公立醫(yī)院實行醫(yī)療風(fēng)險基金制度的創(chuàng)新管理

何 琴

一、現(xiàn)狀和不足

根據(jù)國家頒布的《醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金管理辦法》中明確指出,二級乙等以上(含二級乙等)的公立醫(yī)院,應(yīng)當(dāng)按照“自行籌資、集中管理、?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療風(fēng)險專項基金,用這筆風(fēng)險專項基金來解決因醫(yī)療糾紛而產(chǎn)生的賠償支出。目前,很多公立醫(yī)院的醫(yī)療安全風(fēng)險化解制度主要包括兩方面,一個是每月按醫(yī)療收入的一定比例提取醫(yī)療風(fēng)險基金,另一個是向?qū)I(yè)保險機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險。

根據(jù)醫(yī)院等級的不同,每月按各自的比例提取醫(yī)療風(fēng)險金。一般來說,三級乙等和三級甲等的公立醫(yī)院,通常按照每月醫(yī)療收入的2‰提取醫(yī)療風(fēng)險金,二級乙等和二級甲等的公立醫(yī)院,一般按醫(yī)療收入的3‰提取醫(yī)療風(fēng)險金。財政局和衛(wèi)計局要對醫(yī)院提取的醫(yī)療風(fēng)險金進行日常監(jiān)督和管理。

醫(yī)院向?qū)I(yè)保險機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險,保證醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)安全,讓第三方參與醫(yī)院診療過程中發(fā)生的醫(yī)療糾紛賠償。雖然這種轉(zhuǎn)移醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險的保險模式已成為必然趨勢,但是調(diào)查顯示,由于醫(yī)院糾紛案件的調(diào)解難度大,結(jié)案時間長,造成很多醫(yī)院當(dāng)年從商業(yè)保險中得到的醫(yī)療保險賠償只有很少一部分,遠遠不及醫(yī)院自身承擔(dān)的醫(yī)療賠償。因此醫(yī)院向?qū)I(yè)保險機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險之后,第二年再續(xù)保的醫(yī)院并不多。

二、創(chuàng)新管理措施

在醫(yī)患矛盾日益凸顯的今天,迫切需要一個科學(xué)、合理的醫(yī)療安全風(fēng)險化解制度,對醫(yī)院的良好運行提供重要保障?！岸啾；鹬啤闭轻槍档歪t(yī)療風(fēng)險提出的有利武器。公立醫(yī)院的醫(yī)療安全風(fēng)險化解機制應(yīng)包括三部分,一是根據(jù)近三年醫(yī)療事故發(fā)生率和投訴率,同時參考我國相同級別醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率,每月從科室的績效工資中扣出一部分作為醫(yī)療風(fēng)險基金,主要用于科室小額的醫(yī)療糾紛賠償。二是醫(yī)院每月按收入的一定比例提取醫(yī)療風(fēng)險基金,此項專用基金主要是為臨床醫(yī)護人員提供醫(yī)療安全保障。三是向?qū)I(yè)保險機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險,保證醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)安全,讓第三方參與醫(yī)院診療過程中發(fā)生的醫(yī)療糾紛賠償,以此作為減少醫(yī)院支付醫(yī)療糾紛賠償?shù)难a充。

（一）向科室籌集醫(yī)療風(fēng)險金的具體做法

根據(jù)醫(yī)院近三年醫(yī)療事故發(fā)生率和投訴率,同時參考我國相同級別醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率,每月從科室的績效工資中扣出一部分作為醫(yī)療風(fēng)險基金,主要用于科室小額的醫(yī)療糾紛賠償。向科室籌集醫(yī)療風(fēng)險金的做法主要是為了讓廣大醫(yī)務(wù)工作者要有主人翁意識和責(zé)任感,全心全意為廣大病員服務(wù),合理保障患者的合法權(quán)益。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時,涉及一些小型的賠償時,就用科室提取的醫(yī)療風(fēng)險金支付。這樣既保障了患者的合法權(quán)益,又讓醫(yī)院在健康、和諧、穩(wěn)定中持續(xù)發(fā)展。

