經(jīng)方左歸丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的研究概述?

李建國，謝興文，徐世紅，李鼎鵬，潘鑫戊，蔣國鵬，柴利軍

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)藥研究院,蘭州 730050；3.甘肅省中醫(yī)院,蘭州 730050)

近年來，隨著我國人口老齡化速率加快，PMOP患者的發(fā)病率也顯著上升。文獻(xiàn)報(bào)道，目前我國50歲以上骨質(zhì)疏松癥患病率為13.2%，其中PMOP高達(dá)14.2%[1]。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道，到2050年我國PMOP的發(fā)病率將達(dá)到50%～70%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PMOP主要以雙磷酸鹽、鍶鹽、雌激素及降鈣素等為主，但存在著消化道反應(yīng)、激素紊亂、精神記憶力損傷等副作用，且這類藥物價(jià)格昂貴。根據(jù)臨床表現(xiàn)PMOP屬于中醫(yī)“骨痿、骨枯、骨痹”等范疇，其主要病因?yàn)槟I精虧虛、肝氣郁結(jié)、脾不運(yùn)化等。同時(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)藥以作用全面及毒副作用小等獨(dú)特優(yōu)勢為PMOP的治療展現(xiàn)出廣闊的運(yùn)用前景。左歸丸最早出自張景岳的《景岳全書·新方八陣》，是臨床中常用經(jīng)典方劑之一，原方由熟地、山藥、牛膝、山萸肉、菟絲子、枸杞子、龜板膠、鹿角膠8 味中藥組成，具有滋陰補(bǔ)腎、填精生髓的功效，臨床中廣泛用于各種腎陰虧虛、精髓不足為主證的各科疾病[3]。本文就近年來左歸丸治療PMOP的進(jìn)展作一綜述。

1 左歸丸方解及方中單味藥對(duì)PMOP的治療作用

本方由熟地、山藥、牛膝、山萸肉、菟絲子、枸杞子、龜板膠、鹿角膠8 味中藥組成，方中重用甘溫的熟地滋補(bǔ)腎陰、填精生髓為君，臣以酸溫的山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，甘平的山藥健脾滋陰、固精縮尿，甘平的枸杞子補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目，甘咸的龜鹿二膠峻補(bǔ)精血，酸苦的川牛膝及甘溫的菟絲子以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、壯腰膝共用為佐?？v觀全方以補(bǔ)陰藥中配伍少許補(bǔ)陽之品為張介賓所謂“陽中求陰”之義，全方諸藥共奏滋補(bǔ)肝腎、填精生髓之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)左歸丸組方中單味藥物進(jìn)行了大量的相關(guān)基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步求證藥物的有效物質(zhì)或作用單體成分及有效作用靶點(diǎn)。宋獻(xiàn)文等[4]在臨床上對(duì)75例女性腎陰虛型PMOP患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(碳酸鈣D3治療)37例及治療組(左歸丸加碳酸鈣D3治療)38例，連續(xù)治療12個(gè)月后觀察患者的骨密度(bone mineral density，BMD)及患者骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病情況。結(jié)果顯示，治療組Ward三角及L2-4區(qū)BMD顯著增加且明顯高于對(duì)照組，治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；骨折發(fā)生率治療組顯著低于對(duì)照組，從而證實(shí)左歸丸對(duì)于女性腎陰虛型PMOP具有顯著的治療效果。方中熟地在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，能夠顯著促進(jìn)骨的形成及抑制骨的吸收，改善骨代謝及骨結(jié)構(gòu)，從而有效地防治去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)[5]。同時(shí)研究表明，山藥能夠通過有效地促進(jìn)對(duì)切除卵巢所致OP大鼠的成骨細(xì)胞(osteoblast，OB)、骨髓基質(zhì)細(xì)胞(marrow stromal cells，MSC)和骨保護(hù)素(Osteoprotegerin，OPG)的表達(dá)及抑制細(xì)胞核因子-κB受體活化因子配基(receptor activatorofNF-κBligand,RANKL)的表達(dá)有效地治療PMOP[6]。楊國夫等[7]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，牛膝醇提取物能夠通過顯著提高成骨細(xì)胞Ⅰ型膠原蛋白水平，促進(jìn)骨組織Ⅰ型膠原的合成，有效地促進(jìn)骨的形成，防治骨組織中Ⅰ型膠原蛋白的丟失及顯著增加去卵巢大鼠的BMD進(jìn)而防治PMOP。張?jiān)票虻萚8]表示，山茱萸能夠改善大鼠激素水平及BMD，促進(jìn)骨的形成及抑制骨的吸收等改善骨組織的形態(tài)，從而提高骨的質(zhì)量。山茱萸水提取液能夠抑制骨鈣吸收，增加鈣含量提高BMD，從而有效地改善PMOP。劉舵等[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)，枸杞子乙酸乙酯能夠顯著提高去卵巢大鼠的BMD、骨小梁厚度及骨小梁數(shù)量等，同時(shí)發(fā)現(xiàn)骨表面積比及骨小梁間隔均有所減小，證實(shí)枸杞子乙酸乙酯提取能夠有效地防治PMOP。任輝等[10]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，龜板可能通過調(diào)控破骨相關(guān)因子CTSK來提高礦物含量，增加骨小梁數(shù)量及厚度、骨表面積及骨密度的同時(shí)，降低I型膠原N端肽(PINP)及I型膠原末端肽交聯(lián)羧基端(β-CTX)水平來減低骨轉(zhuǎn)換率，從而有效改善骨組織的微觀結(jié)構(gòu)及形態(tài)，對(duì)于PMOP的治療效果明顯。尚德陽等[11]研究發(fā)現(xiàn)，左歸丸能夠明顯上調(diào)去卵巢大鼠血清中的G蛋白偶聯(lián)受體48(GPR48)、骨涎蛋白(BSP)、轉(zhuǎn)錄活化因子4(ATF4)蛋白的表達(dá)水平，從而提高去卵巢OP大鼠的骨代謝能力，顯著增加大鼠的BMD，有效發(fā)揮對(duì)PMOP的治療作用。

