兒童高血壓伴牛奶咖啡斑一例

王倩，陳陽，蔣雄京，董徽，車武強(qiáng)，熊洪亮，鄒玉寶

1 臨床資料

患者男性，13 歲，出生后全身牛奶咖啡斑，3 個(gè)月前查體發(fā)現(xiàn)血壓升高，平素?zé)o頭暈、頭痛、視力模糊、腹痛等不適，血壓最高可達(dá)185/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能明確病因，給予苯磺酸氨氯地平口服，血壓波動(dòng)于150～180/100～110 mmHg，為進(jìn)一步明確診斷及治療以“高血壓查因”收入院。

既往無特殊，家族史無特殊。入院查體：血壓165/99 mmHg，全身牛奶咖啡斑，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，兩肺未聞及啰音，心前區(qū)無隆起，心律齊，心率98 次/min，未聞及心臟雜音，腹部平坦，無壓痛，腸鳴音正常，肝臟未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，下肢無浮腫，病理反射征陰性。入院診斷：高血壓原因待查。

入院后完善相關(guān)檢查：血、尿、便常規(guī)、肝功能大致正常。腎功能：肌酐66.0 μmol/L，尿素氮6.7 mmol/L。炎癥及免疫指標(biāo)：血沉7.0 mm/h，C 反應(yīng)蛋白23.7 mg/L，高敏C 反應(yīng)蛋白12.1 mg/L，類風(fēng)濕因子、抗心磷脂抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、狼瘡抗凝物、抗核抗體譜等均為陰性。立位腎素374.4 μIU/ml，醛固酮78.8 ng/dl。X線胸片大致正常。超聲心動(dòng)圖提示左心室舒張末內(nèi)徑48 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%，室間隔及左心室后壁厚度均為13 mm，靜息狀態(tài)下其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常。腎臟超聲未見明顯異常。四肢血壓：右上臂血壓183/109 mmHg，右腳踝血壓204/133 mmHg，右踝臂指數(shù)（ABI）1.1；左上臂血壓185/111 mmHg，左腳踝血壓200/104 mmHg，左ABI 1.1。24 h 動(dòng)態(tài)血壓：全天平均血壓144/81 mmHg，心率89 次/min；白晝平均血壓143/80 mmHg，心率91 次/min；夜間平均血壓148/84 mmHg，82 次/min。腎小球?yàn)V過率（GFR）：（1）雙腎GFR 正常（左腎40.3 ml/min，右腎52.8 ml/min）；（2）左腎灌注略降低，清除率功能正常，右腎攝取及清除功能正常。顱腦磁共振成像：（1）橋腦及雙側(cè)小腦中腳、毗鄰小腦半球及右側(cè)基底節(jié)區(qū)信號異常；（2）腦室系統(tǒng)擴(kuò)張；（3）左側(cè)顱頂部皮下結(jié)節(jié)，考慮神經(jīng)纖維瘤可能。眼底鏡檢：（1）虹膜可見多個(gè)粟粒樣橙黃色圓形小結(jié)節(jié)（Lisch 結(jié)節(jié)）；（2）雙眼底所見部視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)。左下肢瘤體病理：符合神經(jīng)纖維瘤，緊鄰基底切緣可見瘤細(xì)胞。腹主動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）：腹腔干開口閉塞，腸系膜上動(dòng)脈開口重度狹窄后擴(kuò)張，腸系膜下動(dòng)脈代償性增粗，與腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干動(dòng)脈形成Riolan 弓，雙腎動(dòng)脈開口狹窄。冠狀動(dòng)脈及周圍血管造影（圖1）：冠狀動(dòng)脈及弓上動(dòng)脈造影未見狹窄；腹腔動(dòng)脈造影示腹腔干開口閉塞，遠(yuǎn)段顯影；腸系膜上動(dòng)脈開口重度狹窄90%，雙腎動(dòng)脈近端重度狹窄95%，局限，似刀切樣，周圍血管造影術(shù)中使用血管內(nèi)超聲示：左、右腎動(dòng)脈近端狹窄局限，狹窄前后腎動(dòng)脈內(nèi)中外膜均無明顯異常，術(shù)中于雙腎動(dòng)脈狹窄處先后予ScoreFlex 3.5 mm×20 mm、LitePAC 4.0 mm×30 mm、Sterling 5.0 mm×30 mm 球囊擴(kuò)張，復(fù)查造影示腎動(dòng)脈殘余狹窄20%；出院診斷考慮為：（1）Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤；（2）雙腎動(dòng)脈狹窄，腹腔干閉塞，腸系膜上動(dòng)脈狹窄；（3）腎血管性高血壓。出院后口服阿司匹林100 mg 1 次/d，鹽酸維拉帕米緩釋片240 mg 1 次/d，硝苯地平緩釋片20 mg 2 次/d，貝那普利5 mg 1 次/d。

