德國全科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)模式和考核評價體系介紹及其對中國的啟示

張勇，黃榮彩，蔣品，李潔華，唐海沁

全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的健康持續(xù)發(fā)展需要綜合素質(zhì)過硬的全科醫(yī)生來擔(dān)任“守門人”，隨著分級診療政策的推進，以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在基層的落實，對于全科醫(yī)生的服務(wù)能力提出了更高的要求。目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)工作取得積極進展，但相比較人民群眾不斷增長的基本醫(yī)療保健需求，仍存在全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量不足、培訓(xùn)體系不健全、崗位吸引力較弱等問題［1］，但德國作為世界上最早建立全科醫(yī)生培養(yǎng)教育體系與全科醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的國家之一，較早建立了全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，并且是世界范圍內(nèi)比較完善的制度之一［2］。本文主要歸納德國全科醫(yī)師培養(yǎng)的培訓(xùn)、考核體系，以期為我國的全科醫(yī)師教學(xué)評價體系的進一步完善、更新提供參考。

1 德國全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)體系

1.1 德國全科醫(yī)師培養(yǎng)過程 德國醫(yī)學(xué)院學(xué)制6年，包括前3年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和后3年的臨床學(xué)習(xí)，最后1年是臨床實習(xí)階段。所有學(xué)生必須參加3階段全國統(tǒng)一的國家醫(yī)師資格考試，畢業(yè)時授予醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位［3］。從2005年起德國全科醫(yī)師培訓(xùn)周期為5年，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)課程是以自身培訓(xùn)需要出發(fā)來制定課程，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)制定政策及規(guī)章。在醫(yī)院接受2年內(nèi)、外、婦、兒及精神心理科、舒緩醫(yī)療方面的培訓(xùn)，以及輔助檢查如超聲、化驗技術(shù)等，在全科診所培訓(xùn)3年，在診所除了醫(yī)療學(xué)習(xí)外，還要接受診所經(jīng)營管理方面的培訓(xùn)。全科醫(yī)師在培訓(xùn)過程中，實行導(dǎo)師負責(zé)制，注重科研啟發(fā)、學(xué)位結(jié)合培訓(xùn)。每位培訓(xùn)學(xué)員都必須由指定的Oberarzt（高級醫(yī)師）擔(dān)任指導(dǎo)教師，相當(dāng)于國內(nèi)的碩士或博士生導(dǎo)師，培訓(xùn)學(xué)員可以在臨床學(xué)習(xí)、科研上請教帶教指導(dǎo)教師，并在培訓(xùn)的過程中，尤其需要注意指導(dǎo)臨床課題的研究和鼓勵培訓(xùn)學(xué)員發(fā)表論文并主動積極參與科室定期舉行的講座。學(xué)員在培訓(xùn)期間撰寫論文并通過答辯，可授予臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

1.2 CanMEDS課程設(shè)置 德國全科醫(yī)師是以CanMEDS框 架（Canada Medical Education Direction System）為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，CanMEDS最終是為了使醫(yī)學(xué)生的數(shù)量和質(zhì)量達到社會需求，主要是想提高其服務(wù)水平［4-5］。CanMEDS框架強調(diào)了全科醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)所需的崗位勝任力：溝通者、專業(yè)人士、醫(yī)學(xué)專家、學(xué)者、健康促進者、合作者和管理者［6-7］。其中，醫(yī)學(xué)專家是最關(guān)鍵的崗位能力，把以患者為中心的思想充分與技能、知識及素養(yǎng)融會貫通，并且具備向每一個患者及其家庭成員恰當(dāng)傳達患者病情的能力和技巧。另外，全科醫(yī)生需要協(xié)調(diào)醫(yī)療與商業(yè)利益，與全科護士、公共衛(wèi)生人員及其他機構(gòu)合作，發(fā)揮核心作用，確保患者免受過度治療、治療不到位或錯誤治療的影響。全科醫(yī)師是反思型的學(xué)習(xí)者，并且作為傳授者將知識傳授給學(xué)生、職業(yè)培訓(xùn)醫(yī)生、患者、患者家屬和公眾。

