• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    中國全科醫(yī)生隊伍建設的發(fā)展、挑戰(zhàn)與展望

    2019-01-09 09:32:46楊輝韓建軍許巖麗
    中國全科醫(yī)學 2019年19期
    關(guān)鍵詞:全科醫(yī)學醫(yī)生

    楊輝,韓建軍,許巖麗

    1.3168 Monash University,Melbourne,Australia

    2.100053 北京市,中國全科醫(yī)學雜志社

    事業(yè)發(fā)展,人才領先。中國的現(xiàn)代全科醫(yī)學發(fā)展經(jīng)歷了30 多年的歷程,近10年是其加速發(fā)展的階段[1]。1997年《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)〔1997〕3 號)首次提出,加快發(fā)展全科醫(yī)學,培養(yǎng)全科醫(yī)生。2009年《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6 號)發(fā)布,全面啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作,著力建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生人力是新醫(yī)改的關(guān)鍵。2011年,《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23 號)提出,到2020年初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度,基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務模式,基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3 名合格的全科醫(yī)生。新醫(yī)改10年來,中國從中央到地方各級政府相繼出臺了一系列政策,以推動全科醫(yī)學發(fā)展。目前,中國全科醫(yī)生培養(yǎng)工作取得積極進展,全科醫(yī)生培養(yǎng)體系初步形成、培養(yǎng)模式基本確立、培養(yǎng)力度不斷加大、隊伍人數(shù)不斷增加[2]。不過,與日益增長的基本醫(yī)療保健需求相比,仍存在著全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量有待提高、培訓體系不健全、城鄉(xiāng)及地區(qū)間人力資源不平衡、崗位吸引力較弱等問題。本文在對中國全科醫(yī)生隊伍建設現(xiàn)狀進行分析的基礎上,提出了影響中國全科人力可持續(xù)發(fā)展的問題以及綜合性解決措施,希望可以為中國全科醫(yī)生隊伍建設的持續(xù)推進提供參考。

    本文部分精彩觀點:

    1.建議制定全科醫(yī)學教育藍圖。制定一個公平的跨欄高度,作為對全科醫(yī)生的基本要求,適用于所有與全科醫(yī)學教育培訓相關(guān)的人員和機構(gòu),無論采用何種途徑培訓。

    2.全科醫(yī)學師資培養(yǎng)要兼顧醫(yī)學與教育學雙能力。把理論比作魚缸,??票茸饔境?,全科比作大海。魚缸教師應該有但要逐漸減少,泳池教師雖應該有但要給學員大海的展望。要突破只擅長魚缸教學、泳池教學,要強化大海教學。

    3.以綜合維度的需要為基礎,制定全科醫(yī)生教育和培訓計劃。突破單純以名義需要(如每萬人口全科醫(yī)生數(shù)等)來規(guī)劃全科人力資源,要結(jié)合使用表達需要,要考慮影響表達需要的各種因素(如所在社區(qū)的健康問題和資源、服務團隊和合作、患者健康素養(yǎng)和能力等)。

    4.對于農(nóng)村全科醫(yī)生的培訓應較城市全科醫(yī)生投入更多、要求更嚴格、培訓內(nèi)容更廣泛。因為相較于城市全科醫(yī)生,農(nóng)村全科醫(yī)生可獲得的醫(yī)療資源較少,其必須掌握較城市全科醫(yī)生更多的技能,才能讓生活在農(nóng)村地區(qū)的居民獲得與城市居民相似的醫(yī)療與健康服務。

    5.要關(guān)注全科醫(yī)學服務質(zhì)量、安全及創(chuàng)新,并開展相關(guān)研究。

    6.要重視全科醫(yī)學科研。栽培并鼓勵學術(shù)型全科醫(yī)生的成長,使其在提供全科醫(yī)療服務的同時,有機會參與科研和教學工作;借鑒國際做法,建立基于臨床服務的研究網(wǎng)絡(PBRN),使醫(yī)學研究延伸到日常臨床實踐。

    1 中國全科醫(yī)生隊伍建設現(xiàn)狀

    1.1 學術(shù)和學科發(fā)展 學術(shù)和學科發(fā)展主要體現(xiàn)在全科醫(yī)學的學術(shù)研究活動、醫(yī)學專業(yè)組織成立全科醫(yī)學分會、高校成立全科醫(yī)學教研室,以及全科醫(yī)學學術(shù)期刊的發(fā)展。1993年,中華醫(yī)學會成立全科醫(yī)學分會;2003年,中國醫(yī)師學會成立全科醫(yī)師分會。各學會分會及其他全科醫(yī)學組織積極開展學術(shù)活動,有效促進了中國全科醫(yī)學的學術(shù)交流與信息傳播。與此同時,中國的全科醫(yī)學領域?qū)W術(shù)期刊得到穩(wěn)步發(fā)展,包括1998年創(chuàng)刊的《中國全科醫(yī)學》和2002年創(chuàng)刊的《中華全科醫(yī)師雜志》。10年來,中國高校陸續(xù)建立全科醫(yī)學系,開始開展全科醫(yī)學研究,開設全科醫(yī)學課程,翻譯引進和編纂全科醫(yī)學教材。2018年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地(綜合醫(yī)院)全科醫(yī)學科設置指導標準(試行)》(國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2018〕21 號)要求,認定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的綜合醫(yī)院必須承擔全科醫(yī)生培養(yǎng)工作任務,最遲在2019年12月底前獨立設置全科醫(yī)學科。目前,中國已建成558 個全科醫(yī)生基地和1 660 個基層實踐基地,初步形成了較為系統(tǒng)的全科規(guī)范化培訓體系[3]。

    1.2 國際交流與合作 借鑒全科醫(yī)學發(fā)展較為成熟國家/地區(qū)的經(jīng)驗,從標準制定、考試考核、教育培訓、行業(yè)發(fā)展等各角度開展國際合作。中國各地區(qū)采用“走出去”“請進來”相結(jié)合的策略:一方面派送全科骨干到國外學習,通過反思、消化和吸收,探索中國的全科發(fā)展之路,在中國全科醫(yī)學領域發(fā)揮引領和創(chuàng)新作用;另一方面請各國全科醫(yī)學領域?qū)<襾碇袊v學、開設工作坊、辦全科診所,讓中國醫(yī)生得以博采眾長[4-5]。充分的國際交流,也是促進中國全科人力資源發(fā)展的重要條件。

    1.3 全科醫(yī)學教育和培訓工作 近年來,各層面的全科醫(yī)學教育和培訓工作在全國各地展開,且培訓規(guī)模和質(zhì)量在政策和學術(shù)的支持下得到穩(wěn)步發(fā)展[6]。中國自2010年開始啟動實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓工作,旨在扭轉(zhuǎn)中國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置的“倒三角”現(xiàn)象,推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源“下沉”到基層,目前已累計轉(zhuǎn)崗培訓全科醫(yī)生 15萬人[7]。“5+3”是中國全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)模式,《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》(教研〔2014〕2 號)確立了以“5+3”為主體、以“3+2”為補充的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。結(jié)合中國基層衛(wèi)生人力資源相對薄弱、農(nóng)村和邊遠地區(qū)尤其缺乏的現(xiàn)狀,各地區(qū)開展了助理全科醫(yī)師培訓、農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)、特崗培訓、對口支援等多種培養(yǎng)策略。

    10年來,中國全科醫(yī)生數(shù)量翻了兩番多,進展迅速,令各國驚嘆。2008年,中國有全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 1 萬人,助理全科醫(yī)師7.8 萬人,且學歷水平偏低[8]。2016年,中國有全科醫(yī)生20.9 萬人,取得全科醫(yī)生培訓合格證書13.1 萬人,注冊為全科醫(yī)學專業(yè) 7.7 萬人,每萬人口擁有全科醫(yī)生1.51 人[9]。2017年,中國有全科醫(yī)生25.2 萬人,注冊為全科醫(yī)學專業(yè) 9.6 萬人,取得全科醫(yī)生培訓合格證15.6 萬人,每萬人口擁有全科醫(yī)生1.82 人[10]。截至目前,中國已有約30 萬全科醫(yī)生[3],2018年的每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.22 人[11]。

    1.4 持續(xù)職業(yè)發(fā)展和師資培養(yǎng) 在醫(yī)學科學快速發(fā)展的今天,支持已執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生的持續(xù)學習和職業(yè)發(fā)展,是保持全科醫(yī)生隊伍知識和技能更新的重要舉措。同時,應在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的基礎上,鼓勵全科醫(yī)生根據(jù)所在社區(qū)的醫(yī)療服務需求和個人興趣,進一步發(fā)展自身的拓展技能和特長領域。近年來,部分具有中、高級職稱的全科醫(yī)生開始致力于拓展技能的發(fā)展和培訓,在提高全科醫(yī)學服務對居民吸引力的同時,也滿足了全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展需要[12]。在全科醫(yī)學師資培養(yǎng)方面,中國最初的全科醫(yī)學師資多來自公共衛(wèi)生專業(yè),逐漸轉(zhuǎn)變成有越來越多的臨床師資參與,未來將會有越來越多的全科醫(yī)學領域?qū)<覅⑴c進來[13]。

