關(guān)于《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中同病(證)異脈的思考?

于曉飛，王天芳，王醊恩，王科軍，于東林，董正平△

(1.濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 煙臺 264003；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100021)

同病(證)異癥是指相同的疾病(證)可以表現(xiàn)為不同的癥狀，是常見的臨床現(xiàn)象。脈象要素是指構(gòu)成脈象的基本要素，包括脈位、至數(shù)、脈長、脈寬、脈力、脈律、流利度、緊張度8個方面[1]。在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，同一病(證)不僅可以表現(xiàn)為不同的脈象，甚至可以在部分或全部脈象要素方面表現(xiàn)得完全相反。如遲脈、數(shù)脈主里實(shí)熱證，滑脈、澀脈主痰濕、食積，芤脈、革脈主失血、傷陰，濡脈、弱脈主虛證。教材并沒有交代產(chǎn)生這種同病(證)異脈的原因，造成了學(xué)習(xí)者的困惑。為在教學(xué)過程中更好地闡釋這一疑問，筆者進(jìn)行了一些思考，現(xiàn)論述如下。

1 遲脈、數(shù)脈主里實(shí)熱證

遲脈、數(shù)脈脈率相反：遲脈一息不足四至(脈率≤60次/min)；數(shù)脈一息五六至(脈率90～120次/min)，均可見于里實(shí)熱證。

數(shù)脈主熱證是由于氣血受邪熱鼓動而運(yùn)行加速，一般來說熱越高脈搏越快。而遲脈主熱證是由于熱邪與體內(nèi)實(shí)邪(燥屎)相搏結(jié)后，阻滯了氣血的運(yùn)行。因此，有學(xué)者提出：“熱證反現(xiàn)遲脈……必須具備“熱與阻”2個因素,才可見遲脈”[2]。也就是說，“阻”是遲脈產(chǎn)生的關(guān)鍵病機(jī)，而非“熱”。除燥屎外，瘀血、痰濁、積食[3]等有形實(shí)邪阻滯氣血運(yùn)行均可表現(xiàn)為遲脈。對于熱邪單獨(dú)致病是否會表現(xiàn)為遲脈，《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]教材并沒有論述。

從文獻(xiàn)及臨床來看，單純的實(shí)熱亦可導(dǎo)致遲脈。如程運(yùn)友等[4]通過觀察460例流行性出血熱患者的脈象發(fā)現(xiàn)，斑疹病熱毒熾盛時期(即發(fā)熱期，具體表現(xiàn)為面赤,或身熱、渴飲、舌紅苔黃)，約72%表現(xiàn)為遲脈，采用“清熱生津解毒,或清熱化溫之法,應(yīng)用銀翹白虎湯、竹葉石膏湯、甘露消毒丹治療后，疾病向愈,遲脈轉(zhuǎn)為和緩之脈”。從溫病理論來看，“溫?zé)嶂凹扔衅淇簥^、宣泄、炎上的特點(diǎn),又每易阻遏人體氣血陰陽之周流,從而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、陽熱怫郁之機(jī)轉(zhuǎn)”[5]。據(jù)此，林之翰在《四診抉微·遲脈須知主熱》[6]中曰：“以熱邪奎結(jié),隧道不利,失其常度,脈反變遲矣。”此外，國醫(yī)大師李士懋[7]認(rèn)為，無論實(shí)熱、虛熱，均易“耗傷陰液，血液稠濁而行遲，故而脈遲”。

綜上，同樣是熱邪，由于人體反應(yīng)性、熱邪程度及耗傷陰液情況的差別，可以出現(xiàn)氣血運(yùn)行加速與郁滯2種相反的病理狀態(tài)，相應(yīng)的表現(xiàn)為數(shù)脈與遲脈。

2 滑脈、澀脈主痰濕、食積

滑脈與澀脈在流利度方面表現(xiàn)相反，滑脈往來流利，應(yīng)指圓滑如盤走珠；澀脈形細(xì)而行遲，往來艱澀不暢，脈勢不勻，均可見于痰食內(nèi)停。

《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]教材對于痰食停滯見滑脈的機(jī)制闡釋為：“痰濕留聚，食積飲停，皆為陰邪內(nèi)盛，實(shí)邪壅盛于內(nèi)，氣實(shí)血涌，故脈見圓滑流利而無滯礙?！倍姖}的機(jī)制為“痰濁、宿食等邪氣內(nèi)停，阻滯脈道，氣機(jī)不暢，血行壅滯，以致脈氣往來艱澀”。