1.3 反饋-培訓(xùn)機制 反饋機制是非常重要的，不僅能判斷行為是否屬于“不專業(yè)”，更能有效預(yù)防、避免其發(fā)生，同時也能為“不專業(yè)”的行為提供指導(dǎo)意見。在德國已經(jīng)建立了一整套完整的反饋體系，幾乎所有的臨床培訓(xùn)都有反饋。反饋是私下的，不能在公開場合進行。一般采用“三明治”方法：（1）先表揚和鼓勵，肯定學(xué)員的優(yōu)點；（2）再有針對性地指出學(xué)員的不足；（3）最后就如何改進，提出建設(shè)性的意見。反饋是雙方的交流，不是單方面的要求，要有一個雙方溝通的方式。

1.4 可信任的專業(yè)活動（entrustable professional activities，EPAs） 是指可信任專業(yè)范圍內(nèi)的職責(zé)，包括能力、知識和態(tài)度［8-9］。現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)教育，已逐漸由知識導(dǎo)向（knowledge-based）的醫(yī)學(xué)教育，轉(zhuǎn)向核心能力導(dǎo)向（competency-based）的醫(yī)學(xué)教育。“信任”在醫(yī)療活動中是一個很重要的核心價值。病患需要信任醫(yī)師為其執(zhí)行醫(yī)療行為，不同的醫(yī)療工作人員間協(xié)同工作也需要彼此互相信任。在臨床教學(xué)上，醫(yī)師或醫(yī)護人員的養(yǎng)成，也是在各種訓(xùn)練中由指導(dǎo)教師逐步減少監(jiān)控與支持的程度，以致最終成為一位成熟的專業(yè)人員。EPAs的定義是對于一項專業(yè)的操作，當(dāng)學(xué)員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執(zhí)行的醫(yī)療行為［10］。在每一個階段的學(xué)習(xí)中，都可以根據(jù)專業(yè)、?？频膶W(xué)習(xí)目標(biāo)，制定不同的EPAs。每一項EPA都應(yīng)該具有可獨立執(zhí)行、可從旁觀察、可適當(dāng)評核的特性。例如外科住院醫(yī)師完成一例闌尾切除術(shù)、內(nèi)科住院醫(yī)師主持一場病例討論等，都可以定義成一種EPA。經(jīng)過仔細定義之后，全科醫(yī)師臨床教育的評估也可以圍繞著EPAs來設(shè)計，評估者要問的一個關(guān)鍵的問題是：“我們是否能夠放心地讓這位學(xué)員執(zhí)行這一項EPA？”而答案可以根據(jù)訓(xùn)練督導(dǎo)的分級分成5個等級：（1）只能觀察，不能動手執(zhí)行；（2）可以在直接、主動的指導(dǎo)之下執(zhí)行；（3）可以在被動的指導(dǎo)上執(zhí)行，指導(dǎo)者在學(xué)員有需要時可提供迅速的指導(dǎo)；（4）指導(dǎo)者僅提供遠距離或事后的指導(dǎo)；（5）已可以對更資淺的學(xué)員提供指導(dǎo)。德國全科醫(yī)師培訓(xùn)中將學(xué)員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)的核心能力以日常臨床任務(wù)的形式具體呈現(xiàn)，分解成一系列的EPA，每項EPA經(jīng)過仔細的定義、適當(dāng)?shù)脑u核與反饋過程，讓學(xué)員在有規(guī)劃且受保護的環(huán)境下，分階段達到能力培養(yǎng)目標(biāo)。通過EPAs的建立，來落實核心能力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練與評估。

1.5 德國全科醫(yī)師培訓(xùn)考核 德國的全科醫(yī)師培訓(xùn)過程強調(diào)知識、技能及職業(yè)素養(yǎng)的提高，強調(diào)以學(xué)生為中心的開放式、主動型的學(xué)習(xí)模式，考核形式分為形成性評價和終結(jié)性評價兩部分，從各方面全方位的考核來保證質(zhì)量?？己擞梢韵?3個方面組成：臨床資料的集中與分析、思考的能力、接待患者溝通的能力、業(yè)務(wù)的管理、多方面醫(yī)療問題的處理、基層醫(yī)療、團隊協(xié)作、基層社區(qū)定位、績效考核優(yōu)良、教學(xué)的能力、高尚的職業(yè)操守、強大的身體素質(zhì)。形成性評價工具包括日常日志考核方法（定期記錄電子日志上傳云端）、Video錄像教學(xué)考核、模擬考核、迷你臨床測驗（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）、 標(biāo) 準(zhǔn) 化 病 人（standardized patient，SP）考核、直接觀察操作技能考核（direct observation of procedural skills，DOPS）， 其 中 DOPS和 mini-CEX是常用的考核方式，mini-CEX用于臨床基礎(chǔ)能力考核，包括病史采集問診、體格檢查、輔助分析檢查、疾病診斷及鑒別診斷、人文關(guān)懷、健康宣教等，DOPS用于臨床操作技能考核，兩者均可量化考核評估住院醫(yī)師的臨床綜合能力。在德國住院醫(yī)師培訓(xùn)非常注重臨床醫(yī)患溝通交流能力的培訓(xùn)，在培訓(xùn)的第2年學(xué)生要進行醫(yī)患溝通能力考核，在倫理委員會批準(zhǔn)及征得患方同意情況下，交流過程中進行錄像，錄像作為過程考核作業(yè)上傳至云端。終結(jié)性評價包括客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）和筆試評價，筆試評價常用基于病例的多項選擇題（multiple choice questions，MCQs），出題應(yīng)避免記憶題和基本理解題，關(guān)注理解、應(yīng)用、分析層面，重點測試其是否將相關(guān)知識應(yīng)用于臨床實踐中，德國理論考試現(xiàn)基本采用MCQs。OSCE是基于SP的多站式考核，評估知識、技能、態(tài)度等綜合能力。

