李鳴鏑臨床辨治亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)

艾玉珍，韋茂英，巴志強(qiáng)，李鳴鏑

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

亞急性甲狀腺炎[1]又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和De Querwain甲狀腺炎等，是一種與流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等感染有關(guān)的自限性甲狀腺疾病。本病是臨床最常見的甲狀腺疼痛性疾病之一，約占甲狀腺疾病的5%，且近年有逐漸增多的趨勢[2]。該病起病前1～3周常有相關(guān)病毒感染癥狀，甲狀腺區(qū)有明顯疼痛，可放射至耳部，吞咽時(shí)加重，常伴有發(fā)熱、心慌、多汗、肌肉酸痛、食欲減退、乏力等，嚴(yán)重影響患者工作和生活，且治療調(diào)理不當(dāng)常導(dǎo)致病情反復(fù)或加重，亦有遺留永久性甲狀腺功能減低者。西醫(yī)治療本病主要采取對癥治療，對于癥狀較重或非甾體抗炎藥無效者給予潑尼松口服[3]。激素治療后癥狀緩解迅速，但不會(huì)改變疾病的病程[4]。另外，長期使用激素副作用較為明顯，且停藥或減藥后病情容易反復(fù)，造成病程遷延，復(fù)發(fā)率可達(dá)33.3%[5]。導(dǎo)師李鳴鏑是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，長期從事內(nèi)分泌疾病的診療和研究工作，對亞急性甲狀腺炎的診治有獨(dú)到見解。筆者有幸侍診受益匪淺，現(xiàn)將其治療亞甲炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下.

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)尚沒有亞甲炎的病名，但有類似亞甲炎記載，散見于“癭瘤”“癭癰”“癭腫”“結(jié)喉癰”“痛癭”等病癥。目前尚未統(tǒng)一病名，多采用“癭病”“痛癭”“癭損”“癭癰”等病名[6-8]。李鳴鏑根據(jù)其臨床表現(xiàn)，認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。本病病因主要有外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食不當(dāng)?shù)?。多因外邪侵襲，邪從火化，毒熱內(nèi)盛，壅阻少陽經(jīng)脈，循經(jīng)上攻頸部，經(jīng)脈失和、氣血相搏結(jié)于頸部；或情志內(nèi)傷，氣機(jī)不暢，少陽樞機(jī)不利，郁而化熱，橫犯脾胃；抑或長期飲食不當(dāng)損傷脾胃，中焦運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，氣血運(yùn)行不暢，痰凝、血瘀、郁熱結(jié)于頸部發(fā)為本病。本病初起多實(shí)，實(shí)為熱毒、氣滯、痰凝、血瘀，病久傷及心、脾、腎，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，虛多為脾胃虛弱、心脾兩虛、脾腎陽虛。

2 辨證論治

目前中醫(yī)辨證治療亞甲炎主要采用分型論治和分期論治[9-10]。根據(jù)大量臨床經(jīng)驗(yàn)，李鳴鏑總結(jié)出在亞甲炎發(fā)展過程中，常見熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯痰凝、脾胃虛弱、心脾兩虛、脾腎陽虛5種證型，其中熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯痰凝2種證型最為常見，采用方劑進(jìn)行針對性治療，隨證加減，療效滿意。