    2 中國全科人力資源發(fā)展的尚存問題

    2.1 全科醫(yī)生的功能定位 全科醫(yī)生的功能定位,對全科醫(yī)學教育和人才使用至關(guān)重要。功能定位決定了中國應該制定什么樣的全科醫(yī)學教學和服務大綱,醫(yī)學院校和培訓機構(gòu)應該產(chǎn)出具有何種勝任力的全科醫(yī)生,全科醫(yī)生應該如何提供并提升醫(yī)療服務,應該制定何種配套政策來激勵和支持全科醫(yī)生的工作和持續(xù)發(fā)展。

    從系統(tǒng)、學科、服務的不同角度,可以對全科醫(yī)生有不同的功能定位[14-16]。在分級診療的醫(yī)療服務體系中,全科醫(yī)生具有基本醫(yī)療服務提供者和協(xié)調(diào)者的雙重功能[17]。既能在社區(qū)提供具有成本效益、公平可及的基本醫(yī)療服務,解決社區(qū)大部分的健康問題;也能根據(jù)患者病情需要和復雜程度提供轉(zhuǎn)診服務,縱向與??漆t(yī)生合作實現(xiàn)臺階式分擔服務,橫向與協(xié)療專業(yè)人員實現(xiàn)平面式綜合服務,同時組織安排全科核心團隊服務。全科醫(yī)生是醫(yī)療服務系統(tǒng)的“守門人”,這是一個比較合理的定位,明確了全科醫(yī)生在分級診療中的重要功能。這個定義給出了全科醫(yī)生的職業(yè)化特征,即是臨床醫(yī)生,有自身職業(yè)邊界,在以患者為中心的原則下與社區(qū)居民一起承擔維護健康的責任。

    但對于全科醫(yī)生“守門人”的功能定位也有著不同的理解和解讀[18]。比如:(1)將全科醫(yī)生定位為居民在醫(yī)療機構(gòu)的合作伙伴[19],從以患者為中心和團隊服務的理念,來定義全科醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中的地位和作用。當然,功能定位和功能實現(xiàn)之間是存在距離的,其中一個原因是醫(yī)療系統(tǒng)的問題。即便全科醫(yī)生有很好的解決問題的能力和接診、轉(zhuǎn)診的能力,但如果缺乏健全的醫(yī)療系統(tǒng),患者可以自由獲得??品?,那么全科的“守門人”功能就難以實現(xiàn)[20]。(2)很多學者支持“居民健康的‘守門人’是居民自己”這一觀點[21-22]。與行為生活方式密切相關(guān)的慢性病已經(jīng)成為主要疾病負擔,對行為和疾病的自我管理、對醫(yī)生建議的依從性,成為健康管理的核心。應該對全科醫(yī)生在預防、減少、控制慢性病方面的作用有合理的預期[23],成功的慢性病管理關(guān)鍵在于居民對自身行為生活方式改變的感知與踐行。醫(yī)生作為居民的醫(yī)學伙伴,應該通過機會性預防和健康教育等,來幫助和支持居民守好自己的“健康之門”。(3)經(jīng)研究證實,發(fā)展初級衛(wèi)生保健對健全國家醫(yī)療系統(tǒng)具有成本效益[24-26],高度連續(xù)的全科醫(yī)學服務可以降低醫(yī)療費用和住院率[27]。但全科醫(yī)學服務可以降低醫(yī)療衛(wèi)生費用是結(jié)果,醫(yī)療衛(wèi)生費用控制能否成為臨床醫(yī)生在服務過程中的決策要素存在倫理上的爭議[18]。有效的醫(yī)療衛(wèi)生費用控制,是通過預算控制、供需控制、價格治理、市場治理等綜合干預來實現(xiàn)的[28],如費用分攤和病例組合付費DRG(casemix)等支付改革[29-30]、管理保健下的競爭[31]、醫(yī)療服務參考定價[32]、藥劑師的通用藥物替代[33]等。

    2.2 全科醫(yī)生隊伍的質(zhì)量 近10年,中國全科醫(yī)生數(shù)量迅速增長,轉(zhuǎn)崗培訓、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓、在崗培訓、繼續(xù)教育、定向培養(yǎng)等措施在提高全科醫(yī)生數(shù)量上發(fā)揮了巨大作用。但與迅速增長的全科醫(yī)生數(shù)量相比,全科醫(yī)生隊伍質(zhì)量有待提高[34-35]。2017年,中國社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術(shù)人員中,具有研究生學歷者占1.3%、大學本科學歷者占29.5%,按專業(yè)技術(shù)資格,具有高級職稱者占4.9%、中級職稱者占24.0%[10]。全科醫(yī)生的培養(yǎng)周期較長,全科醫(yī)學教育系統(tǒng)不能在短期內(nèi)培養(yǎng)出足夠數(shù)量的一致性強的全科醫(yī)生,為了在短時間內(nèi)增加全科醫(yī)生數(shù)量以滿足基層衛(wèi)生改革和發(fā)展的需要,中國的全科醫(yī)生培養(yǎng)具有多渠道和多層次的特點。

    從全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量來看,中國全科醫(yī)生隊伍的第一隊列為轉(zhuǎn)崗醫(yī)生。根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓大綱(2019年修訂版)的通知》(國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2019〕13 號)的要求,轉(zhuǎn)崗培訓的總時長不少于12 個月,其中面授56 學時、基層醫(yī)療衛(wèi)生實踐不少于1 個月。轉(zhuǎn)崗培訓的實際培訓時間較短,可能會影響轉(zhuǎn)崗醫(yī)生的全科勝任力。第二隊列是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)生,根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》,全科醫(yī)師規(guī)范化培訓年限為3年(實際培訓時間不少于33 個月),其中臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓27 個月、基層實踐培訓6 個月[36]。目前經(jīng)該途徑培養(yǎng)的全科醫(yī)生數(shù)不足全科醫(yī)生總數(shù)的一半。經(jīng)過上述兩種途徑培養(yǎng)的全科醫(yī)生,在培訓生源、培訓實踐、臨床經(jīng)驗、帶教師資等方面均存在明顯不同。無論是轉(zhuǎn)崗培訓,還是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓,中國各地區(qū)在執(zhí)行方面也存在差異[1]。另外,執(zhí)業(yè)醫(yī)師與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的培訓要求也不同。

    目前中國的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)主要實行“5+3”模式,欠發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室主要采用“3+2”模式,這是一個具有中國特色的全科醫(yī)學發(fā)展階段,與全科醫(yī)學培養(yǎng)體系較為健全的國家/地區(qū)之間存在明顯不同。從全科醫(yī)學教育規(guī)劃的角度來看,缺乏全科醫(yī)學教育藍圖(blueprint)是一個重要原因。全科醫(yī)學教育藍圖,是告訴在高校、教學醫(yī)院、培訓基地、全科診所的學生、學員、醫(yī)生、教師,中國合格全科醫(yī)生應具備的核心要素是什么[37]。而且,這個教育藍圖不僅適用于某個教育或培訓機構(gòu),也適用于所有與全科醫(yī)學教育和培訓有關(guān)的人員和機構(gòu)。全科醫(yī)學教育藍圖是一個標尺,是對全科醫(yī)生的基本要求,無論是轉(zhuǎn)崗培訓還是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓,無論是在崗培訓還是定向培養(yǎng),全科醫(yī)學教育藍圖是一個公平的跨欄高度,培訓合格的全科醫(yī)生都應該能跨過這個基本高度[38]。

    在全科醫(yī)學教育藍圖下,仍需要進一步設計和實施達到目標的路徑(roadmap,不同起點的全科醫(yī)生如何達到全科醫(yī)生的基本和通用標準)、手段(tactics,中國需要Murtagh's General Practice[39]這樣的全科醫(yī)學教科書,而非每??埔槐镜膮矔?、細則(chapters,針對社區(qū)主要人群和亞人群、主要健康問題和疾病負擔、主要干預措施和全科臨床路徑的全科培訓方案)。同時這個路徑也是接力過程,大學本科、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、職業(yè)化培訓、持續(xù)職業(yè)發(fā)展各階段應相互配合,各司其職,共同為達到目標做出貢獻。

    2.3 城鄉(xiāng)和地區(qū)間的全科人力資源差異 隨著城市化進程,中國的城鄉(xiāng)差距在逐漸縮小,但二元化社會和分化的社會階層依然存在,這個差距不僅體現(xiàn)在經(jīng)濟和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)上,也體現(xiàn)在醫(yī)療服務系統(tǒng)、社會醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生政策上。隨著社會變遷,中國農(nóng)村人口的老齡化程度高于城市,預計2030年中國農(nóng)村和城市60 歲及以上人口占比將分別達到21.8%和14.8%[40],提示農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)具有更高、更復雜的醫(yī)療服務需求[41]。與之相對應的,2018年中國衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)為952.9 萬人,其中 612.9 萬人在醫(yī)院、49.9 萬人在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、118.1 萬人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[11]。可見,中國的衛(wèi)生人力主要分布在城市和醫(yī)院。

    中國醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)改革和發(fā)展的關(guān)鍵目標,是讓城鄉(xiāng)間、不同地區(qū)間的居民擁有公平、公正的健康服務;促進農(nóng)村健康的關(guān)鍵之一,是具備一支穩(wěn)定、有資質(zhì)、可及、有效率的基本醫(yī)療服務隊伍。然而,目前的農(nóng)村醫(yī)務人員數(shù)量和質(zhì)量,均不容樂觀。與城市云集的??坪腿迫肆Y源相比,農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務人員仍然是低學歷、低收入、不穩(wěn)定的[42]。2017年,44.8%的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師具有本科及以上學歷,而農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅17.5%的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師具有本科及以上學歷[10]?!秶鴦赵恨k公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕13 號)提出,要通過10年左右的努力,力爭使鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學歷,逐步具備助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格。

