肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合三維適形放療在原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者中的臨床效果

田云飛　鄒嵩　謝可平　余春林　鐘寶亮

[摘要]目的 探討肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合三維適形放療在原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者中的臨床效果。方法 選取2015年3月～2017年12月我院收治的150例原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各75例。對(duì)照組患者采取肝動(dòng)脈化療栓塞治療，觀察組患者采取肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合三維適形放療進(jìn)行治療，觀察并比較兩組患者的近期、遠(yuǎn)期療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的疾病緩解（OR）率與疾病控制（DC）率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的疾病進(jìn)展時(shí)間短于對(duì)照組，1年生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合三維適形放療治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者，可以有效提高患者的近期臨床治療效果，提高患者的1年生存率，且不增加不良反應(yīng)，安全性相對(duì)可靠。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性肝癌;門靜脈癌栓;肝動(dòng)脈化療栓塞;三維適形放療

[中圖分類號(hào)] R730.55 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（c）-0063-04

Clinical effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy in patients with hepatic carcinoma and portal vein tumor thrombus

TIAN Yun-fei? ?ZOU Song? ?XIE Ke-ping? ?YU Chun-lin? ?ZHONG Bao-liang

Department of Intervention， Ganzhou Peoples Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy in patients with primary hepatic carcinoma and portal vein cancer. Methods A total of 150 patients with primary hepatic carcinoma and portal vein tumor thrombus who treated in our hospital from March 2015 to December 2017 were selected as subjects. By a random number table method， they were divided into the control group and observation group， with 75 cases in each group. In the control group， hepatic arterial chemoembolization was used. The observation group treated with transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy. The short and long-term efficacy and adverse reactions of the two groups were observed and compared. Results The rates of disease remission （OR） and disease control （DC） in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The disease progression in the observation group was shorter than that in the control group， and the 1-year survival rate was higher than that in the control group， with statistical difference （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy for patients with primary hepatic carcinoma and portal vein tumor thrombus can effectively improve the short-term effect and the 1-year survival rate， and does not increase adverse reactions， it is relatively safe.

[Key words] Primary liver cancer; Portal vein tumor thrombus; Transcatheter arterial chemoembolization; Three-dimensional conformal radiotherapy

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球內(nèi)原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱：肝癌）所造成的致死率呈每年只增不減的攀升趨勢(shì)，屬腫瘤科室多發(fā)性病理類型（消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾?。?，好發(fā)人群集中于40～50歲男性，并常見(jiàn)于東南沿海地區(qū)[1]。該病癥發(fā)作后是十分致命的，同時(shí)嚴(yán)重威脅人們的身心健康，但目前對(duì)于誘發(fā)原發(fā)性肝癌的發(fā)病機(jī)制和影響因素尚未得到明確的肯定，但多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為和環(huán)境因素，與黃曲霉素、病毒性肝炎、肝硬化等化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)。在臨床上主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝癌轉(zhuǎn)移、進(jìn)行性肝大等癥狀，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。原發(fā)性肝癌有較高的概率侵害患者的肝臟門靜脈，從而引發(fā)門靜脈癌栓[2-3]。目前對(duì)于原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的治療方式，可采用肝動(dòng)脈化療栓塞、三維適行放療等措施。本研究選取我院收治的150例原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者作為研究對(duì)象，旨在探討肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合三維適形放療在原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年12月我院收治的150例原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查均符合原發(fā)性肝癌和門靜脈癌栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②患者的年齡在40～80歲;③患者及其家屬均知曉本研究，同意并自愿參加本研究，已簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)者;②嚴(yán)重精神障礙者;③有手術(shù)禁忌證者;④在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)其他研究者;⑤不同意本研究者。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各75例。對(duì)照組中，男37例，女38例;年齡40～71歲，平均（55.95±7.42）歲;肝功能分級(jí)：A級(jí)53例，B級(jí)22例;癌栓累及位置：門靜脈主干42例，門靜脈分支23例，同時(shí)累及10例。觀察組中，男36例，女39例;年齡44～70歲，平均（55.96±7.41）歲;肝功能分級(jí)：A級(jí)56例，B級(jí)19例;癌栓累及位置：門靜脈主干40例，門靜脈分支26例，同時(shí)累及9例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組患者僅接受肝動(dòng)脈化療栓塞治療，具體治療方式如下。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)（Seldingers技術(shù)）進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，成功后置入鞘管，并依據(jù)患者體內(nèi)腫瘤的位置和動(dòng)脈供血情況，將導(dǎo)管插至腫瘤供血?jiǎng)用}，造影明確有無(wú)肝動(dòng)脈門靜脈瘺，如果無(wú)明顯肝動(dòng)脈門靜脈瘺，先用碘化油混合化療藥物栓塞腫瘤，再用聚乙烯醇（PVA）粒進(jìn)行栓塞治療;如果有明顯肝動(dòng)脈門靜脈瘺，根據(jù)門靜脈顯影速率，先使用PVA顆粒栓塞瘺口，再使用碘化油混合化療藥物栓塞腫瘤，或是交替使用PVA顆粒和碘化油混合化療藥物栓塞腫瘤，化療所用藥物包括30～50 mg洛鉑注射液（海南長(zhǎng)安國(guó)際制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20080359，規(guī)格：100 mg）、10～30 mg鹽酸表柔比星注射液（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20070131，規(guī)格：5 ml：10 mg），10～30 ml栓塞藥物[碘油（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：31021603，規(guī)格：10 ml）][5-7]。