疾病隨時間發(fā)展而發(fā)生動態(tài)的變化，在不同的“刻下”，可以有不同的病機(jī)、病勢，中醫(yī)稱之為“同病異證”，相應(yīng)的表現(xiàn)為“同病異脈”。同樣是痰食內(nèi)停，出現(xiàn)滑澀2種完全相反的脈象是由“氣實(shí)血涌”及“脈道阻滯”2種不同的病理狀態(tài)導(dǎo)致的。

痰食停滯初期，機(jī)體調(diào)動正氣抗邪，氣血涌盛；同時脈道尚未或輕度受阻，故表現(xiàn)為圓滑流利之滑脈。當(dāng)痰食停滯時間變長，正氣無法驅(qū)邪外出，對氣血的調(diào)動力量減弱；同時痰食作為有形實(shí)邪阻滯脈道的時間及程度逐漸加重，病機(jī)變化以氣血運(yùn)行受阻為主，表現(xiàn)為往來艱澀之澀脈。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，這種差異的產(chǎn)生可能與局部血液流量變化有關(guān)，以積食為例說明如下。消化器官的血流量與機(jī)體在不同活動狀態(tài)下血液在各器官間的重新分配有關(guān)。當(dāng)食物初進(jìn)入消化系統(tǒng)時，人體不僅消化管運(yùn)動和消化腺分泌增加，同時流經(jīng)消化器官的血量也相應(yīng)增多；當(dāng)食積停滯時間延長，超過人體正常的消化能力時，消化系統(tǒng)表現(xiàn)為血管強(qiáng)烈收縮、血流量減少、消化液分泌隨之減少、消化管運(yùn)動減弱等一系列反應(yīng)。積食在消化道內(nèi)停留時間所造成的局部血流量變化，可能是產(chǎn)生滑、澀脈的原因。

3 芤脈、革脈主失血、傷陰

從脈象上來看，芤脈、革脈均表現(xiàn)為脈位浮、脈形大、脈勢中空，區(qū)別是芤脈脈管軟如按蔥管，革脈脈管硬如按鼓皮，二者均主失血、傷陰。

失血、傷陰是一個漸進(jìn)性的發(fā)展過程。從中醫(yī)理論來看，無論是突然失血過多、血量驟然減少，還是因劇烈吐瀉、津液大傷、血液不得充養(yǎng)，都會導(dǎo)致脈道不充盈，表現(xiàn)為脈象中空。陰血突然大量流失，不能維系陽氣，脈氣浮越于外則表現(xiàn)為浮而大且必?zé)o力。在失血、傷陰發(fā)生的初期階段，陰血損傷與陽氣浮散相對較輕，脈管雖然失于濡潤，但順應(yīng)性仍較好，表現(xiàn)為相對軟如按蔥管的芤脈；當(dāng)進(jìn)一步失血、傷陰，陽氣外越與脈管失潤的程度加重，表現(xiàn)為脈來繃急如鼓皮、有剛無柔的革脈。如果繼續(xù)失血，陰血及陽氣進(jìn)一步亡脫，脈象可隨之繼續(xù)變化出現(xiàn)濡、弱、微、散等脈。

以上過程可以在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中得到印證。血管隨失血量及失血時間的發(fā)展而發(fā)生相應(yīng)的變化，如突然大量失血，血管的內(nèi)容物減少，血液對血管壁的壓力減小。脈管缺少血液的壓力，緊張度降低，脈管顯得相對柔軟，表現(xiàn)為芤脈；當(dāng)繼續(xù)失血，機(jī)體呈現(xiàn)代償性變化，血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性升高，血管收縮、緊張性增加，指下有硬感，表現(xiàn)為革脈。如果在短時間內(nèi)失血量超過全身總血量的30%～35%，發(fā)生失血性休克，血管平滑肌的反應(yīng)性呈雙相變化[8]，即休克早期升高，晚期降低。休克早期(代償期)，縮血管物質(zhì)大量釋放，血管反應(yīng)性明顯升高，血管收縮可以表現(xiàn)為革脈；休克晚期(失代償期)，隨著失血狀態(tài)的持續(xù)，休克由代償轉(zhuǎn)為失代償，即血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低，血管擴(kuò)張，脈象會繼續(xù)隨之變化。

由此可見，芤脈、革脈是在失血、傷陰的過程中先后出現(xiàn)的，與陽氣外越和脈管失潤的程度有關(guān)，且隨著失血狀態(tài)的持續(xù)，脈象還會產(chǎn)生除以上二脈之外的變化。