熱毒蘊(yùn)結(jié)證：癥見發(fā)熱午后為甚，多為低熱或高熱，頸前疼痛伴有結(jié)塊，吞咽或按壓后疼痛不適，疲乏無力，食欲減退，眠差，大便干，小便黃赤。舌紅苔黃，脈弦數(shù)，治宜和解少陽、清熱解毒，方以小柴胡湯合升降散加減。氣滯痰凝證：癥見頸部脹痛伴有結(jié)塊，按之疼痛輕微。咽部堵悶如有異物感，食納可，二便尚調(diào)。舌質(zhì)暗，苔白或薄白，脈弦，治宜理氣化痰、散結(jié)消腫，方以半夏厚樸湯加減。脾胃虛弱證：癥見頸前結(jié)塊或腫大，低熱或無發(fā)熱，倦怠乏力，食納欠佳，大便偏稀，排便次數(shù)多。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉，治宜補(bǔ)中益氣、化痰散結(jié)，方以補(bǔ)中益氣湯加減。心脾兩虛證：癥見頸前結(jié)塊或腫大，心慌心悸，氣短懶言，食納欠佳，失眠多夢，女性月經(jīng)量少色淡或崩漏，大便稀軟。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，治宜補(bǔ)脾養(yǎng)心、散結(jié)消腫，方以歸脾湯加減。脾腎陽虛證：癥見頸前結(jié)塊或腫大，畏寒怕冷，倦怠乏力，腰膝酸軟，手足不溫，大便干結(jié)，小便清長，夜尿頻。舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉細(xì)，治宜補(bǔ)脾益腎、益氣溫陽，方以右歸丸方加減。

3 療效觀察

筆者收集了2016年至2018年李鳴鏑在廣安門醫(yī)院門診診治的亞甲炎患者28例，年齡最小者34歲，最大者64歲，平均年齡49歲，發(fā)病以40～60歲居多，男女之比為1∶2，四季均有發(fā)病，以春夏發(fā)病者居多?；颊呔驮\時(shí)通常已發(fā)病1周至32周，平均8周，且大多數(shù)患者已使用藥物，其中近2/3的患者曾應(yīng)用激素或非甾體類抗炎藥，激素應(yīng)用時(shí)間5 d至5月不等，少數(shù)患者用過抗生素或中成藥?；颊叱踉\最常見的6個(gè)癥狀依次為甲狀腺區(qū)疼痛、發(fā)熱、乏力、眠欠佳、食欲下降、心慌。出現(xiàn)甲狀腺區(qū)疼痛及發(fā)熱的患者分別占50%左右，發(fā)熱者以低熱(37～38 ℃)為主，亦有2例高熱者(39～40 ℃)。而出現(xiàn)乏力、眠欠佳、食欲下降、心慌的患者分別占1/3或1/4。

經(jīng)中醫(yī)辨證治療體溫恢復(fù)正常約為1～4周，平均2周；甲狀腺區(qū)疼痛明顯減輕約為1～2周，平均11 d，而疼痛完全消失約為1～8周，平均26 d；眠欠佳好轉(zhuǎn)約為1～3周，平均2周。在中醫(yī)治療開始后，李鳴鏑囑患者將激素逐步撤減或停藥。

根據(jù)我們臨床觀察，中藥治療對改善乏力、食欲下降、心慌等癥狀亦有較理想的效果。紅細(xì)胞沉降率在發(fā)病時(shí)大多為50～100 mm/h，經(jīng)其治療后，通常能在半月至1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。亞甲炎患者的甲功通常會(huì)經(jīng)歷甲狀腺毒癥期-甲減期-恢復(fù)期(甲功正常)，患者經(jīng)治療后通常1～3月即進(jìn)入甲減期，6～8月甲功恢復(fù)正常，但甲狀腺自身抗體TPOAb和(或)TgAb升高者，甲功恢復(fù)正常所需時(shí)間較長。

4 典型病案

患者李某，男，41歲，主因“發(fā)熱伴頸部疼痛1月余”于2018年1月10日就診。2017年12月初診：患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，頸部疼痛，伴咳嗽、咯痰，自服頭孢類抗生素(具體藥物不詳)后無明顯緩解。2017年12月26日在某醫(yī)院住院10 d，查血常規(guī)未見明顯異常，甲功：TSH 0.008 mIU/L↓，T3、T4、FT3、FT4均(-)。ESR：60 mm/h，甲狀腺B超示甲狀腺彌漫性病變和亞甲炎？診斷為急性支氣管炎、亞急性甲狀腺炎，給予抗生素、化痰止咳、解熱鎮(zhèn)痛藥等治療后癥狀稍緩解。出院后口服樂松60 mg每日2次。來我院初診時(shí)癥見午后發(fā)熱，體溫最高時(shí)近40 ℃，頸部疼痛不明顯，偶有左側(cè)耳部疼痛。服樂松后汗出多，汗出后怕冷，眠欠佳，食欲差，大便略干，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細(xì)。根據(jù)患者情況辨證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，處方如下：柴胡20 g，法半夏9 g，黨參10 g，黃芩10 g，生姜15 g，大棗15 g，生石膏20 g，僵蠶9 g，蟬衣6 g，姜黃10，酒軍3 g，雞內(nèi)金6 g，夏枯草10 g，半枝蓮15 g，牛蒡子9 g，白花蛇舌草15 g，炒神曲15 g，7劑水煎服。囑病人注意休息。