    從疾病負擔、衛(wèi)生資源可及性和衛(wèi)生服務利用來看,這也給衛(wèi)生服務反向率[43-44]提供了中國的佐證,最需要醫(yī)療服務的居民,反而能得到的醫(yī)療人力資源是最少的。城鄉(xiāng)差距如此,地區(qū)間的差距也同理。

    衛(wèi)生人力資源分布不公平在世界各國普遍存在,政府財政支持和定向培養(yǎng)等也是普遍采用的策略。對城市和農(nóng)村采用不同的人力資源教育和執(zhí)業(yè)注冊標準,是現(xiàn)階段的過渡性措施。如何從健康公平性出發(fā),發(fā)展全科人力資源,這是需要特別關(guān)注的問題。國際上對農(nóng)村全科醫(yī)生的培訓,要比對城市全科醫(yī)生的培訓投入更多、要求更嚴格,培訓的知識和技能也更廣泛[45]。因為城市全科醫(yī)生可以得到更多的醫(yī)療資源,可以通過轉(zhuǎn)診來滿足居民對??品盏男枰?、彌補全科醫(yī)生自身能力的不足;而農(nóng)村全科醫(yī)生可獲得的醫(yī)療資源較少,其必須掌握比城市全科醫(yī)生更多的技能,才能讓生活在農(nóng)村地區(qū)的居民獲得與城市居民相似的醫(yī)療與健康服務[46]。

    2.4 全科醫(yī)學師資的醫(yī)學、教育學雙能力培養(yǎng) 中國目前的全科醫(yī)學師資仍以公共衛(wèi)生和臨床??茖I(yè)為主,全科醫(yī)學領域的師資較少。在遵循角色楷模規(guī)律的醫(yī)生成長過程中,中國全科醫(yī)生還需要可以作為楷模的全科醫(yī)生教師。雖然尚不能完全實現(xiàn)由全科醫(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生,但這是未來的努力方向。年輕一代的全科醫(yī)學教師正在成長,但全科醫(yī)學師資培養(yǎng)的規(guī)模化和專業(yè)化,比全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展過程還要漫長,任務也更艱巨。首先,醫(yī)學院應該有全科醫(yī)學教授(mentor),教學醫(yī)院應該有全科醫(yī)學主任醫(yī)師;其次,培訓基地要有既懂得全科醫(yī)學理論和實踐,又懂得教育學理論和實踐的教師(educator)作為師資骨干力量;再次,要有更多的全科醫(yī)生具備臨床帶教能力(supervisor)。但目前,上述3 種教師的數(shù)量均不足。

    在實施教學的過程中,需要扎實的、與醫(yī)學技能不同的教育學技能。臨床師資中臨床能力強而教育學能力弱的現(xiàn)象是常見的[47]。目前的師資培訓內(nèi)容仍側(cè)重于臨床方面,針對教育學理論和方法的培訓普遍缺乏。師資培訓也是粗放型的,師資培訓的師資本身也存在不足。師資培訓缺乏深入,多數(shù)師資善講大課,而不善于個體化、互動式和小班教學,不善因材施教,不善反饋,不了解成人教育的規(guī)律。

    授之以漁是教學境界,不過有些師傅自己也沒有釣過魚。中國全科醫(yī)學師資培訓和隊伍發(fā)展,要突破只針對臨床問題的教學(懂魚),要教會學生學習方式(會漁),更要使其掌握培訓方式(授漁)。

    如果把理論比作魚缸,??票茸饔境?,全科比作大海。有的教師的魚可以養(yǎng)得很好,但自己卻不會游泳;有的教師在泳池里可以拔得頭籌,但沒有在大海中游泳的經(jīng)驗;有的教師可以暢游大海,但很少教別人如何游泳。術(shù)業(yè)有專攻,師者有專長。從臨床知識和技能的應用(勝任力)發(fā)展角度來看,只講理論的教師(魚缸教師)雖應該有但占比要逐漸減少,專科教師(泳池教師)雖精致和既定但要給學員大海的展望。目前,中國最缺少的是全科帶教教師(大海教師),特別是有理論、基本功強、全科經(jīng)驗豐富、有??婆d趣、擅長教學的全科帶教教師。要突破只擅長全科醫(yī)學理論教學(魚缸教學)和只針對限制條件下的某個疾病/器官問題診治的教學(泳池教學),要強化可以啟發(fā)和引領學員在全科醫(yī)學服務場所如何提供服務的教學(大海教學)?,F(xiàn)實中,上述的3種師資類型和3 種教學并非嚴格劃分的,有一些具有專科學術(shù)背景和臨床經(jīng)驗,后在社區(qū)實踐和帶教多年的全科老師,但目前集“三師”于一身的全科醫(yī)學師資并不多,因此各類型師資應該是團隊式教育的遞進、互學和配合。教師也應該有自己的導師;習得的師承經(jīng)驗也應該與扎實的教育理論相結(jié)合。

    2.5 全科醫(yī)學的學科發(fā)展和多學科合作 全科醫(yī)學學科能否站穩(wěn)腳跟、能否得到醫(yī)學界及管理者的認可,這在很大程度上影響了全科醫(yī)學人才隊伍的質(zhì)量和可持續(xù)性。

    全科醫(yī)學專業(yè)的學位研究,是高層次、更深入的學科研究活動。中國自2012年開始招收全科醫(yī)學專業(yè)碩士研究生,目前已培養(yǎng)出畢業(yè)生800 多名[48]。在關(guān)注研究數(shù)量的同時,更應該著重于提高研究質(zhì)量和研究生畢業(yè)后的持續(xù)研究活動。

    應該栽培和鼓勵學術(shù)型全科醫(yī)生(academic GPs)的成長。學術(shù)型全科醫(yī)生同時兼顧臨床、研究及教學活動,并能夠主動學習,不斷深入和拓展,有可能每隔幾年就會改變自己的特殊興趣。應該讓這些全科醫(yī)生在提供全科醫(yī)療服務的同時,也有機會和時間去主持或參與全科醫(yī)學研究、教學活動,并制定相應的獎勵措施。

    大部分全科醫(yī)生認為自身的本職工作是基本醫(yī)療,在缺乏足夠內(nèi)在動力和外部支持的情況下,開展和參與學術(shù)活動的積極性不高。同時,全科醫(yī)生的發(fā)展也受到工作和學習環(huán)境的限制。在教學醫(yī)院,通常有高校設置的醫(yī)學院或教研室,有充分的學術(shù)和經(jīng)費支持,并有進一步深入發(fā)展和鉆研的機構(gòu)文化和要求,而全科醫(yī)療機構(gòu)則相對缺乏學術(shù)氛圍和條件。近年來,為了減輕全科醫(yī)生的負擔,在職稱評定上取消了對英語和論文的硬性要求。從長遠來看,這并不能支持全科醫(yī)學的學科發(fā)展,特別是不利于發(fā)揮骨干全科醫(yī)生在學科建設中的作用。雖然為了評定職稱而發(fā)表科研論文是不可取的,但英文水平不高、缺乏發(fā)表論文經(jīng)驗、無法跟進國際全科醫(yī)學發(fā)展的全科醫(yī)生,又何以能勝任全科醫(yī)學主任/副主任醫(yī)師?

    只有少數(shù)全科醫(yī)生關(guān)注學科發(fā)展是不夠的。應該在全科醫(yī)學工作場所中建立起研究和學習的文化氛圍。創(chuàng)建研究密集型社康中心、開辟全科研究之角、新文發(fā)表慶祝和分享會、全科期刊俱樂部(journal club)等都是很好的嘗試。全科期刊俱樂部是一種促進和幫助更多全科醫(yī)生關(guān)注學科進展和持續(xù)學習的方式,成員們會根據(jù)給定的主題定期進行文獻檢索和組內(nèi)分享,通過激發(fā)評判思維和鼓勵同伴學習,不斷地更新臨床知識和研究思想,使成員們不但了解自己在做什么,還會進一步思考為什么這樣做、應該怎樣做、怎樣做可以更好[49-50]。

    醫(yī)學院校的全科學術(shù)建設,需要進一步加強和完善。很多院校建立了全科醫(yī)學系或教研室,但重視程度仍然不足,在教學和科研的比例上也不合理,重理論而輕科研、重講課而輕實踐的問題較為普遍。高校重視全科醫(yī)學教育,并不是給醫(yī)學生增加學時和課業(yè)負擔,而是在既定的教學總時數(shù)下與其他課程的一種談判和融合。

    高校的全科教研機構(gòu)應該有一定比例的學術(shù)型全科醫(yī)生,也可以采用兼職形式,學術(shù)兼臨床或者臨床兼學術(shù)。教研室的任務在于開展全科醫(yī)學領域的科研,以及對醫(yī)學本科生進行全科入門教育。讓全科醫(yī)學成為公認的臨床二級學科的關(guān)鍵之一,是要有自己的理論,并通過研究和深入發(fā)展,使之具有區(qū)別于其他學科的獨特性[51],建立起自己的學科理論、特定的研究方法、特定的研究對象。學科建設的重要性,在于通過評判思維,在不斷思辨、證實和證偽的過程中,探索不同于其他學科的哲學和方法論,并通過研究活動來獲得本學科獨有的證據(jù)。當然,教研室的教與學不是對立的,而是相互促進的,教學可以促進學科的發(fā)展,研究可以豐富教學內(nèi)容。但是,沒有學科理論和方法的教學,是無本之木。

