟互藏失調(diào),可引起肺、心、肝、腎等所含脾胃之氣衰敗而產(chǎn)生的各種疾病。如他在《景岳全書(shū)·雜證謨·脾胃》言:“五臟胃氣之病,則凡氣短氣奪而聲啞喘急者,此肺之胃敗也……關(guān)門(mén)不能禁,水泉不能化,熱蒸不能退,骨痛之極不能解者,此腎之胃敗也。[5]399”即通過(guò)五臟胃氣衰敗的病理表現(xiàn),進(jìn)一步體現(xiàn)脾土在五臟互藏中的核心地位。張介賓突出闡述了脾胃與五臟之間相互依賴(lài)、相互影響的整體關(guān)系,提出了“五臟互藏,脾土為核心”的觀點(diǎn),較前人對(duì)脾胃與五臟關(guān)系的論述更為詳盡。
脾腎相關(guān)理論是中醫(yī)五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)的重要組成部分,最早的論述見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問(wèn)·五臟生成篇》言:“腎……其主脾也”[6]45,明確指出生理情況下脾與腎是相克關(guān)系,即脾土克腎水。《素問(wèn)·水熱穴論篇》言:“腎者,胃之關(guān)也。[6]222”在通常情況下,水入于胃,由脾上輸于肺,肺氣肅降,下行于腎,而腎主全身水液代謝,開(kāi)竅于耳及二陰,故曰腎者胃之關(guān)?!峨y經(jīng)》認(rèn)為元?dú)庀涤诿T(mén),乃腎間動(dòng)氣,如《難經(jīng)·三十六難》言:“命門(mén)者,諸神精之所舍,原氣之所系也。[10]”薛己作為明代溫補(bǔ)學(xué)派的先驅(qū),其強(qiáng)調(diào)腎命對(duì)脾土的溫煦之功,闡發(fā)了“命門(mén)火衰而脾土虛寒”之病機(jī),在治療上主張脾腎并重。如他在《內(nèi)科摘要·命門(mén)火衰不能生土等癥》中言:“惟見(jiàn)脾胃虛寒,遂用八味丸補(bǔ)命門(mén)火。[11]”即采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的八味丸治療脾胃虛寒之證。其后張介賓承其余緒并有所發(fā)揮,尤其強(qiáng)調(diào)命門(mén)元?dú)鈱?duì)脾胃的溫養(yǎng)作用。他在《景岳全書(shū)·傳忠錄·命門(mén)余義》中言:“命門(mén)為元?dú)庵?,為水火之宅……脾胃以中州之土,非火不能生,然必春氣始于下,則三陽(yáng)從地起,而后萬(wàn)物得以化生。豈非命門(mén)之陽(yáng)氣在下,正為脾胃之母乎?[5]55”張介實(shí)借用從地而起之陽(yáng)氣的溫煦作用,可使萬(wàn)物得以化生,來(lái)闡明中焦脾胃必得下焦命門(mén)陽(yáng)氣的溫煦,才能發(fā)揮其運(yùn)化功能,故稱(chēng)命門(mén)陽(yáng)氣為“脾胃之母”。并在本篇又進(jìn)一步解釋言:“水中之火,乃先天真一之氣,藏于坎中。此氣自下而上,與后天胃氣相接而化,此實(shí)生生之本也。[5]56”腎陽(yáng)為真陽(yáng)、元陽(yáng),是一身陽(yáng)氣之本,能溫煦脾胃,激發(fā)后天脾胃的運(yùn)化功能,氣血化生充足,機(jī)體得以濡養(yǎng),從而使生命生生不息。張介賓重視脾胃、腎命對(duì)生命的主導(dǎo)作用,是對(duì)前人脾胃之論的補(bǔ)充,形成了以脾胃、腎命水火為中心的學(xué)術(shù)思想體系。
張介賓在《景岳全書(shū)·雜證謨·飲食門(mén)》中盛贊“補(bǔ)中益氣湯,乃東垣獨(dú)得之心法。[5]390”并在繼承李東垣益氣升陽(yáng)法的基礎(chǔ)上,認(rèn)為調(diào)治脾胃虛弱,亦需兼顧陰陽(yáng)和諧,提出“升陽(yáng)不忘養(yǎng)陰”的新治療思想。如他在《景岳全書(shū)·傳忠錄·治形論》中言:“欲固中氣,非從精血不能蓄而強(qiáng)……脾為五臟之根本……不從精血,何以使之灌溉?[5]39”張介賓認(rèn)為欲使脾胃之氣強(qiáng)健,應(yīng)從補(bǔ)益精血入手,因?yàn)槠槲迮K的根本,只有脾的精血充足,才能灌溉全身,而創(chuàng)立了補(bǔ)陰益氣之法,其新方“補(bǔ)陰益氣煎”最能體現(xiàn)此法則。