德國全科醫(yī)師的考核評估系統(tǒng)有以下優(yōu)點：條理清晰、針對性強、評估系統(tǒng)合理正確、有條不紊的組織，且在長期實踐中形成了完善的教學(xué)及評價反饋體系。經(jīng)過培訓(xùn)合格的全科醫(yī)師開展疾病早期篩查、常見病診治、危重患者的轉(zhuǎn)診分流等日常工作，是完成初級保健的核心力量，故其全科醫(yī)師教育培養(yǎng)體系對我國有一定的借鑒意義。

2 我國全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的開展現(xiàn)狀

2017-07-10，中共中央政治局常委、國務(wù)院總理李克強曾指出：“人才是衛(wèi)生與健康事業(yè)的第一資源，醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展，對于加強醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè)、更好保障人民群眾健康具有重要意義”［11-13］。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革主要需著重考慮以下方面：（1）針對人才質(zhì)量的培養(yǎng)；（2）針對畢業(yè)后繼續(xù)教育力度的不足；（3）針對不同地區(qū)發(fā)展水平不一樣；（4）針對全科醫(yī)生“下不去、用不上”的問題；（5）針對醫(yī)學(xué)教育管理體制的機制問題。其中我國目前醫(yī)療系統(tǒng)缺少的是合格的全科醫(yī)師，醫(yī)改的成敗主要是取決于全科醫(yī)師人員的構(gòu)建［14］。加強全科醫(yī)師培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育改革的重中之重［15］。

我國全科醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的核心是人才的培養(yǎng)，考慮到我國多區(qū)域的發(fā)展水平各不相同，知識基礎(chǔ)能力差異很大［16］，全科醫(yī)師學(xué)歷層次參差不齊，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異很大，且仍存在有很大部分的基層全科醫(yī)師未掌握全面、熟練的操作技能，無法為社區(qū)居民提供全程性、連續(xù)性、整體性的全人醫(yī)療服務(wù)［17］。因為發(fā)展得不均衡，全科醫(yī)學(xué)教育也同樣如此，優(yōu)良資源大部分都是掌握在少數(shù)城市，發(fā)展得越好的城市發(fā)展得越迅速，長此以往，發(fā)展欠佳地區(qū)的全科醫(yī)師會有臨床技能不夠、勝任力不足的情況［18-19］。針對目前我國的全科培養(yǎng)方式、現(xiàn)狀及與德國的規(guī)范化培訓(xùn)對比顯示：全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中有關(guān)專業(yè)設(shè)置、培養(yǎng)目標(biāo)和課程的設(shè)置等內(nèi)容均無明確目標(biāo)，也無有效且明顯的反饋體制。