    全科醫(yī)學與其他學科的教學并非是涇渭分明的。在自然科學和社會科學范疇內(nèi),醫(yī)學與社會學、心理學、經(jīng)濟學、政治學、教育學、行為科學等并駕齊驅(qū),且相互融合。在醫(yī)學科學范疇里,全科醫(yī)學與基礎的生物醫(yī)學、實踐的臨床醫(yī)學和健康服務、人群的流行病學均具有直接或間接的聯(lián)系[52]。在臨床和健康服務層面,全科醫(yī)學與其他專科都屬于針對個體患者的服務,區(qū)別在于全科醫(yī)學是在社區(qū)提供的、以患者為中心的、綜合的、基本和連續(xù)性的預防服務(3P3C),通過轉(zhuǎn)診與其他??坪献?。服務的合作具體在于與社區(qū)護理、各臨床??啤⑤o助診斷服務、藥品服務、協(xié)療服務的理解和配合。

    當今和未來的醫(yī)學科學將是和而不同的,一位醫(yī)生不可能獲得全部的自然科學和社會科學知識與技能,因此全科醫(yī)生必須與其他人合作,具體到臨床上,是在多學科合作的團隊中扮演自己的角色。在發(fā)育和保持自己學科特點的同時,與其他學科合作,這是一個挑戰(zhàn)。要想全科醫(yī)生能夠勝任實際中的團隊工作,那么其合作精神、合作知識及合作技能必須從醫(yī)學本科的早期階段就開始培養(yǎng)。因此在醫(yī)學教育和全科醫(yī)學培訓中,醫(yī)學與其他專業(yè)(如護理學、藥學等)可以合班授課、共享案例分析,這是貼近實踐的跨專業(yè)教學方式[53]。

    與全科醫(yī)學的重要性相比,中國的全科醫(yī)學科研開展得明顯不足。無論是在提升科研能力方面,還是在開展科研活動方面,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均不占資源優(yōu)勢。在2018年國家自然科學基金醫(yī)學科學領域的40 個重點項目中,沒有一項與初級衛(wèi)生保健或全科醫(yī)學相關(guān)[54]。對2013—2017年全科醫(yī)學領域中文論文進行分析,引用率排在前2%的論文中,有63%未得到國家級、省部級基金資助[55]。目前用于全科醫(yī)學科研的費用占比不大,且基本用于開展研究活動,應用于科研能力培養(yǎng)的占比較少。全科醫(yī)學領域的長期持續(xù)發(fā)展,有賴于學科和科研的發(fā)展,因此亟須建立高校、臨床???、社區(qū)全科研究者的合作科研機制。2.6 全科醫(yī)學服務質(zhì)量、安全及創(chuàng)新 全科醫(yī)學服務質(zhì)量問題尚未得到足夠的重視。然而,只有高質(zhì)量的人才隊伍(結(jié)構(gòu)質(zhì)量),才有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(過程質(zhì)量),才能保證居民的健康和生活質(zhì)量(結(jié)果質(zhì)量)。國際上的全科醫(yī)學質(zhì)量和安全標準/指南可供借鑒[56-60]。

    根據(jù)Donabidian 的質(zhì)量模型,首先看到的是全科醫(yī)學服務的結(jié)構(gòu)質(zhì)量[61-62],包括硬件、經(jīng)濟、人力資源、信息、管理的質(zhì)量。本文主要論述人力資源質(zhì)量。在中國當前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師中,90%以上為非全科醫(yī)生[10]。因此,從宏觀上看,人才結(jié)構(gòu)質(zhì)量是最大的質(zhì)量問題。全科醫(yī)生學歷水平較低、實踐經(jīng)驗不足,是全科醫(yī)生隊伍自身的結(jié)構(gòu)質(zhì)量問題;全科醫(yī)學服務中涉及的全專配合、醫(yī)護配合、協(xié)療合作等,是多學科團隊的結(jié)構(gòu)質(zhì)量問題。

    全科人力資源的質(zhì)量也反映在全科醫(yī)生在實踐中的學習能力,以及在診療過程中的勝任力上。如醫(yī)患溝通技能、以患者為中心的診療模式;對社區(qū)常見健康問題的發(fā)現(xiàn)、病史采集、查體、安排實驗室檢查、藥物和非藥物治療措施;對社區(qū)背景、流行病學、疾病負擔的理解;對全科醫(yī)學多學科服務和團隊的管理;全科醫(yī)生的職業(yè)化、職業(yè)道德,以及對醫(yī)學法律問題的理解和把握等。這些均有賴于全科醫(yī)學教育過程中的教學質(zhì)量。

    對患者和醫(yī)護工作者而言,由高素質(zhì)衛(wèi)生人力提供的服務才是安全的服務。針對全科人力資源質(zhì)量與服務質(zhì)量、服務安全關(guān)系的研究,如對全科負性事件(adverse events)和跡近錯失(near misses)的識別、反思與糾正,醫(yī)護的軀體健康、心理健康及職業(yè)安全問題、全科醫(yī)學中的醫(yī)學法律和倫理問題等,都是有待進一步研究的領域。

    3 對中國全科醫(yī)生隊伍發(fā)展的展望與建議

    3.1 全科醫(yī)生教育和培訓計劃應該以綜合維度的需要為基礎 全科人力資源的健康發(fā)展,首先在于合理和可行的人力資源發(fā)展計劃,這直接影響到全國和各地區(qū)的全科醫(yī)學培訓策略和措施。

    目前,中國主要采用名義需要(normative need)來規(guī)劃全科人力資源,即設定對人力資源數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)的標準[63-64],如每萬人口全科醫(yī)生數(shù)、全科醫(yī)生勝任力及考核標準、全科醫(yī)師在執(zhí)業(yè)醫(yī)師中的占比等。名義需要通常是專家觀點,并且是政府強有力的治理手段,也會受社會和醫(yī)療系統(tǒng)條件的影響。對于名義需要,需要進一步明確其設定的合理性,以及實現(xiàn)名義需要的主客觀條件;需要促進積極的政策環(huán)境,加強教育者和使用者之間的密切合作,促進以勝任力為目標的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)和使用;需要整合高校、醫(yī)院、全科培訓基地、全科服務場所對名義需要的共識;需要完善激勵機制,保證和提高醫(yī)生的合理收入,促進醫(yī)生資源的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展;需要鼓勵和倡導社會各界支持并使用全科醫(yī)學服務等。

    人力資源應該得到良好的使用,表達需要(expressed need)反映的是當下和未來全科人力資源的利用狀況,反映的是全科人力資源的過程質(zhì)量,與醫(yī)療系統(tǒng)、決策支持、信息系統(tǒng)、對患者的支持、社區(qū)資源、服務提供方式等有關(guān),也與社區(qū)的疾病負擔和健康素養(yǎng)有關(guān)。經(jīng)過良好培訓的、準備好的、積極主動的全科醫(yī)生團隊,以及知情和激活的社區(qū)患者和家庭,加上供需雙方在社區(qū)層面的有效互動,是實現(xiàn)全科醫(yī)學表達需要的重要條件[65]。吸引患者使用全科醫(yī)學服務,最重要的是全科醫(yī)生隊伍的質(zhì)量,而不僅是數(shù)量。因此,全科醫(yī)學人力資源規(guī)劃和發(fā)展需要考慮影響表達需要的各種因素,如醫(yī)生服務與宏觀系統(tǒng)的組織和管理、所在社區(qū)的健康問題和資源、服務團隊和合作、患者健康素養(yǎng)和能力、健康預期和要求之間的相互影響。

    患者和居民對全科醫(yī)生的認知和看法,與政府部門和醫(yī)學界的認知不同。這種不同并無對錯之分,而是醫(yī)療服務使用者有自身的感知需要(felt need)。患者的就診行為,取決于感知(perception)[66-67]。因此,全科人力規(guī)劃和培養(yǎng)要關(guān)注社區(qū)居民、患者、家庭及鄰里對全科醫(yī)學服務的感知,以及根據(jù)這些感知所采取的就診行為,即對全科醫(yī)學服務、大醫(yī)院、藥房、口耳相傳、網(wǎng)絡信息的使用情況。雖然可以通過分級診療或“守門人”制度讓患者有序流動,但實際上患者利用何種服務往往由自身決定。因此,全科醫(yī)生應該掌握了解居民感知需要的技能,并且能夠理解社區(qū)居民的語言和概念化,從患者的角度來看全科醫(yī)學服務,以同理心來理解患者的就診行為。

    必須面對城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、社區(qū)和亞人群間、國際間全科人力數(shù)量和質(zhì)量的差異,關(guān)注比較性需要(comparative need)是改進全科醫(yī)學人力資源發(fā)展從而提高衛(wèi)生服務公平性的一個重要考量。差距是絕對存在的,對差距進行分析必須要考慮背景因素,而不應僅比較簡單的數(shù)字和率。中外、城鄉(xiāng)、地區(qū)間的做法既存在各自的合理性和優(yōu)點,也存在各自的問題和不足。