《景岳全書(shū)·新方八陣·補(bǔ)陣》言:“補(bǔ)陰益氣煎:此補(bǔ)中益氣湯之變方也。治勞倦傷陰,精不化氣……無(wú)不神效。人參(一二三錢(qián)),當(dāng)歸(二三錢(qián)),山藥(酒炒,二三錢(qián)),熟地(三五錢(qián)或一二兩),陳皮(一錢(qián)),炙甘草(一錢(qián)),升麻(三五分),柴胡(一二錢(qián))。[5]1287”即補(bǔ)陰益氣煎由補(bǔ)中益氣湯減去益氣健脾的黃芪、白術(shù),再配以大補(bǔ)元精的熟地、補(bǔ)氣養(yǎng)陰的山藥而成。其中,熟地、當(dāng)歸和山藥用量較大,且熟地用量獨(dú)重,足見(jiàn)補(bǔ)陰益氣煎重用養(yǎng)陰精之品,以達(dá)精中生氣、氣陰同補(bǔ)之功,說(shuō)明張介賓重視脾陰與脾陽(yáng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,滋脾陰不忘助脾運(yùn)化,升脾陽(yáng)不忘滋養(yǎng)脾陰,也體現(xiàn)其以“精中生氣”調(diào)養(yǎng)脾胃的觀點(diǎn)。
李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中言:“其治肝心肺腎,有余不足,或補(bǔ)或?yàn)a,惟益脾胃之藥為切。[4]35”認(rèn)為治療肝、心、肺、腎四臟的病變,無(wú)論是針對(duì)其虛證的補(bǔ)法,還是實(shí)證的瀉法,都應(yīng)顧護(hù)脾胃之氣,并提出“治脾以安五臟”的觀點(diǎn)[12]。張介賓宗此觀點(diǎn),在《景岳全書(shū)·雜證謨·脾胃》中言:“善治脾者,能調(diào)五臟,即所以治脾胃也”。并解釋道:“能治脾胃,而使食進(jìn)胃強(qiáng),即所以安五臟也。[5]403”即通過(guò)調(diào)治脾胃,可使胃氣強(qiáng)健、食欲旺盛、五臟得養(yǎng),故治脾胃可安五臟。并在本篇中指出:“脾為土臟,灌溉四傍,是以五臟中皆有脾氣,而脾胃中亦皆有五臟之氣,此其互為相使。[5]403”脾屬土臟,能灌溉四傍,滋養(yǎng)其他四臟,所以五臟中藏有脾胃之氣,脾胃中也藏有五臟之氣,脾胃之氣與五臟之氣可相互使用、相互資助,故認(rèn)為不但治脾胃可以安養(yǎng)五臟,同樣調(diào)五臟也可以治療脾胃,二者各有側(cè)重、互相補(bǔ)充,使脾胃理論更為全面。
脾胃在養(yǎng)生防病中的重要性在古籍文獻(xiàn)中有大量記載。如《靈樞·本臟》言:“脾堅(jiān)則臟安難傷。[3]312”《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》言:“胃屬土,土為萬(wàn)物之母,故胃為一身之本。[9]7”張仲景在《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》中亦言:“陽(yáng)明居中,主土也,萬(wàn)物所歸。[13]”他認(rèn)為陽(yáng)明胃居于中焦,可受納腐熟水谷,水谷可進(jìn)一步被轉(zhuǎn)化為精、氣、血、津液等各種精微物質(zhì),如同土能生化萬(wàn)物,所以張仲景論養(yǎng)生防病亦十分重視脾胃。李東垣在《脾胃論》中提出“養(yǎng)生當(dāng)實(shí)元?dú)狻?。元?dú)馐侨梭w中最重要、最基本的氣,是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力,所以養(yǎng)生應(yīng)當(dāng)重視補(bǔ)益元?dú)?。張介賓在繼承前人重視脾胃觀點(diǎn)的同時(shí),明確提出“脾胃為養(yǎng)生之本”的理論,他在《景岳全書(shū)·雜證謨·脾胃》中曰:“人以水谷為本,故脾胃為養(yǎng)生之本。[5]401”人出生后,飲食水谷是人體生命的根本,脾胃可將飲食水谷化為水谷精微,營(yíng)養(yǎng)機(jī)體并維持機(jī)體的生命活動(dòng),脾胃之氣是否充足關(guān)乎機(jī)體是否強(qiáng)健。