2 左歸丸治療PMOP機(jī)制及其臨床效果研究

2.1 左歸丸治療PMOP的機(jī)制研究

左歸丸作為傳統(tǒng)經(jīng)典復(fù)方，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床研究均表明，左歸丸治療PMOP效果明顯，同時(shí)對(duì)PMOP的治療可能通過多角度、多靶點(diǎn)作用起效，研究表明該方能夠通過多種機(jī)制對(duì)骨PMOP發(fā)揮治療作用。

2.1.1 對(duì)BMSCs增殖及向成骨細(xì)胞分化的作用 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)具有多向分化潛能，在一定誘導(dǎo)條件下可向軟骨、骨、肌肉等多種細(xì)胞進(jìn)行定向分化。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，BMSCs能夠形成鈣化組織，并證明鈣化組織中存在羥基磷灰石結(jié)構(gòu)。顏春魯?shù)萚12]通過研究證實(shí)，加味左歸丸含藥血清能有效促進(jìn)BMSCs向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時(shí)促進(jìn)骨質(zhì)的再生進(jìn)而改善骨組織質(zhì)量，由此證明加味左歸丸能夠促進(jìn)BMSCs的增殖分化和骨的形成，改善骨的質(zhì)量，進(jìn)而有效地防治PMOP。黃進(jìn)等[13]通過細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，左歸丸水提液能夠顯著增強(qiáng)BMSCs堿性磷酸酶(ALP)的活性，促進(jìn)BMSCs的增殖及向成骨細(xì)胞分化，同時(shí)還能抑制BMSCs向脂肪細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，由此認(rèn)為左歸丸通過抑制成脂促進(jìn)成骨來增進(jìn)骨形成的速率，由此表明左歸丸水提液能夠顯著抑制骨破壞，促進(jìn)骨形成并有效地預(yù)防PMOP的發(fā)病。陳東陽等[14]采用左歸丸水煎液大鼠灌胃制備含藥血清，并觀察左歸丸含藥血清對(duì)G 蛋白偶聯(lián)受體48(GPR48)、BSP、骨鈣素(BGP)含量的影響，實(shí)驗(yàn)證明左歸丸含藥血清能夠顯著增加GPR48、BSP、BGP含量，GPR48通過調(diào)控G蛋白偶聯(lián)受體信號(hào)通路，促進(jìn)成骨細(xì)胞的形成及抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收，BSP含量的增加促進(jìn)骨的形成，表明左歸丸含藥血清通過增加GPR48、BSP的含量來促進(jìn)成骨細(xì)胞的成骨及抑制破骨細(xì)胞的骨吸收作用，以改善骨的轉(zhuǎn)化，提高骨質(zhì)量，預(yù)防PMOP的發(fā)病。