患者出院半年后返院復(fù)查，在降壓藥物減量至鹽酸維拉帕米緩釋片240 mg 1 次/d，硝苯地平緩釋片10 mg 2 次/d 的情況下，24 h 動(dòng)態(tài)血壓：全天平均124/61 mmHg；白晝平均126/64 mmHg；夜間118/53 mmHg。生化：血鉀4.3 mmol/L，血鈉141.1 mmol/L，血肌酐76.8 μmol/L，尿素氮4.5 mmol/L。雙側(cè)腎小球GFR 正常。腎動(dòng)脈超聲提示雙腎動(dòng)脈主干起始處流速增快（左側(cè)239 cm/s，右側(cè)194 cm/s），患者及家屬暫不同意復(fù)查腎動(dòng)脈造影。

2 討論

神經(jīng)纖維瘤病屬于神經(jīng)皮膚綜合征或斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病，主要表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)（中樞及外周）腫瘤、皮膚色素斑、血管系統(tǒng)及其他臟器病變[1]。美國國立衛(wèi)生研究院于1987 提出神經(jīng)纖維瘤病的2 個(gè)類型，即Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病和Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病[2]。神經(jīng)纖維瘤病發(fā)生率約為1/2500～1/3000[3]，遺傳學(xué)上可變性大，20%～50%家屬成員可有相關(guān)疾病，也有散發(fā)病例，性別無差異，惡變率7%。

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病的診斷[4]：（1）有≥6 個(gè)皮膚咖啡斑，其最大直徑：青春期前患者≥5 mm，青春期后患者≥15 mm；（2）有≥2 個(gè)任何類型的神經(jīng)纖維瘤或1 個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；（3）腋窩或腹股溝部位有雀斑；（4）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤；（5）有≥2 個(gè)虹膜黑色素錯(cuò)構(gòu)瘤（Lisch 結(jié)節(jié)）；（6）特殊的骨性損害，如蝶骨發(fā)育異?；蜷L骨骨質(zhì)變薄，伴有或不伴有假性關(guān)節(jié)??；（7）一級親屬（雙親、兄弟姊妹或子女）中有Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病患者；具備2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上即可診斷為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病患者血壓升高包括原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性高血壓常見于腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄或嗜鉻細(xì)胞瘤。神經(jīng)纖維瘤病并發(fā)血管病變的概率為1%～3%，可累及小、中及大血管，表現(xiàn)為狹窄、閉塞、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺等，血管狹窄和動(dòng)脈瘤最常見。腎動(dòng)脈最常受累，其次為腸系膜上動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈等；該患者符合神經(jīng)纖維瘤的血管病變特征。然而這些病變常見于大動(dòng)脈炎患者[5]，該患者C 反應(yīng)蛋白增高，但血沉及風(fēng)濕免疫指標(biāo)均正常，腹主動(dòng)脈管壁無明顯增厚，其他動(dòng)脈造影未見明顯異常，且血管內(nèi)超聲提示腎動(dòng)脈狹窄局限，其余部位內(nèi)中外膜未見明顯異常，以上提示大動(dòng)脈炎診斷難以成立。

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病所致的腎血管性高血壓，患者比較年輕，首選介入治療，單純球囊擴(kuò)張短期和長期效果良好[6-7]。該患者經(jīng)過雙側(cè)腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后，1、3、6 個(gè)月復(fù)查，血壓和腎功能控制良好，并開始逐漸減量降壓藥物，遠(yuǎn)期療效有待于后續(xù)隨訪。