1月17日二診：服中藥后基本停用樂松，白天體溫正常，晚上7～8點(diǎn)體溫升高，最高達(dá)38.6 ℃，與外出勞累有關(guān)。食欲較前好轉(zhuǎn)，大便不干，舌質(zhì)暗，苔黃厚，脈弦滑。查體甲狀腺左側(cè)可及結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、壓痛(±)。前方減神曲，加浙貝母10 g、竹茹6 g，7劑水煎服。

1月24日三診：1月22日外院甲功示TSH：0.013 mIU/L↓，F(xiàn)T4：11.2 pmol/L ↓，余(-)，ESR：97 mm/h。體溫正常，食欲較前好，夜間出汗后背涼，大便不干，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈弦滑。查體甲狀腺左側(cè)可及結(jié)節(jié)、質(zhì)硬、壓痛(-)。處方：法半夏9 g，厚樸10 g，紫蘇葉10 g，茯苓10 g，雞內(nèi)金6 g，僵蠶6 g，蟬衣6 g，姜黃10 g，酒大黃3 g，浙貝母10 g，浮小麥30 g，炙甘草6 g，夏枯草10 g，炒神曲15 g，生白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，7劑水煎服。

藥后患者不再出汗，諸證緩解，上方稍調(diào)整。2月7日復(fù)診示甲狀腺Ⅰ度，未觸及結(jié)節(jié)。2月28日復(fù)診一般情況尚可，甲功：TSH：7.89 mIU/L↑，F(xiàn)T4：11.4 pmol/L↓，余(-)，ESR：10 mm/h。處方：口服優(yōu)甲樂12.5μg，每日1次。中藥處方：法半夏9 g，陳皮6 g，厚樸10 g，紫蘇葉10 g，茯苓10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，炒枳殼10 g，生白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，14劑水煎服。采用上述治療方案，中藥處方稍作加減。根據(jù)甲功檢查結(jié)果于2018年5月23日停服優(yōu)甲樂，繼續(xù)口服湯藥及監(jiān)測甲功。2018年7月31日患者甲功恢復(fù)正常，相關(guān)癥狀已基本消失，病情平穩(wěn)。

熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯痰凝、脾胃虛弱、心脾兩虛、脾腎陽虛等5種證型，基本囊括了亞甲炎的病情發(fā)展過程。疾病之初為破壞性甲狀腺毒癥期，多表現(xiàn)為熱毒蘊(yùn)結(jié)證。隨著病程的進(jìn)展和深入，患者多表現(xiàn)為脾胃虛弱、心脾兩虛等虛證。進(jìn)入甲減期后表現(xiàn)為脾腎陽虛等。另外，亞甲炎患者?？捎|及甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)，為郁熱、氣滯、痰凝、血瘀互結(jié)于頸前所致。本病病機(jī)復(fù)雜，單一證型出現(xiàn)機(jī)會(huì)較少，臨證時(shí)應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，分清主次及輕重緩急。疾病之初應(yīng)注意休息，避風(fēng)寒，暢情志。據(jù)我們臨床觀察，中醫(yī)辨證分型治療亞甲炎可以明顯改善癥狀，縮短病程且療效確切。今后應(yīng)擴(kuò)大病例數(shù)，積累更多的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步確認(rèn)臨床療效。