1.醫(yī)療風(fēng)險基金的籌集。醫(yī)院績效管理辦公室每月從各科室正常績效工資中,提取5%左右金額作為科室的醫(yī)療風(fēng)險基金。按照這種方法提取的醫(yī)療風(fēng)險金,是屬于醫(yī)技和臨床各科室的風(fēng)險基金,主要用于支付科室小額的醫(yī)療糾紛賠償。此項風(fēng)險基金的提取比例,參照最近3年醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療糾紛賠償情況,一般來說,臨床科室的提取比例高于醫(yī)技科室,內(nèi)科系統(tǒng)提取比例約為4%,外科系統(tǒng)提取比例約為4.5%,醫(yī)技科室提取比例約為1%。由于近兩年國家二胎政策全面放開以后,孕產(chǎn)婦人數(shù)呈直線增長態(tài)勢,因此婦產(chǎn)科提取比例約為5.5%,兒科提取比例約為5%,這也是醫(yī)院基于穩(wěn)健性考慮的措施。

2.醫(yī)療風(fēng)險基金的管理。醫(yī)院成立專門管理醫(yī)療風(fēng)險基金的管理領(lǐng)導(dǎo)小組,本小組成員主要由院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)部、績效管理辦公室專業(yè)負責(zé)人組成,專門對科室的醫(yī)療風(fēng)險基金進行管理,此項基金的籌集和使用均需經(jīng)過本小組審批后才能使用。財務(wù)部應(yīng)當(dāng)對此項基金建立以科室為單位的明細賬,基金的提取和使用均要詳細記錄,確保醫(yī)療風(fēng)險基金能夠?qū)？顚Ｓ?。如果本年度結(jié)束后,科室仍有余額,則將此基金轉(zhuǎn)入下年度,成為本科室下年度的醫(yī)療風(fēng)險基金。

3.醫(yī)療風(fēng)險基金的使用。在醫(yī)患矛盾日益凸顯的今天,醫(yī)療糾紛的賠償給醫(yī)院帶來了巨大的損失。如果發(fā)生的醫(yī)療糾紛賠償能夠追溯直接責(zé)任人的,由發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室和責(zé)任人共同承擔(dān)。科室與責(zé)任人的具體賠付比例,應(yīng)當(dāng)提請院長辦公會集體討論決定,根據(jù)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任程度來確定,但科室承擔(dān)的賠償額全年最高不超過全院賠償總額的25%,科室直接責(zé)任人承擔(dān)不超過全院賠償總額的5%,具體承擔(dān)百分比由院長辦公會按照“三重一大”的程序討論決定?？剖姨崛〉尼t(yī)療風(fēng)險金不夠支付醫(yī)療糾紛賠償?shù)?應(yīng)由醫(yī)院提取的醫(yī)療風(fēng)險專用基金來支付。

4.醫(yī)療風(fēng)險基金的返還。

(1)每年年終,財務(wù)部將對科室醫(yī)療風(fēng)險金進行清理匯總,對于當(dāng)年未使用的醫(yī)療風(fēng)險基金,將按該科室余額的30%返還給相應(yīng)的科室。對于科室管理有序的直接負責(zé)人和醫(yī)護人員,將返還科室余額的10%作為獎勵,并且下一年度該科室醫(yī)療風(fēng)險金的提取比例也將會有所下降。

(2)對于當(dāng)年使用過醫(yī)療風(fēng)險金支付了醫(yī)療賠償?shù)目剖?在使用后仍有余額的,結(jié)余的醫(yī)療風(fēng)險金就不再給予獎勵了,直接將余額結(jié)轉(zhuǎn)到該科室下一年繼續(xù)使用。

(3)對于當(dāng)年使用了醫(yī)療風(fēng)險金支付醫(yī)療糾紛賠償?shù)目剖?如果賠償數(shù)額累計超過了原計提數(shù)額,也就是出現(xiàn)了透支情況的,應(yīng)由醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險專用基金承擔(dān),或者是在該科室下一年度提取的醫(yī)療風(fēng)險基金中扣除,并且下一年度該科室醫(yī)療風(fēng)險金的提取比例也將會有所提高。此時分兩種情況:

如果下一年度該科室未發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療差錯,不產(chǎn)生醫(yī)療糾紛賠償?shù)那闆r下,上年透支部分則由醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險專用基金支付。已扣科室的透支部分,將在年終給予返還,但返還額度不超過該年提取數(shù)的30%。