2.1.2 促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖 骨形成的主要功能細(xì)胞為成骨細(xì)胞，且成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨基質(zhì)的合成、分泌和礦化。成骨細(xì)胞的增殖分化有利于改善PMOP的骨代謝平衡。劉立萍等[15]實(shí)驗(yàn)研究表明，左歸丸含藥血清能夠顯著提高M(jìn)C3T3-E3成骨細(xì)胞ALP的活性及ALP的蛋白表達(dá)水平，同時(shí)證實(shí)左歸丸含藥血清可能部分通過P38MAPK通路來促進(jìn)MC3T3-E3成骨細(xì)胞的分化及礦物化作用，從而促進(jìn)骨的生成，有效防治PMOP。秦夢等[16]通過左歸丸含藥血清對(duì)SD乳鼠顱骨成骨細(xì)胞體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，左歸丸含藥血清可顯著促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，同時(shí)下調(diào)Sclerostin蛋白表達(dá)及上調(diào)β-catenin表達(dá)，由此推斷左歸丸含藥血清可能通過抑制Sclerostin蛋白表達(dá)來激活Wnt/β-catenin信號(hào)通路中的β-catenin表達(dá)，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，有效促進(jìn)成骨，抑制PMOP發(fā)生。劉立萍等[17]應(yīng)用左歸丸含藥血清對(duì)成骨前提細(xì)胞(MC3T3-E1)進(jìn)行體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，左歸丸可顯著促進(jìn)MC3T3-E1成骨前體細(xì)胞的增殖，同時(shí)認(rèn)為這一作用可能通過激活c-Jun氨端激酶(JNK)信號(hào)通路來實(shí)現(xiàn)。

2.1.3 調(diào)整骨結(jié)構(gòu)代謝 PMOP患者的骨代謝平衡水平被打破，各種原因致使破骨細(xì)胞的活力增強(qiáng)，成骨能力下降，從而導(dǎo)致骨的吸收能力增強(qiáng)，骨的含量減少而形成PMOP。陳劍磨等[18]運(yùn)用左歸丸混懸液對(duì)去卵巢大鼠灌胃12周后發(fā)現(xiàn)，左歸丸可以顯著提高去勢大鼠全身及其腰椎的BMD，通過觀察骨組織中白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)及白介素-1(IL-1)的表達(dá)水平，結(jié)果顯示表達(dá)水平明顯降低，從而得出結(jié)論左歸丸通過調(diào)節(jié)骨組織中 IL-6 mRNA、TNF-α及IL-1的表達(dá)水平來有效防治PMOP。曲寧寧等[19]應(yīng)用左歸丸對(duì)去卵巢骨質(zhì)疏松模型大鼠治療12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠血清β-CTX、ALP、Pi含量上升，進(jìn)而得出左歸丸能夠有效防止骨細(xì)胞的減少和骨小梁的退化，促進(jìn)骨的形成。鄭小花等[20]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)左歸丸能夠顯著改善骨組織骨小梁密度及增加骨小梁的面積，從而有效地減輕大鼠去卵巢后引起的骨量流失，有效的防治去卵巢后引起的PMOP。

2.1.4 調(diào)節(jié)蛋白水平及因子的水平 BMP-2作為活性較強(qiáng)的成骨誘導(dǎo)因子，能夠誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，同時(shí)促進(jìn)BMSCs向成骨細(xì)胞分化。Smad1在骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic proteins，BMPs)誘導(dǎo)成骨過程中起重要作用。周強(qiáng)等[21]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，連續(xù)用左歸丸12周后去卵巢大鼠股骨中的 BMP2 和 Smad1 的表達(dá)水平顯著提高，證實(shí)左歸丸對(duì)PMOP具有一定的防治作用。Notch1作為Notch信號(hào)通路的受體之一，是影響骨形成的重要因子。BMP9是已知BMPs家族中誘導(dǎo)成骨作用最強(qiáng)的因子，與骨的形成有重要的關(guān)系，且Notch1在BMP9誘導(dǎo)的成骨分化中起非常重要的作用。周強(qiáng)等[22]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用左歸丸在對(duì)去卵巢骨質(zhì)疏松模型大鼠治療12周后，大鼠股骨中Notch1和BMP9蛋白表達(dá)水平顯著升高，由此表明左歸丸對(duì)PMOP具有一定的治療作用。王艷杰等[23]實(shí)驗(yàn)證明，左歸丸能夠顯著促進(jìn)去卵巢大鼠股骨組織中核心結(jié)合因子α1 mRNA的表達(dá)水平，從而有效防治PMOP。