    全科醫(yī)學既是科學,也是藝術(shù),也是手藝[68-69]。全科醫(yī)學與其他臨床醫(yī)學的最大區(qū)別,在于其植根于社區(qū),歸屬于社區(qū),具有明確的社會聯(lián)結(jié)性和文化敏感性[70]。因此,從多種需求角度規(guī)劃全科醫(yī)學人力資源發(fā)展,并在全科醫(yī)學教育中讓醫(yī)學與社會、心理等諸多學科充分融合,讓教育者與使用者密切互動,才能讓全科醫(yī)學隊伍具有生命力和勝任力。

    3.2 全民健康覆蓋(UHC)和初級衛(wèi)生保健的國際趨勢 UHC 是全球可持續(xù)發(fā)展目標的一個重要組成部分[71]。2018年阿斯塔納宣言強調(diào),UHC 是今后人類社會可持續(xù)發(fā)展的重要目標[72]。中國也已經(jīng)以建設健康中國,對UHC 做出了積極響應[73]。無論是UHC,還是健康中國建設,關(guān)注的都不只是人們的壽命,而是人們的健康相關(guān)生活質(zhì)量,以及健康公平性。

    實現(xiàn)UHC 和健康中國,需要具有成本效益的衛(wèi)生和健康系統(tǒng)。阿斯塔納宣言再次重申,初級衛(wèi)生保健是實現(xiàn)全人健康理想的戰(zhàn)略。全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務,是初級衛(wèi)生保健的最關(guān)鍵醫(yī)學系統(tǒng)要素。從這個意義上來看,初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)學的發(fā)展,是衛(wèi)生改革成功與否的重要標志[74]。

    提供公平可及和有效的“第一接觸”醫(yī)學服務,需要有足夠數(shù)量和質(zhì)量的全科醫(yī)生隊伍。提高全科醫(yī)生的素質(zhì)和能力,取決于教育和培訓系統(tǒng)的改革和發(fā)展。教育和培訓政策的開發(fā)和評估,取決于全科學科理論和學術(shù)的發(fā)展。因此,對國際和國家健康目標的實現(xiàn),全科醫(yī)學教育和學術(shù)發(fā)展擔負著重要責任。

    同時,也應該關(guān)注到,即便是現(xiàn)在,特別是未來,全科醫(yī)生并非唯一的初級衛(wèi)生保健提供者,也并非居民唯一的“第一接觸”。社區(qū)護士、藥劑師、協(xié)療人員、家屬及鄰里、醫(yī)院的??漆t(yī)生,甚至網(wǎng)絡的搜索引擎,也可能是居民的“第一接觸”,但全科醫(yī)生具有明確的基本醫(yī)療服務提供者、協(xié)調(diào)者功能。因此,在全科醫(yī)學教育中,對于全科醫(yī)生管理能力,特別是對多學科團隊和多資源共享的協(xié)調(diào)能力,應該是重要的培訓內(nèi)容。

    3.3 社會、政治、經(jīng)濟、技術(shù)發(fā)展對全科醫(yī)生隊伍的要求 隨著中國城市化進程和城鄉(xiāng)、地區(qū)間差距的縮小,人們對全科醫(yī)學服務的需求日益增長。同時,中國近一半的人口居住在農(nóng)村,社會變遷會產(chǎn)生邊緣人群和新的弱勢群體,他們需要得到公平和有質(zhì)量的全科醫(yī)學服務。中國每萬人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為25.9 人,每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.2 人[11],全科醫(yī)生數(shù)量不及醫(yī)生總數(shù)的10%。全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題、醫(yī)生聚集在城市大醫(yī)院的問題、農(nóng)村和邊遠地區(qū)合格全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題,必須得到有效解決。

    人口老齡化和慢性病負擔加重,是中國各地區(qū)共同面臨的問題[75]。即便是只有40年市齡的深圳市也不例外,預計該市將于2020年進入老齡化社會,老齡人口將呈井噴式增長[76]。人口老齡化和慢性病負擔的發(fā)展速度迅猛,而中國的醫(yī)學教育和職業(yè)培訓尚未做好充分的準備和應變[77]。未來的全科醫(yī)生隊伍應該更擅長在社區(qū)進行慢性病診治和管理,特別是針對多種慢性病共存問題的診治和管理,并秉持著以患者為中心的理念,做好居民的醫(yī)學伙伴。同時,急癥問題的診治和管理、傳染性疾病的管理,仍然是全科醫(yī)學服務的重要部分。

    不分城鄉(xiāng)和地區(qū)、性別和年齡、職業(yè)和社會階層,心理健康和精神疾病已經(jīng)成為中國社會的主要疾病負擔[78]。在未來的全科醫(yī)學教育和服務中,要在生物-心理-社會模式下,更好地提升心理學和社會學的知識與技能,并把握好全科醫(yī)學、心理學及社會學三者之間的平衡。

    信息社會的發(fā)展和科學技術(shù)的進步,給醫(yī)學帶來的是機遇,也是挑戰(zhàn)。未來的全科醫(yī)生培訓要讓全科醫(yī)生能夠適應和使用新的信息和技術(shù),從電子化、人工智能、智慧醫(yī)療、遠程服務等方面,提升全科醫(yī)學的服務效率。同時,醫(yī)學科技的進步也可能導致機構(gòu)化的醫(yī)院服務產(chǎn)生更昂貴的費用、更細的專科化;人們壽命的延長,以及諸如腫瘤五年生存率的大幅度提高,可能會導致更長的失能和殘疾壽命。昂貴的住院服務會把開展日間手術(shù)、縮短住院日、減少可避免住院等作為醫(yī)院的生存策略,更多的急癥后患者和復雜病情患者被盡快轉(zhuǎn)回到社區(qū)家中。因此,全科醫(yī)學人才隊伍不僅要能更好地在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院外解決大部分的醫(yī)療問題,更要把服務的范圍延伸到診所之外,深入到居民家中,并把醫(yī)學服務與民生、養(yǎng)老服務密切結(jié)合起來。

    思想開放和多元化發(fā)展。需要鼓勵全科醫(yī)生創(chuàng)新,鼓勵拓展服務能力,鼓勵全科醫(yī)生發(fā)展個人的專業(yè)興趣。學科和學術(shù)發(fā)展,需要有更多的全科醫(yī)生具有評判思維,全科醫(yī)學教育和培訓不僅要讓學員和醫(yī)生知其然,更要知其所以然。全科醫(yī)生隊伍的獨立思想和包容精神、求真務實的精神,是需要進一步激發(fā)的。

    另外,隨著人口老齡化,全科醫(yī)生隊伍也會出現(xiàn)醫(yī)生老齡化[79],農(nóng)村地區(qū)尤為明顯;隨著醫(yī)學科技的進步,全科醫(yī)生隊伍也會出現(xiàn)知識結(jié)構(gòu)相對老齡化的現(xiàn)象。因此,全科醫(yī)生隊伍的建設和發(fā)展是一個未完成的、承前啟后的任務,需要在發(fā)展中不斷更新。全科醫(yī)生隊伍的更新,不僅是在年齡上的簡單替代,也受到社會轉(zhuǎn)型和代際特征變化的影響[80]。這就要求全科醫(yī)學教育者們要能更好地理解新生代全科醫(yī)生,互相學習,教學相長。

    3.4 把全科醫(yī)學建設成真正的臨床醫(yī)學二級學科 學科建設是全科醫(yī)學可持續(xù)發(fā)展的基礎工程。應該支持以大學為基礎的全科醫(yī)學教研室的建設,發(fā)展學科的獨特性,設立并支持全科醫(yī)學教授崗位。要開發(fā)和實行全科醫(yī)學教學大綱,包括全科醫(yī)學教育藍圖、全科醫(yī)學教育路徑、全科醫(yī)學教育細則。要開展醫(yī)學教育改革,讓醫(yī)學生在醫(yī)學本科的早期階段就接觸到全科醫(yī)療服務。

    目前全科醫(yī)學人力資源發(fā)展的主要策略是規(guī)范化培養(yǎng),培養(yǎng)新一代全科醫(yī)生,從而提高全科的職業(yè)化水平。不過同時還面臨著“醫(yī)院醫(yī)生”冗余的問題,采取“整編”的策略來把“醫(yī)院醫(yī)生”“轉(zhuǎn)崗”為全科醫(yī)生,是相當長一段時期內(nèi)的過渡性措施。問題的癥結(jié)之一,是醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)學畢業(yè)生缺乏提供全科醫(yī)療服務的動機和勝任力。

    中國的醫(yī)學教育面臨著醫(yī)學教育革命的艱巨任務[77]。全科勝任力的培養(yǎng)在于盡早地讓醫(yī)學生暴露于全科醫(yī)學。醫(yī)學生的職業(yè)化過程遵從角色楷模方式[81],即醫(yī)學生最早接觸的臨床醫(yī)生將會影響其今后的擇業(yè)意向、成為執(zhí)業(yè)樣板。當前的醫(yī)學院校本科教育大體上是3年校內(nèi)基礎理論教育+2年院內(nèi)基礎臨床教育,多數(shù)醫(yī)學生對全科醫(yī)學服務缺乏直接和先入的感知與體驗,他們最早接觸的臨床是在醫(yī)院,只能把醫(yī)院??漆t(yī)生當作自身的角色楷模,以致有不少醫(yī)生在醫(yī)院??贫嗄旰蟛虐l(fā)現(xiàn)自己其實更喜歡和適合全科醫(yī)學。國際上的醫(yī)學教育經(jīng)驗,是讓醫(yī)學生盡早地接觸全科醫(yī)學,在大學一年級就進入全科醫(yī)學診所見習。