如果下一年度該科室發(fā)生了醫(yī)療糾紛或醫(yī)療差錯,產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛賠償,則上一年透支部分則從該年提取的醫(yī)療風(fēng)險基金中予以扣除。若第二年又出現(xiàn)醫(yī)療賠償透支情況的,繼續(xù)參照以上辦法執(zhí)行。

（二）醫(yī)院每月按醫(yī)療收入的一定比例提取醫(yī)療風(fēng)險專用基金

由于向科室籌集的醫(yī)療風(fēng)險金,是以單個科室為單位的,主要用于科室小額的醫(yī)療糾紛賠償。但遇到醫(yī)療糾紛賠償數(shù)額較大時,以這種方式籌集的風(fēng)險金往往難以滿足高額賠償?shù)闹Ц缎枨?。因此醫(yī)院需要從每月醫(yī)療收入中按一定比例提取醫(yī)療風(fēng)險專用基金。

1.用途。醫(yī)療風(fēng)險專用基金是醫(yī)院的專項基金,主要用于醫(yī)療事故賠償,以及醫(yī)療糾紛的賠付,凡涉及醫(yī)療糾紛、民事賠償、醫(yī)學(xué)鑒定、減免醫(yī)療費用等支出時,均可由醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險專用基金支付。

2.提取方法。根據(jù)醫(yī)院等級的不同,每月按收入的比例提取醫(yī)療風(fēng)險專用基金。一般來說,三級乙等和三級甲等的公立醫(yī)院,通常按照每月醫(yī)療收入的2‰提取醫(yī)療風(fēng)險金,二級乙等和二級甲等的公立醫(yī)院,一般按醫(yī)療收入的3‰提取醫(yī)療風(fēng)險金。財政局和衛(wèi)計局要對醫(yī)院提取的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金進行日常監(jiān)督和管理。

3.專用基金的使用和管理。這些資金按照“自行籌資、集中管理、?？顚Ｓ谩钡脑瓌t進行集中管理,統(tǒng)籌使用。各醫(yī)院自主建立醫(yī)療責(zé)任專項風(fēng)險金,用于支付醫(yī)院因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等產(chǎn)生的民事賠償、醫(yī)學(xué)鑒定、減免醫(yī)療費用等支出?！缎箩t(yī)院會計制度》中規(guī)定,醫(yī)院可以從醫(yī)療風(fēng)險專用基金中提取6%用于醫(yī)療糾紛案件的調(diào)查等開支,市衛(wèi)計局負責(zé)醫(yī)療風(fēng)險金使用情況的監(jiān)督和管理,定期檢查醫(yī)院是否對這項基金實行了?？顚Ｓ谩?/p>

（三）醫(yī)院為醫(yī)護人員購買醫(yī)療責(zé)任保險，讓醫(yī)療糾紛賠償合理轉(zhuǎn)移給第三方

1.概念。醫(yī)療責(zé)任保險屬于職業(yè)責(zé)任保險范疇,是投保機構(gòu)在保險期或起訴期,醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員由于發(fā)生醫(yī)療爭議賠償或醫(yī)療責(zé)任補償?shù)姆少M用,由商業(yè)保險公司向投保機構(gòu)收取一定的保費,按照保單協(xié)議規(guī)定的保險義務(wù),向投保機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險賠償?shù)呢?zé)任。投保申請人可以是醫(yī)院,也可以是醫(yī)生個人,保險公司承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員診療過程中,由于人身傷害或醫(yī)療過失導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生,所產(chǎn)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任的保險。

2.醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金的區(qū)別。醫(yī)療責(zé)任保險主要是用于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中由于醫(yī)療過失導(dǎo)致人身傷害或醫(yī)療事故而給予的賠償。醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險基金是指醫(yī)療機構(gòu)與患者之間發(fā)生的糾紛,不論醫(yī)療爭議是否是由醫(yī)務(wù)人員的疏忽造成的,只要醫(yī)患雙方發(fā)生了糾紛,雙方協(xié)商后能夠達成一致意見,醫(yī)院就可以使用醫(yī)療風(fēng)險基金進行賠償。由此可見,醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金的范圍比醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋面更廣。