我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展時間短，起步晚，全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)系統(tǒng)并不成熟，對于全科醫(yī)師的定位、全科醫(yī)師的職業(yè)范疇未完全清晰。我國絕大部分的全科醫(yī)師在醫(yī)療中為居民建立健康檔案，與德國比較起來，臨床范疇明顯緊縮。我國的全科醫(yī)師重視對慢性病的管理，而缺少其他方面技能，無法為社區(qū)居民提供全程性、連續(xù)性、整體性的全人醫(yī)療服務(wù)［20］。而現(xiàn)有的針對全科醫(yī)生的培訓(xùn)多是以理論授課為主，缺乏技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。全科醫(yī)師的綜合能力評價尚缺乏系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的評估體系［21］。全科醫(yī)師在基層醫(yī)療服務(wù)中常常覺得力不從心，崗位勝任力明顯不足［20］。目前我國的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中有關(guān)專業(yè)設(shè)置、培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置等內(nèi)容均沒有明確目標(biāo)，也無有效且明顯的反饋體制?，F(xiàn)行的培訓(xùn)無論是從理論層面還是從實踐層面，更多強調(diào)的是各個學(xué)科和?？频寞B加，培訓(xùn)考核相應(yīng)的較偏重理論知識考核，弱化技能等實踐的考核，導(dǎo)致對全科概念比較模糊。最重要的是缺乏有效的效果評價體系。并且國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考核大多是通過輪轉(zhuǎn)手冊和科室的考核，并且考核的形式松散，效率低，部分地方的社區(qū)帶教也沒有相應(yīng)的評估系統(tǒng)；并且，技能培訓(xùn)和考核缺少評估標(biāo)準(zhǔn)。由于缺少多渠道、多層次的培養(yǎng)體系，相關(guān)教學(xué)方式方法方面的研究相對滯后甚至空缺，導(dǎo)致了培訓(xùn)質(zhì)量不高［22-25］。德國在培訓(xùn)過程中有著嚴(yán)格的考核評價制度，采取筆試、口試、操作、情景模擬等多種方式；考核類型包含日常考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核等多種類型；考核后及時給出客觀的評估，以了解培訓(xùn)的內(nèi)容是否切合實際，是否有收益和提高，教學(xué)中還存在的問題等，因此在我國全科培訓(xùn)中需要抓好制度建設(shè)、過程管理、結(jié)果考核工作，注重培訓(xùn)質(zhì)量的穩(wěn)步提升［24］。

國家衛(wèi)生行政部門在新醫(yī)改不斷改進的過程中，愈發(fā)意識到全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)療中的地位和重要性。2018年1月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）指出，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康具有重要意義。而我國全科醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的核心是如何加快高素質(zhì)、高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)人才的培育，是如何建立符合實際、全面評估的考核評價系統(tǒng)和一體化、規(guī)范化的教學(xué)評估體系，是提高醫(yī)療水平的重要保障［25］。

3 啟示

德國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展時間較早，有著較為先進而完善的培訓(xùn)體系和制度，實踐證明在德國大力發(fā)展全科醫(yī)療對于有效控制衛(wèi)生費用起到了積極的作用［26］，把全科醫(yī)生制度列入醫(yī)療保障制度改革對我國醫(yī)改有深遠的借鑒意義。我國規(guī)范化培訓(xùn)還在初步階段，借鑒德國的成熟經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，可以更好地完善我國培訓(xùn)機制，構(gòu)建基于崗位勝任力的培訓(xùn)體系，對學(xué)習(xí)進行形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的策略，進行合理反饋，有助于培養(yǎng)出高素質(zhì)、高水平的全科醫(yī)生。我國現(xiàn)階段全科教學(xué)管理體系建設(shè)中也在不斷總結(jié)和借鑒國外的優(yōu)秀經(jīng)驗，如我國實行全科研究生與規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”，在全科規(guī)范化培訓(xùn)中注重科研能力與臨床技能相結(jié)合，全科規(guī)范化培訓(xùn)生在輪轉(zhuǎn)中實行導(dǎo)師制等均是充分借鑒國外的先進管理制度的結(jié)果［27］。下一步要把國外先進的教學(xué)管理和教學(xué)內(nèi)容與我國實際文化環(huán)境及教育背景相結(jié)合，構(gòu)建一個先進規(guī)范、適合國情、不斷完善的全科住院醫(yī)師教學(xué)與考核評價體系［28］，實施多元化的考核評價體系，對照CanMEDS培養(yǎng)目標(biāo)，建立以培養(yǎng)崗位勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)師培訓(xùn)制度，強調(diào)職業(yè)精神、道德素養(yǎng)、人際溝通等核心能力的培養(yǎng)，并對每項EPA制訂出具體的標(biāo)準(zhǔn)和評估方法。如此才能使我國的全科培訓(xùn)管理工作不斷走向科學(xué)化、制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化。

作者貢獻：張勇負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章可行性分析、論文撰寫，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；黃榮彩負責(zé)文獻/資料收集；蔣品負責(zé)文獻/資料整理、英文修訂；李潔華負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；唐海沁負責(zé)論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。