觀察組患者接受肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合三維適形放療，其中肝動(dòng)脈化療栓塞治療措施參照對(duì)照組，待患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后恢復(fù)良好后再行放療。三維適形放療的治療過(guò)程如下?；颊呷⊙雠P位，采用真空體模進(jìn)行體位固定，注射造影劑后，采用型號(hào)660的螺旋CT（Optima）薄層（5 mm）進(jìn)行連續(xù)掃描，掃描范圍為橫隔頂上5 cm到右腎下極，勾畫大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計(jì)劃靶體積（PTV）。通過(guò)劑量體積直方圖（DVH）評(píng)估與優(yōu)化放療計(jì)劃[8]，使90%的等劑量曲線包繞 PTV，正常肝組織、十二指腸、胰腺、腎臟、胃和骨髓不超過(guò)其耐受劑量， 采用瓦里安（Varian）直線加速器進(jìn)行治療。放療總劑量為35～45 Gy（原發(fā)腫瘤）和40～50 Gy（癌栓），其中單次劑量為3.5～4.5 Gy（原發(fā)腫瘤）和4.0～5.0 Gy（癌栓），照射次數(shù)為10次，每周照射3次，隔天1次，總療程為3～4周[9-10]。

兩組患者在治療前后均接受護(hù)肝治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組患者的療效（近期療效和遠(yuǎn)期療效）與不良反應(yīng)發(fā)生情況。①近期療效以接受治療1個(gè)月后復(fù)查MRI結(jié)果為準(zhǔn)，根據(jù)改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]：所有目標(biāo)病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化為完全緩解（CR）;目標(biāo)病灶動(dòng)脈期顯影的直徑總和縮小≥30%為部分緩解（PR）;病灶動(dòng)脈期顯影直徑總和縮小<30%或增加<20%為疾病穩(wěn)定（SD）;目標(biāo)病灶動(dòng)脈期顯影的直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶為疾病進(jìn)展（PD）。疾病緩解（OR）率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制（DC）率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組患者的遠(yuǎn)期療效包括有疾病進(jìn)展時(shí)間和1年生存率。③患者發(fā)生的不良反應(yīng)主要包括胃部燒灼感、惡心、納差等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者近期療效的比較