    完善全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,夯實畢業(yè)后臨床服務技能。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要階段,其對全科醫(yī)生理解??品?、轉(zhuǎn)診服務非常重要。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段,應同時注重啟發(fā)學生思考醫(yī)學服務的連續(xù)譜,即按照各種疾病的病程規(guī)律在醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間進行銜接與配合。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與全科醫(yī)學培訓應相互融合,避免明顯的界限。全科醫(yī)學教師可以在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間對新一代的醫(yī)生進行指導,住院醫(yī)師也可以到社區(qū)去學習基本的疾病早期發(fā)現(xiàn)與管理。醫(yī)院師資和社區(qū)師資各有所長,應相互學習和配合。

    強化全科職業(yè)化培訓和通過考試的資質(zhì)認定。參照國際比較成熟的全科醫(yī)生職業(yè)培訓大綱和考試標準,并結(jié)合中國的實際,進一步完善中國的全科醫(yī)生職業(yè)培訓規(guī)范。開展以醫(yī)生為中心的持續(xù)職業(yè)發(fā)展,跟蹤和更新全科醫(yī)生的知識和技能,并鼓勵個人的專業(yè)興趣和拓展能力培養(yǎng)。支持全科醫(yī)生的終身學習,一方面要培養(yǎng)其自我學習能力和習慣,另一方面要有針對性地為其提供支持。

    成熟的衛(wèi)生人力隊伍,應該具有良好的自我保護機制。關(guān)注全科醫(yī)學服務的質(zhì)量和安全,從全科臨床審計和發(fā)展性評價的角度,促進全科醫(yī)生對自身服務質(zhì)量的關(guān)注。要完善全科衛(wèi)生人力資源的安全制度,實行安全的診療策略,建立坐診和出診的安全核查和預警系統(tǒng)。從職業(yè)安全和職業(yè)健康的角度,保障社區(qū)醫(yī)護人員的人身安全、軀體及心理健康。

    3.5 重視全科醫(yī)學科研

    3.5.1 對研究能力開發(fā)的支持 初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)學研究需要充足和持續(xù)的投資,才能保持其研究的卓越和學術(shù)質(zhì)量。包括對研究能力和研究活動的支持,能力是活動的先決條件。研究經(jīng)費不僅要投給醫(yī)學院校的全科學術(shù)部門,更要投給學術(shù)型全科醫(yī)生,因為只有在全科臨床上活躍的全科醫(yī)生,才更有機會將研究成果轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實的臨床效果和患者健康結(jié)果。要特別關(guān)注在全科醫(yī)生研究能力發(fā)展方面的投入,即建立全科醫(yī)生科研能力的孵化機制,培養(yǎng)全科學術(shù)人才(學術(shù)型全科醫(yī)生),使其有能力在提供臨床服務的同時,開展高質(zhì)量的研究活動。加拿大、美國、荷蘭、澳大利亞等國建立了基于臨床服務的研究網(wǎng)絡(PBRN),以促進以全科醫(yī)生為領導的全科醫(yī)學優(yōu)先領域研究,值得中國借鑒。同時,應該創(chuàng)造并支持PBRN 與其他科研組織/網(wǎng)絡的合作,使醫(yī)學研究延伸到日常的醫(yī)學服務實踐中,并使其具有可擴展的潛能。

    對研究的支持應該貫穿于全科醫(yī)生職業(yè)生涯的全部階段,但重點應該關(guān)注處于早期和中期職業(yè)發(fā)展階段的全科醫(yī)生,可以通過設立種子基金的方式支持他們。提出恰當、相關(guān)、可操作、可回答的研究問題,是很多初級研究者遇到的第一個難點。考慮到全科醫(yī)學的屬性和醫(yī)生在既往研究方法培訓上的“短板”,應該鼓勵并支持全科醫(yī)生在社會學研究(質(zhì)性研究)、流行病和統(tǒng)計學研究(定量研究)方面進行方法論(methodology)和研究方法(methods)上的學習和實踐。一些質(zhì)性研究和定量研究的問題開發(fā)、設計模型,也有助于全科醫(yī)生確定質(zhì)性或定量研究的主題[82-86]。

    高質(zhì)量的全科醫(yī)學應用和轉(zhuǎn)化研究,應該由學術(shù)型全科醫(yī)生來領導;全科研究招募的患者/參與者,也應該來自社區(qū)衛(wèi)生服務中心/社區(qū)。同時應該鼓勵專科醫(yī)生參與全科研究,探討??蒲芯恐蝎@取的知識和信息對全科醫(yī)學的意義。

    3.5.2 對重點優(yōu)先研究領域的支持 初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)學研究應該被列入國家重點醫(yī)學研究領域。比如,澳大利亞就將初級衛(wèi)生保健研究納入了澳大利亞醫(yī)學研究未來基金確定的12個國家優(yōu)先領域[87]。研究重點應該通過評判分析和調(diào)查,彌補信息和證據(jù)的缺陷,致力于把知識轉(zhuǎn)化為實踐,有助于減少社區(qū)的主要疾病負擔(有效性)、有助于讓大多數(shù)人得到醫(yī)學進步和服務的好處(公平性)。

    在確定全科醫(yī)學研究優(yōu)先領域時,應該有戰(zhàn)略和國際視野。如關(guān)注抗生素耐藥性、全球健康和健康安全、農(nóng)村健康、脆弱人群健康、老齡化和老年慢性病/復雜疾病服務;應該關(guān)注數(shù)字健康和智能健康等數(shù)據(jù)和基礎建設;應該關(guān)注全科醫(yī)學服務及系統(tǒng),以及服務的效果和比較研究;應該關(guān)注全科醫(yī)學臨床研究能力,多學科合作,患者與社區(qū)參與;應該關(guān)注實驗研究和科研成果轉(zhuǎn)化成服務績效的研究,如藥物的再利用和公共衛(wèi)生干預。

    另外,在確定全科醫(yī)學研究重點和提出醫(yī)學服務指南或共識時,應該有全科醫(yī)生的充分參與,因為全科醫(yī)生是最貼近研究問題的醫(yī)學專業(yè)人員,解決問題的措施也需要全科醫(yī)生去實施和評價。

    3.6 培養(yǎng)全科醫(yī)學人才隊伍的帶領者 從全科學科發(fā)展和人才隊伍建設的策略上,要關(guān)注全科帶領者的發(fā)掘和扶持[88]。其可能是德高望重的全科帶頭人,但更可能是新成長起來的全科醫(yī)生。全科醫(yī)學教師要支持和鼓勵青年全科醫(yī)生成為未來的領導者,鼓勵青年醫(yī)生超越自己,讓青年全科醫(yī)生站在前輩的肩膀上,具有更好的洞察力和遠見,在10年內(nèi)成為中國全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務的領導力量,使其具有全面的勝任力,成為更好的行醫(yī)者、更好的教育者、更好的學習者、更好的管理者、更好的研究者,成為未來全科醫(yī)學工作者的角色楷模,帶領年輕的醫(yī)生們?yōu)橹袊尼t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面發(fā)展做出貢獻。

    更好的行醫(yī)者是指對全科醫(yī)學臨床思維、知識和技能的深入和發(fā)展,包括具體興趣和拓展技能,能更好地勝任全科醫(yī)學的臨床實踐。更好的教育者是指在教育學理論和技能、全科醫(yī)學教育的計劃和實施上得到發(fā)展,能承擔臨床帶教和全科教育管理的責任,以及患者教育工作。更好的學習者是指建立評判性的學習精神,自我學習,主動地持續(xù)更新自身、同事及團隊的知識和技能。更好的管理者是指在全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務組織中擔當起醫(yī)學和組織管理的責任,運用管理科學和領導科學的知識和技能,帶領多學科團隊實施有成效的基本醫(yī)療服務。更好的研究者是指具有建立全科研究思維、提出研究問題、設計研究項目、組織研究團隊、實施研究活動、分析研究數(shù)據(jù)、發(fā)表研究報告的能力。

    中國的全科醫(yī)生已經(jīng)度過了“啟蒙時代”,全科醫(yī)學要快速發(fā)展,少走彎路;同時要對全科學科和人力發(fā)展的長期性有明確的認識。中國的全科醫(yī)學隊伍發(fā)展主要是憑借自身力量,再加上借鑒國際上的經(jīng)驗,特別是教訓的啟示。中國和其他國家都是學習者,中國有自己的國情,中國的全科醫(yī)學也一定符合中國國情,植根中國土壤,長成中國全科之樹。中國不僅要追趕國際趨勢,更希望成為國際上的榜樣和領袖。全科醫(yī)學領域同仁們曾經(jīng)為使中國全科醫(yī)學得到國際和醫(yī)學界的認可而努力,現(xiàn)在和未來更要憑借卓越的勝任力和高質(zhì)量的服務,努力讓全科醫(yī)生得到中國社區(qū)和中國人民的認可和信賴。目前已經(jīng)具備了一些高水平的全科醫(yī)生骨干和師資。這是一個大國的機會和挑戰(zhàn),展望未來10年的全科醫(yī)學發(fā)展,我們信心百倍地擁抱機遇和迎接挑戰(zhàn)。相信通過醫(yī)學教育和醫(yī)學服務領域的共同努力,中國全科醫(yī)學學科發(fā)展和人才隊伍能更上一層樓。