目前,醫(yī)療責(zé)任保險主要取決于醫(yī)院的規(guī)模,如編制床位數(shù)、醫(yī)生人數(shù)、護士人數(shù)、醫(yī)技人員人數(shù),以及手術(shù)臺次等綜合因素,在此基礎(chǔ)上測算出商業(yè)保險金額。醫(yī)院支付醫(yī)療責(zé)任保險的保費金額主要與醫(yī)院的等級和業(yè)務(wù)收入有關(guān)。在續(xù)保過程中,保險公司會參考上一年度保險賠付情況來綜合測算保費率。如果醫(yī)院在上一年度報銷醫(yī)療責(zé)任保險數(shù)額較大,則下一年度續(xù)保時,保險公司就會適當(dāng)上浮保費率。

從風(fēng)險管理的角度看,醫(yī)院提取的醫(yī)療風(fēng)險金,只是本院對醫(yī)療風(fēng)險的自主安排,并沒有實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的實質(zhì)性轉(zhuǎn)移。內(nèi)部提取的醫(yī)療風(fēng)險金僅適合較小的醫(yī)療損失和醫(yī)療爭議的賠償。商業(yè)保險作為市場經(jīng)濟條件下醫(yī)療風(fēng)險管理的必然產(chǎn)物,具有醫(yī)療爭議賠償?shù)难a償功能。如果醫(yī)院購買了醫(yī)療責(zé)任保險,則表明醫(yī)院在一定程度上將醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移給了保險公司,這種商業(yè)保險更適合于處理醫(yī)院重大、爭議較大的醫(yī)療事故賠償。同時,保險公司可以利用浮動保率等經(jīng)濟手段來激勵醫(yī)院參保。從長遠來看,醫(yī)院購買醫(yī)療責(zé)任保險將有助于降低醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險。

三、建議

為了公立醫(yī)院能達到降低醫(yī)療風(fēng)險的持續(xù)效果,除了對醫(yī)療風(fēng)險基金制度進行持續(xù)改進以外,建議采用實用性較強的“多?；鹬啤?它不僅能有效降低公立醫(yī)院的醫(yī)療安全風(fēng)險,使醫(yī)療糾紛賠償?shù)玫綄嵸|(zhì)上的降低,更能讓醫(yī)院在健康、和諧、穩(wěn)定中持續(xù)發(fā)展,因此特提出以下建議:

（一）提高風(fēng)險意識，主動轉(zhuǎn)移風(fēng)險

廣大醫(yī)務(wù)工作者首先要有風(fēng)險意識,時刻防范各種可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛,主動承擔(dān)起控制醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任,積極采用各種醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制轉(zhuǎn)移風(fēng)險。同時需要借鑒西方國家醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員購買保險的形式,吸取國外降低風(fēng)險之所長,建立適應(yīng)本院發(fā)展的責(zé)任保險機制,合理地分擔(dān)各種醫(yī)療風(fēng)險。

（二）建議患者購買醫(yī)療意外保險

切實降低醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠償,保護患者的合法權(quán)益,醫(yī)患共同實現(xiàn)健康才是最終目的。因此建議患者購買醫(yī)療意外保險,形成醫(yī)院和患者共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的友好態(tài)勢。西方國家的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)辦法比較客觀,醫(yī)護人員和患者均需承擔(dān)責(zé)任。其實在醫(yī)療爭議發(fā)生過程中,患者也多少應(yīng)承擔(dān)責(zé)任,比如由于患者本身的個體差異,對某些藥物會有一些不良反應(yīng),最終引起了不良后果,如果在這種情況下發(fā)生了醫(yī)患糾紛,醫(yī)院可能又會涉及醫(yī)療糾紛賠償。因此建議患者購買醫(yī)療意外保險。

（三）大力促進醫(yī)療責(zé)任保險市場的發(fā)展

商業(yè)保險公司應(yīng)大力促進醫(yī)療責(zé)任保險市場的發(fā)展,發(fā)揮風(fēng)險管理的寶貴經(jīng)驗,研發(fā)出更多適應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的保險產(chǎn)品。國家要進一步規(guī)范和推動保險業(yè)的發(fā)展,支持商業(yè)保險公司對新業(yè)務(wù)、新產(chǎn)品的開發(fā)。同時,商業(yè)保險公司應(yīng)加大管理,提高市場運作的專業(yè)化水平,著實推進我國醫(yī)療責(zé)任保險市場的發(fā)展。