2.1.5 調(diào)節(jié)雌激素樣水平 雌激素是一種人體的重要激素，且大量研究表明PMOP與絕經(jīng)后年齡增長水平呈正相關(guān)，并隨著雌二醇水平的降低而升高。謝寶華等[24]臨床試驗(yàn)證實(shí)，左歸丸能夠顯著提高PMOP患者的腰椎BMD，治療前后BMD比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且能改善T細(xì)胞亞群的偏移，TH1偏移顯著降低，TH2偏移顯著升高T細(xì)胞亞群與BMD相關(guān)性分析顯示，BMD與TH1亞群成正相關(guān)，TH2成負(fù)相關(guān)，從而得出左歸丸能夠逆轉(zhuǎn)因雌激素缺乏而導(dǎo)致的TH1偏移，進(jìn)而減少骨量丟失，促進(jìn)骨形成，防治PMOP。蒿長英等[25]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，左歸丸含藥血清能夠顯著促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β1)、Smad4 蛋白分泌，誘導(dǎo) ERK1/2蛋白的磷酸化，及明顯地促進(jìn)MC3T3-E1成骨細(xì)胞的增殖分化，推斷左歸丸可能發(fā)揮雌激素樣作用來調(diào)節(jié)ERK/Smads通路，進(jìn)而有效地防治PMOP。

2.2 左歸丸治療PMOP的臨床研究

左歸丸作為傳統(tǒng)的經(jīng)方在臨床運(yùn)用中治療PMOP取得明顯的效果。張寶榮等[26]在臨床中對(duì)56名PMOP患者隨機(jī)分為對(duì)照組(鈣爾奇D片配合阿侖磷酸鈉維D3片)和治療組(鈣爾奇D片配合左歸丸加味水煎劑)，治療3個(gè)月后分別觀察對(duì)照組與治療組的BMD、IGF-1、IL-6、雌二醇(estradiol，E2)變化，結(jié)果顯示治療組血清IGF-1、IL-6、E2治療前后有明顯差異，且治療后2組均存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從而得出左歸丸加味通過增加E2和IGF-1的水平及抑制IL-6的分泌來防治腎陰虛型婦女絕經(jīng)期PMOP。歐陽峰松[27]在臨床對(duì)100例SOP患者隨機(jī)分為治療組(左歸丸加味)和對(duì)照組各50例(西藥治療)，連續(xù)治療2周后觀察患者疼痛緩解度及BMD變化，結(jié)果顯示治療組臨床有效率(92.0%)明顯高于對(duì)照組(72.0%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組股骨頸及腰椎BMD與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且明顯優(yōu)于對(duì)照組，從而得出左歸丸加減能夠顯著改善患者的臨床疼痛程度及增加BMD，對(duì)于肝腎陰虛型SOP治療效果明顯。宋獻(xiàn)文等[28]運(yùn)用加味左歸丸對(duì)治療組40例患者連續(xù)治療1年，與對(duì)照組40(碳酸鈣D3口服)比較，治療組患者的Ward 三角、L2-4、股骨頸區(qū)的BMD均顯著高于對(duì)照組，即組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。比較治療組的25羥基維生素D3(25(OH)VitD3)增加度及抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)降低度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。由此得出加味左歸丸能夠顯著增加患者的BMD，改善患者的臨床癥狀，治療腎陰虛型PMOP。

3 問題與展望

綜上所述，左歸丸作為滋陰補(bǔ)腎、填精生髓的傳統(tǒng)經(jīng)典方劑，在臨床中運(yùn)用廣泛，其復(fù)雜的化學(xué)成分使多靶點(diǎn)治療效果顯著。眾多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，左歸丸對(duì)于PMOP的治療具有明顯的臨床療效，但目前尚存在許多問題有待于今后的研究中進(jìn)一步解決。如尚不能準(zhǔn)確地闡明其發(fā)揮治療作用的有效化學(xué)成分及其作用機(jī)理，有些實(shí)驗(yàn)成果尚未運(yùn)用到臨床，在臨床試驗(yàn)中缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)分組隊(duì)列研究，缺乏長期有效性及安全性隨訪觀察等。有望今后的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)宜加強(qiáng)對(duì)其作用機(jī)理及其有效活性成分的研究，確定有效的藥物學(xué)基礎(chǔ)，以便今后對(duì)PMOP治療方面進(jìn)一步優(yōu)化其治療作用及研發(fā)新型靶向治療化學(xué)成分奠定基礎(chǔ)，同時(shí)為左歸丸的臨床推廣應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。