    猜你喜歡
    全科醫(yī)學醫(yī)生
    最美醫(yī)生
    醫(yī)學的進步
    預防新型冠狀病毒, 你必須知道的事
    祝您健康(2020年4期)2020-05-20 15:04:20
    醫(yī)生
    小太陽畫報(2018年3期)2018-05-14 17:19:26
    望著路,不想走
    文學港(2018年1期)2018-01-25 12:48:30
    全科醫(yī)生培養(yǎng)還需添柴加油
    突顯獨特之美 發(fā)揮全科價值
    醫(yī)學
    新校長(2016年5期)2016-02-26 09:29:01
    全科專業(yè)招生“遇冷”
    換醫(yī)生
    亚洲欧洲国产日韩| 亚洲国产成人一精品久久久| 成人影院久久| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 国产日韩欧美亚洲二区| 十八禁网站网址无遮挡 | 久久99热6这里只有精品| 亚洲图色成人| 国产精品爽爽va在线观看网站| 亚洲第一区二区三区不卡| 中文字幕久久专区| 精品一区二区三区视频在线| 欧美3d第一页| 亚洲国产精品999| 国产精品久久久久久久电影| 99久久精品热视频| 一区二区三区免费毛片| 99久久人妻综合| 99re6热这里在线精品视频| 寂寞人妻少妇视频99o| 亚洲怡红院男人天堂| 黄色怎么调成土黄色| 欧美xxxx性猛交bbbb| 一个人免费看片子| 欧美三级亚洲精品| 各种免费的搞黄视频| 久久6这里有精品| 热re99久久精品国产66热6| 午夜免费男女啪啪视频观看| 亚洲真实伦在线观看| 777米奇影视久久| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 国产精品偷伦视频观看了| 男女边吃奶边做爰视频| 韩国av在线不卡| 日韩欧美一区视频在线观看 | 一级毛片 在线播放| 午夜福利视频精品| 97在线人人人人妻| 亚洲电影在线观看av| www.色视频.com| 91久久精品国产一区二区成人| 色视频www国产| 久久毛片免费看一区二区三区| 中文天堂在线官网| 欧美少妇被猛烈插入视频| 麻豆成人午夜福利视频| 国产成人a区在线观看| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 99热网站在线观看| av不卡在线播放| 国产大屁股一区二区在线视频| 久久女婷五月综合色啪小说| 高清日韩中文字幕在线| 亚洲四区av| 亚洲人成网站高清观看| 91久久精品电影网| 国产高清国产精品国产三级 | 日本午夜av视频| 国产综合精华液| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 美女脱内裤让男人舔精品视频| 久久久久久伊人网av| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 99热这里只有精品一区| 99视频精品全部免费 在线| 亚洲综合色惰| 成年人午夜在线观看视频| 亚洲av成人精品一区久久| 在线天堂最新版资源| 亚洲av.av天堂| 午夜老司机福利剧场| av在线app专区| 大陆偷拍与自拍| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 男男h啪啪无遮挡| 中文字幕免费在线视频6| 日本黄色日本黄色录像| 亚洲国产av新网站| 中文字幕精品免费在线观看视频 | h视频一区二区三区| 国产精品熟女久久久久浪| 亚洲国产成人一精品久久久| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 美女国产视频在线观看| av不卡在线播放| 成年女人在线观看亚洲视频| 日本与韩国留学比较| 超碰av人人做人人爽久久| 久久精品久久久久久久性| 中文资源天堂在线| 少妇丰满av| 男男h啪啪无遮挡| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲欧美日韩无卡精品| 好男人视频免费观看在线| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 一本色道久久久久久精品综合| 毛片女人毛片| 国产又色又爽无遮挡免| 亚洲欧美日韩无卡精品| 99久久精品国产国产毛片| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 99热全是精品| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 99久久精品国产国产毛片| 成人一区二区视频在线观看| 深夜a级毛片| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 成人美女网站在线观看视频| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 国产成人免费无遮挡视频| 国产久久久一区二区三区| 亚洲成色77777| 亚洲av男天堂| 久久精品夜色国产| 伦理电影大哥的女人| 精品一区二区免费观看| 国产精品99久久99久久久不卡 | 国产欧美日韩精品一区二区| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 欧美极品一区二区三区四区| 国产高清不卡午夜福利| 多毛熟女@视频| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 国产欧美亚洲国产| 久久人人爽人人爽人人片va| 成年免费大片在线观看| 大陆偷拍与自拍| 一边亲一边摸免费视频| 91精品国产九色| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产黄片美女视频| 国模一区二区三区四区视频| 日本黄色片子视频| 精品人妻一区二区三区麻豆| 日日啪夜夜爽| 久久久a久久爽久久v久久| 乱系列少妇在线播放| 国产人妻一区二区三区在| 国产久久久一区二区三区| 99国产精品免费福利视频| 三级经典国产精品| 欧美日韩精品成人综合77777| 欧美少妇被猛烈插入视频| 国产免费一区二区三区四区乱码| 久久久久性生活片| 亚洲精品一二三| 99视频精品全部免费 在线| 精华霜和精华液先用哪个| 日本av手机在线免费观看| 一区二区三区乱码不卡18| 丝袜脚勾引网站| 亚洲av在线观看美女高潮| 免费观看在线日韩| 成人漫画全彩无遮挡| 欧美高清性xxxxhd video| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 久久99热这里只频精品6学生| 直男gayav资源| 亚洲av欧美aⅴ国产| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 国产黄频视频在线观看| 能在线免费看毛片的网站| 午夜免费观看性视频| 亚洲美女黄色视频免费看| 99久久综合免费| 亚洲三级黄色毛片| 国产亚洲5aaaaa淫片| 国产成人免费无遮挡视频| 精品一区二区三卡| 亚洲欧美成人综合另类久久久| av不卡在线播放| 亚洲无线观看免费| 一本色道久久久久久精品综合| 久久人人爽人人片av| 亚洲色图av天堂| 2018国产大陆天天弄谢| 免费黄网站久久成人精品| 国产免费福利视频在线观看| av在线播放精品| 免费黄频网站在线观看国产| 欧美日韩视频精品一区| 亚洲国产色片| 大香蕉久久网| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 99视频精品全部免费 在线| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 欧美高清性xxxxhd video| av网站免费在线观看视频| 观看美女的网站| 亚洲av成人精品一区久久| 欧美精品一区二区免费开放| 精品人妻熟女av久视频| 国产av码专区亚洲av| 久久久精品94久久精品| 乱码一卡2卡4卡精品| av在线观看视频网站免费| 亚洲成人手机| 色5月婷婷丁香| 亚洲综合色惰| 中文字幕制服av| 亚洲av欧美aⅴ国产| 免费观看无遮挡的男女| 中文字幕制服av| 一级爰片在线观看| 久久ye,这里只有精品| 春色校园在线视频观看| 欧美极品一区二区三区四区| 国产精品99久久久久久久久| 亚洲欧美精品专区久久| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 伦精品一区二区三区| 十分钟在线观看高清视频www | 亚洲精品成人av观看孕妇| 黄色日韩在线| 综合色丁香网| 午夜免费观看性视频| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 黄色视频在线播放观看不卡| 九九在线视频观看精品| 久久久久久人妻| 国产精品一区二区性色av| 校园人妻丝袜中文字幕| 久久久欧美国产精品| 国产精品一及| 内地一区二区视频在线| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 毛片女人毛片| 大陆偷拍与自拍| 久久综合国产亚洲精品| 秋霞伦理黄片| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 麻豆乱淫一区二区| 1000部很黄的大片| 91精品伊人久久大香线蕉| 久久这里有精品视频免费| 亚洲欧美精品专区久久| 国产精品99久久99久久久不卡 | 精品少妇黑人巨大在线播放| 精品久久国产蜜桃| 国产色爽女视频免费观看| 在线观看免费日韩欧美大片 | 日韩中文字幕视频在线看片 | 日日撸夜夜添| 国产爽快片一区二区三区| 日韩一本色道免费dvd| 97热精品久久久久久| 亚洲国产精品999| 国产精品人妻久久久影院| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 午夜福利高清视频| 日本欧美国产在线视频| 五月开心婷婷网| 激情五月婷婷亚洲| 国产免费又黄又爽又色| 少妇丰满av| 三级国产精品片| 全区人妻精品视频| 99久久综合免费| 麻豆成人av视频| 亚洲av福利一区| 极品教师在线视频| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 精品久久久精品久久久| 少妇高潮的动态图| 亚洲精品国产色婷婷电影| 丝袜喷水一区| 国产成人91sexporn| 婷婷色av中文字幕| 国产精品国产三级专区第一集| 国产在视频线精品| 一个人看的www免费观看视频| 男女国产视频网站| 联通29元200g的流量卡| 一级毛片 在线播放| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 免费高清在线观看视频在线观看| 国产精品一区www在线观看| 网址你懂的国产日韩在线| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 国产成人精品一,二区| 精品国产乱码久久久久久小说| 99热全是精品| 国产永久视频网站| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 