觀察組患者的OR率與DC率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者遠(yuǎn)期療效的比較

觀察組患者的疾病進(jìn)展時(shí)間短于對(duì)照組，1年生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

在治療期間，兩組患者均出現(xiàn)程度不一的不良反應(yīng)，但經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療后均得到恢復(fù)。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

在臨床中，原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者有較大的概率引發(fā)上消化道大出血、急性門靜脈高壓、頑固性腹水[12-13]，甚至可能引發(fā)肝衰竭，加重患者的病情，對(duì)患者的預(yù)后有著不利影響。但是，多數(shù)原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者在就診時(shí)已經(jīng)失去了最佳的手術(shù)治療時(shí)間，因此采取保守治療并不能取得理想的效果，且患者的預(yù)后并不理想。相關(guān)研究顯示，若原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者不采取治療措施，則中位生存期僅有1～3個(gè)月的時(shí)間。對(duì)于合并門靜脈主干癌栓的患者，很多醫(yī)生一般選擇非手術(shù)治療。合并門脈主干癌栓的患者，一方面由于門靜脈主干癌栓合并門靜脈高壓者較多，一般情況較差，肝功能往往不佳，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（如肝衰竭等）的風(fēng)險(xiǎn)增加[14];另一方面，合并門靜脈主干癌栓往往在手術(shù)取栓時(shí)如何盡量保證取凈癌栓并減少?gòu)?fù)發(fā)也是醫(yī)生所面臨的一大挑戰(zhàn)。目前認(rèn)為肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合三維適形放療是相對(duì)較為有效的治療方法，但治療效果還存在爭(zhēng)議。

近年來(lái)，相關(guān)研究顯示，肝癌及門靜脈癌栓對(duì)放射治療較為敏感，原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的放射治療目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，有相關(guān)研究報(bào)道顯示，26例原發(fā)性肝癌合并門靜脈主干和一級(jí)分支有癌栓的患者接受三維適形放療治療，有92.2%的患者門靜脈癌栓進(jìn)展得到明顯控制，總體1年及2年生存率分別為44%、30%[15]。但伴有門靜脈癌栓的患者一般肝臟原發(fā)腫瘤負(fù)荷較大，單純行放射治療需要很大的放射劑量，這樣會(huì)導(dǎo)致較大的副作用，甚至發(fā)生嚴(yán)重后果，所以目前多采用肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝臟原發(fā)腫瘤，然后對(duì)門靜脈癌栓行放射治療。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的1年生存率、OR率與DC率均高于對(duì)照組，疾病進(jìn)展時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示聯(lián)合治療的優(yōu)越性。在臨床中，原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓在接受診斷治療時(shí)，多數(shù)患者無(wú)法采用手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療。因此患者可采用介入治療、三維適形放療、靶向治療、生物治療等方式進(jìn)行治療。而有研究顯示，采用肝動(dòng)脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓，有較高的概率加重患者的肝功能損傷情況[16];但是也有研究顯示，采用肝動(dòng)脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓，可以擴(kuò)張患者門靜脈周圍的小靜脈，有效建立側(cè)支循環(huán)，因此不會(huì)引發(fā)或者加重肝臟缺血現(xiàn)象。而三維適形放療應(yīng)用于原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者的治療中，其照射野形狀和患者的腫瘤形狀是一致的，在提高靶區(qū)劑量的時(shí)候可降低腫瘤周圍健康組織受到的照射量，從而保護(hù)了患者的正常組織，有效提高了患者的近期治療效果和患者的生存率。本研究同樣也存在一定的局限性與不到位的地方，例如樣本容量不足、患者例數(shù)較少、無(wú)法代表多數(shù)患者的結(jié)果;其次，臨床資料缺失、患者失訪情況較為明顯。

綜上所述，肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合三維適形放療治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者，可以有效提高患者的近期臨床治療效果，提高患者的1年生存率，且不增加患者的不良反應(yīng)，安全性相對(duì)可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-17? 本文編輯：閆? 佩）