4 濡脈、弱脈主虛證

濡脈、弱脈均具備細(xì)、無力與軟的脈象要素，但脈位相反，濡脈位浮，弱脈位沉，均可見于陽虛證。

決定脈位浮沉的因素主要有兩方面，一是血管位置的淺深，二是脈氣的狀態(tài)，包括鼓動力量的強(qiáng)弱與運(yùn)動方向。其中血管位置淺深主要取決于生理因素，一般變化不大。而脈氣狀態(tài)除了與自然界、人體情緒、運(yùn)動等生理因素有關(guān)外，還常受病理因素的影響。當(dāng)陽氣輕度受損或被邪氣郁遏時，脈氣無力或無法外達(dá)則表現(xiàn)為脈沉；當(dāng)陽氣衰少(程度較重)，陰陽失于交感，不能收斂脈氣或氣血外涌時，脈氣向外則脈位浮。

濡脈、弱脈均主陽虛，表現(xiàn)為細(xì)、無力而軟。由于陽氣不足脈道無以充盈，故形細(xì)而軟；鼓動無力故應(yīng)指無力。脈位浮沉的差異主要與陽氣虛損程度有關(guān)，陽氣輕度虛損，無力鼓動脈氣于外則脈位沉；陽氣衰少，不能收斂脈氣，浮越于外則脈位浮。由此可見，雖然二者均主陽虛，但虛損程度的差異導(dǎo)致2種相反的病機(jī)，即陽氣推動力量減弱與陰陽交感減弱，陽氣向外浮越進(jìn)而出現(xiàn)脈位浮沉2種相反的表現(xiàn)。

疾病的本質(zhì)是在致病因素的作用下，機(jī)體陰陽失調(diào)，臟腑功能失衡，其發(fā)生與病因密切相關(guān)，并表現(xiàn)為一些共同的特點(diǎn)與發(fā)展變化規(guī)律。病因差異及發(fā)展變化兩方面決定了同一疾病可以表現(xiàn)為不同的病理特點(diǎn)或階段，即“同病異證”。相對應(yīng)的，包括脈象在內(nèi)的具體癥狀表現(xiàn)上可以出現(xiàn)很大的差異。如心脈痹阻之胸痹，雖然都以心悸征忡、心胸憋悶疼痛為辨證要點(diǎn)，但由于痹阻之病因有血瘀、痰阻、寒凝、氣滯等多種，對應(yīng)的證候及癥狀表現(xiàn)也不同。具體在脈象上，瘀阻心脈表現(xiàn)為細(xì)澀或結(jié)或代，痰阻心脈為脈沉滑或沉澀，寒凝心脈為沉遲或沉緊，氣滯心脈為弦等。

證是對疾病過程中所處一定(當(dāng)前)階段的病位、病性等所作的病理性概況。由于以下原因，同一證候可以發(fā)生不同的病機(jī)，繼而表現(xiàn)為不同甚至完全相反的癥狀(包括脈象)。一是機(jī)體反應(yīng)性的差異。這種差異與人的體質(zhì)、病邪程度、邪正斗爭時間等因素有關(guān)。如同樣是實(shí)熱證，由于人體反應(yīng)性的差異，可以發(fā)生血行加速與氣血郁滯2種病機(jī)，相應(yīng)出現(xiàn)數(shù)脈與遲脈2種脈率完全相反的脈象；二是同種物質(zhì)不同功能的差異。如陽氣虛，向外推動不足則脈位沉；陰陽交感減弱，向外浮越則脈位浮；三是證存在程度的差異并在一定范圍內(nèi)動態(tài)變化。如由于痰食停滯程度及時間的差異，人體正邪斗爭可以產(chǎn)生動態(tài)變化，出現(xiàn)氣血涌盛與運(yùn)行受阻，繼而表現(xiàn)為滑脈與澀脈。由此可見，臨床僅通過某一脈象很難對證候做出精確的診斷，要結(jié)合其他三診所收集的病情資料進(jìn)行判斷，即四診合參。

《中醫(yī)診斷學(xué)》教材以辨證為重點(diǎn)，在編寫過程中往往強(qiáng)調(diào)證共性、“靜止”的一面，以便于學(xué)習(xí)者的掌握，而弱化了“動”的方面。中醫(yī)臨床各科教材的編寫以疾病為綱目，教學(xué)重點(diǎn)在于辨病。為強(qiáng)調(diào)不同病因的影響，將疾病分為若干常見“證型”，無形中也割裂了病證動態(tài)發(fā)展變化的規(guī)律。因此在教學(xué)過程中或是今后教材的編寫上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)同病(證)異癥產(chǎn)生的原因在于病機(jī)的多樣性，以便于學(xué)習(xí)者更深入地理解中醫(yī)理論，更好地應(yīng)用于臨床。

綜上，同病(證)異脈的產(chǎn)生，關(guān)鍵在于機(jī)體反應(yīng)性、同種物質(zhì)不同功能、病證程度及動態(tài)發(fā)展變化所導(dǎo)致的病機(jī)差異。以動態(tài)發(fā)展的思維辨識病機(jī)，是中醫(yī)精髓所在，值得強(qiáng)調(diào)和重視。