所以他在《景岳全書(shū)·雜證謨·脾胃》中又言:“脾胃之氣所關(guān)于人生者不小……人之胃氣即土氣也……是可知土氣為萬(wàn)物之源,胃氣為養(yǎng)生之主,胃強(qiáng)則強(qiáng),胃弱則衰,有胃則生,無(wú)胃則死[5]400”,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了脾胃之氣的重要性,脾胃是化生精、氣、血、津液等構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)根源,若脾胃氣盛,其化生充足,長(zhǎng)養(yǎng)機(jī)體;若脾胃之氣不足,其化生乏源則機(jī)體失養(yǎng)。脾胃之氣強(qiáng)健是健康的前提,故張介賓又提出“養(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先”的養(yǎng)生觀。
張介賓繼承了前人脾胃理論,但其繼古又不泥古,對(duì)脾胃病治療用藥有自己獨(dú)到的見(jiàn)解,并對(duì)李東垣“相火為元?dú)庵\”的觀點(diǎn)明確提出質(zhì)疑。
張介賓在《景岳全書(shū)·雜證謨·脾胃》中言:“今人止知參、苓、枳、術(shù)、山楂……之類(lèi),乃為脾胃之藥……而不知風(fēng)寒濕熱皆能犯脾,飲食勞倦皆能傷脾,如風(fēng)邪勝者宜散之,則麻黃、桂枝、柴胡、干葛之類(lèi)皆是也。寒邪勝者宜溫之……熱邪勝者宜寒之……濕邪勝者宜燥之……飲食停積者宜行之……勞倦內(nèi)傷者宜補(bǔ)之,則人參、黃芪、白術(shù)、杜仲之屬皆是也。[5]403”張介賓認(rèn)為風(fēng)寒濕熱邪氣及飲食勞倦等因素皆能損傷脾臟,引發(fā)脾胃病,治療上主張治病求因。如風(fēng)邪傷脾者宜用麻黃、柴胡、葛根之類(lèi)疏散風(fēng)邪藥,寒邪傷脾者宜用肉桂、干姜、吳茱萸之類(lèi)溫里散寒藥,熱邪傷脾者宜用黃芩、知母、石膏之類(lèi)清熱藥等。可見(jiàn)張介賓治療脾胃病用藥范圍較廣,并認(rèn)為:“脾胃受傷,但使能去傷脾者,即俱是脾胃之藥。[5]404”即凡是能夠祛除導(dǎo)致脾胃病病因的藥物皆可稱(chēng)為脾胃藥,這一觀點(diǎn)對(duì)臨床有關(guān)脾胃病的治療有著重要指導(dǎo)意義。
李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中言:“相火……元?dú)庵\也。[4]11”認(rèn)為相火為元?dú)庵\,火與元?dú)獠粌闪?。而張介賓認(rèn)為邪火才可稱(chēng)為賊,而相火是正氣,非但不是元?dú)庵\,反認(rèn)為相火可化生元?dú)猓缢凇毒霸廊珪?shū)·傳忠錄·君火相火論》中言:“君相之火,正氣也,正氣之蓄為元?dú)狻嗷鸩豢裳再\也。[5]35”張介賓在《質(zhì)疑錄·論相火為元?dú)庵\》中亦言:“元?dú)鉃樯碇珰狻藲饧础秲?nèi)經(jīng)》所謂‘少火生氣’之氣也?!倩鹕鷼狻礊檎骊?yáng)之氣,乃生人立命之根。此火寄于腎、肝,名為相火……此火本非邪火,而何得云元?dú)庵\?[14]”即元?dú)庠从诟改钢忍熘珰?,為少火所生之氣,即為真?yáng)之氣,是人體生命的根本。相火為寄于肝腎之少火,少火為生理之火,則相火屬生理之火而非邪火,故張介賓強(qiáng)調(diào)“元?dú)饧聪嗷鹬?,而非賊元?dú)庵铩薄?/p>
綜上所述,張介賓是脾胃學(xué)說(shuō)繼承和創(chuàng)新的偉大實(shí)踐者,他在繼承前人脾胃理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床實(shí)踐,全面分析了脾胃的生理、病理和治療用藥等,豐富發(fā)展了中醫(yī)脾胃學(xué)術(shù)理論,值得進(jìn)一步發(fā)掘與研究。同時(shí)看到中醫(yī)理論的一脈相承,這對(duì)于當(dāng)前我們研究脾胃學(xué)說(shuō)是一個(gè)有益的啟示。