成人亚洲欧美一区二区av| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 成人一区二区视频在线观看| 午夜激情久久久久久久| av黄色大香蕉| 国产精品av视频在线免费观看| 99热全是精品| 2022亚洲国产成人精品| 午夜激情福利司机影院| 成人毛片a级毛片在线播放| 欧美成人a在线观看| 国产伦理片在线播放av一区| 丰满乱子伦码专区| 成人一区二区视频在线观看| av播播在线观看一区| 国产男人的电影天堂91| 亚洲成人中文字幕在线播放| 日日摸夜夜添夜夜爱| 美女视频免费永久观看网站| 亚洲电影在线观看av| 午夜激情久久久久久久| 亚洲欧美一区二区三区国产| 久久鲁丝午夜福利片| 99热网站在线观看| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 亚洲天堂av无毛| 久久精品久久精品一区二区三区| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲国产高清在线一区二区三| 亚洲av福利一区| 五月天丁香电影| av专区在线播放| 国产极品天堂在线| 午夜免费鲁丝| 伊人久久国产一区二区| 国产高潮美女av| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 丝瓜视频免费看黄片| 国产av码专区亚洲av| 成人特级av手机在线观看| 国产精品蜜桃在线观看| 欧美xxⅹ黑人| 久久影院123| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 天堂中文最新版在线下载| 亚洲欧洲日产国产| av专区在线播放| 国产亚洲欧美精品永久| 欧美97在线视频| 国产精品一及| 国产日韩欧美在线精品| 久久人人爽人人爽人人片va| 一级毛片aaaaaa免费看小| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 亚洲精品一区蜜桃| 我的女老师完整版在线观看| 免费黄网站久久成人精品| 欧美bdsm另类| 老熟女久久久| 日韩制服骚丝袜av| 精品亚洲成国产av| 色婷婷av一区二区三区视频| 国产 一区 欧美 日韩| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 直男gayav资源| 亚洲欧洲国产日韩| 高清在线视频一区二区三区| 国产精品国产三级国产av玫瑰| av黄色大香蕉| 亚州av有码| 亚洲人成网站高清观看| 大片电影免费在线观看免费| a级一级毛片免费在线观看| 精品久久国产蜜桃| 国产成人午夜福利电影在线观看| 丰满迷人的少妇在线观看| 尾随美女入室| 免费av中文字幕在线| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 久久久久视频综合| 老女人水多毛片| www.色视频.com| 国产在线一区二区三区精| 精品久久久久久电影网| 老女人水多毛片| 97超视频在线观看视频| 中文字幕久久专区| 精品一区在线观看国产| 97超碰精品成人国产| 成人影院久久| 伊人久久精品亚洲午夜| 久久韩国三级中文字幕| av福利片在线观看| 亚洲国产最新在线播放| 国产精品一区二区在线观看99| 91久久精品国产一区二区成人| 黄色一级大片看看| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 国产亚洲欧美精品永久| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 中文精品一卡2卡3卡4更新| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 最近最新中文字幕免费大全7| 国产一区有黄有色的免费视频| av又黄又爽大尺度在线免费看| 黄色欧美视频在线观看| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 中文资源天堂在线| 国精品久久久久久国模美| 三级经典国产精品| 亚洲欧美清纯卡通| 身体一侧抽搐| 亚洲精品成人av观看孕妇| 久久99精品国语久久久| 纯流量卡能插随身wifi吗| 亚洲av成人精品一二三区| 高清在线视频一区二区三区| 欧美精品国产亚洲| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 超碰av人人做人人爽久久| 亚洲最大成人中文| 久久韩国三级中文字幕| 高清午夜精品一区二区三区| 亚洲欧美清纯卡通| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 熟女人妻精品中文字幕| 在线观看免费日韩欧美大片 | 亚洲国产色片| 亚洲精品视频女| 韩国高清视频一区二区三区| 一区在线观看完整版| 中文字幕制服av| 久久久成人免费电影| 久久久a久久爽久久v久久| 久久久国产一区二区| 欧美变态另类bdsm刘玥| 日本av手机在线免费观看| 免费看光身美女| 99久久综合免费| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 人妻少妇偷人精品九色| 两个人的视频大全免费| 国产成人a∨麻豆精品| 日韩av不卡免费在线播放| 99九九线精品视频在线观看视频| 久久精品国产a三级三级三级| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 网址你懂的国产日韩在线| 国产亚洲5aaaaa淫片| 精品久久久久久久久亚洲| 亚洲精品日本国产第一区| 国产毛片在线视频| 国产精品一及| 欧美丝袜亚洲另类| 女性生殖器流出的白浆| 国产亚洲欧美精品永久| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 两个人的视频大全免费| 亚洲色图综合在线观看| 另类亚洲欧美激情| 美女国产视频在线观看| 国产精品久久久久久精品古装| 久久久精品94久久精品| 国产 一区 欧美 日韩| 大片电影免费在线观看免费| 久久久欧美国产精品| 黄色怎么调成土黄色| 亚洲成色77777| 热99国产精品久久久久久7| 中文天堂在线官网| 51国产日韩欧美| 男女免费视频国产| 国产精品久久久久成人av| 交换朋友夫妻互换小说| 97精品久久久久久久久久精品| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产精品久久久久久av不卡| 亚洲电影在线观看av| 狂野欧美激情性bbbbbb| 99热国产这里只有精品6| av在线app专区| 日韩av免费高清视频| 欧美日本视频| 国产免费视频播放在线视频| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 免费黄色在线免费观看| 免费观看a级毛片全部| 极品少妇高潮喷水抽搐| 一级a做视频免费观看| 欧美+日韩+精品| 好男人视频免费观看在线| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 亚洲成人一二三区av| 久久久久久伊人网av| 久久婷婷青草| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 黑丝袜美女国产一区| 国产人妻一区二区三区在| 欧美日韩在线观看h| 老熟女久久久| 国国产精品蜜臀av免费| 国产在线视频一区二区| av不卡在线播放| 国产亚洲5aaaaa淫片| av线在线观看网站| 男女边吃奶边做爰视频| 国产成人精品福利久久| 简卡轻食公司| 看非洲黑人一级黄片| 黄色欧美视频在线观看| 天美传媒精品一区二区| 波野结衣二区三区在线| 国产 精品1| 婷婷色综合大香蕉| 亚洲人成网站高清观看| 久久综合国产亚洲精品| 在线天堂最新版资源| 韩国av在线不卡| 国产伦精品一区二区三区视频9| 国产欧美日韩精品一区二区| 亚洲色图综合在线观看| av在线蜜桃| 美女高潮的动态| 最黄视频免费看| 国产免费又黄又爽又色| 久久久久久久精品精品| 熟女电影av网| 秋霞在线观看毛片| 国产一区二区在线观看日韩| 美女中出高潮动态图| 校园人妻丝袜中文字幕| 寂寞人妻少妇视频99o| 超碰97精品在线观看| 七月丁香在线播放| 91精品一卡2卡3卡4卡| 在线观看免费高清a一片| 国产免费一级a男人的天堂| 青春草国产在线视频| 美女国产视频在线观看| 熟女av电影| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 91久久精品电影网| 午夜精品国产一区二区电影| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 伦精品一区二区三区| 最近手机中文字幕大全| 黄片无遮挡物在线观看| 99热这里只有是精品50| 欧美性感艳星| 久久人妻熟女aⅴ| 啦啦啦啦在线视频资源| 日韩三级伦理在线观看| 国产探花极品一区二区| 2021少妇久久久久久久久久久| 国产真实伦视频高清在线观看| 国产大屁股一区二区在线视频| 深爱激情五月婷婷| 最近中文字幕2019免费版| 日韩一区二区三区影片| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 亚洲国产精品999| 一本久久精品| 亚洲一区二区三区欧美精品| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 国产男女超爽视频在线观看| 最近的中文字幕免费完整| 亚洲国产精品专区欧美| 国产伦理片在线播放av一区| 春色校园在线视频观看| av免费观看日本| 精品视频人人做人人爽| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 亚洲av欧美aⅴ国产| 中文字幕制服av| 久久久精品94久久精品| 最近中文字幕2019免费版| 欧美丝袜亚洲另类| 高清日韩中文字幕在线| 国产精品99久久久久久久久| 在线 av 中文字幕| 最黄视频免费看| 亚洲人成网站在线观看播放| 最后的刺客免费高清国语| 国产精品国产三级专区第一集| 日日啪夜夜爽| 免费大片18禁| 日韩欧美 国产精品| 亚洲不卡免费看| 国产精品精品国产色婷婷| 日本-黄色视频高清免费观看| 干丝袜人妻中文字幕| 少妇的逼好多水| .国产精品久久| 啦啦啦啦在线视频资源| 大片电影免费在线观看免费| 亚洲经典国产精华液单| 国产精品国产三级国产专区5o| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 看免费成人av毛片| 国产 精品1| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 涩涩av久久男人的天堂| 日本av手机在线免费观看| 国产爱豆传媒在线观看| 国产深夜福利视频在线观看| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 亚洲欧美清纯卡通| 最黄视频免费看| 青春草视频在线免费观看| 国产成人a∨麻豆精品| 国产精品福利在线免费观看| 成人综合一区亚洲| 欧美成人a在线观看| 欧美日韩在线观看h| av专区在线播放| 午夜福利影视在线免费观看| 精华霜和精华液先用哪个| a级一级毛片免费在线观看| 最近手机中文字幕大全| 久久精品国产自在天天线|