脊髓亞急性聯(lián)合變性的診治進(jìn)展

張凌峰　劉正嶠

【摘 要】：脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）作為神經(jīng)系統(tǒng)變性病之一，主要是由于患者維生素B12缺乏導(dǎo)致?；颊叩陌Y狀呈現(xiàn)出多樣性及非特異性，容易出現(xiàn)漏診和誤診，而延誤治療會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害，本文對(duì)SCD的診治進(jìn)展作一總結(jié)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】：脊髓亞急性聯(lián)合變性；神經(jīng)系統(tǒng)變性??；臨床診治

【中圖分類號(hào)】R744.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-03--01

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD） 是由于維生素B12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)維生素B12缺乏而引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性病?；颊叩募顾鑲?cè)索、后索以及周圍神經(jīng)常常受累，病理表現(xiàn)為髓鞘脫失和軸突變性，嚴(yán)重時(shí)大腦白質(zhì)及視神經(jīng)也可受累。

一 病因及發(fā)病機(jī)制：SCD的出現(xiàn)同患者維生素B12缺乏密切相關(guān)。在核蛋白合成及髓鞘形成時(shí)，維生素B12作為一種重要的輔酶，影響大部分血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)中的甲基化反應(yīng)，如果維生素B12缺乏，甲基化反應(yīng)受到影響，髓鞘及核蛋白的合成出現(xiàn)障礙，進(jìn)而可引起神經(jīng)軸突變性，而由軸突變性產(chǎn)生的中間產(chǎn)物的毒性作用又會(huì)引起髓鞘脫失 [1]。人體攝入的維生素B12又必須與胃底壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合才能在回腸遠(yuǎn)端被吸收利用。SCD多見于營養(yǎng)不良、長(zhǎng)期酗酒、素食主義者、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)、腸炎、長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑或雙胍類藥物、轉(zhuǎn)鈷胺蛋白II缺乏的遺傳病等[2]。許多文獻(xiàn)報(bào)道，N2O的濫用以及過度暴露會(huì)使維生素B12鈷原子出現(xiàn)不可逆的氧化反應(yīng)，從而導(dǎo)致維生素B12活性喪失，使維生素B12缺乏更為嚴(yán)重[3]。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素在哺乳動(dòng)物腸道干細(xì)胞發(fā)育及胃腸道功能維持方面起著關(guān)鍵的作用，甲狀腺激素減少或過多都會(huì)引起胃腸功能紊亂，導(dǎo)致維生素B12攝入不足或吸收障礙[4]。

二 臨床表現(xiàn)： SCD好發(fā)于中老年人，男女發(fā)病率無明顯差異，起病隱匿，進(jìn)展較為緩慢。患者胃腸、血液、神經(jīng)以及精神等系統(tǒng)均會(huì)出現(xiàn)病變表現(xiàn)。疾病早期可出現(xiàn)倦怠、貧血、舌炎、腹瀉等現(xiàn)象，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為雙下肢動(dòng)作笨拙、無力、踩棉花感及行走不穩(wěn)，四肢末梢感覺異常，呈對(duì)稱性刺痛、麻木和燒灼感等。查體可見步態(tài)蹣跚、步基增寬，雙下肢震動(dòng)覺、位置覺障礙，以遠(yuǎn)端明顯，Romberg征陽性，有的可出現(xiàn)Lhermitte征?；颊呦轮煌耆d攣性癱瘓時(shí)表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、病理征陽性。若周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重時(shí)則出現(xiàn)腱反射減弱、肌張力降低，但Babinski征通常仍為陽性。部分患者會(huì)表現(xiàn)出視覺異常、括約肌功能障礙、認(rèn)知功能減退、精神異常等[5]。少數(shù)患者可出現(xiàn)體位性低血壓[6]、支氣管痙攣及心律失常等自主神經(jīng)癥狀[7]。在SCD患者中，幾乎所有的患者都出現(xiàn)深感覺異常[8]。

三 輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：約24%～80.6%的患者血常規(guī)有巨幼細(xì)胞性貧血[9]，以往診斷SCD時(shí)，血清維生素B12水平降低屬于必備條件，但是諸多研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分SCD患者的血清維生素B12水平并未出降低的情況[10，11]。血清維生素B12不能直接反映組織真實(shí)水平，如果機(jī)體存在維生素B12轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝障礙的情況，血清維生素B12水平可正常，但機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性維生素B12缺乏而出現(xiàn)臨床癥狀 [12]。此外相關(guān)研究顯示，血清高同型半胱氨酸以及高甲基丙二酸能夠?qū)?xì)胞內(nèi)維生素B12缺乏進(jìn)行反映[13]，且在疾病早期出現(xiàn)，但特異度不高。Kapadia[14]研究顯示， MCV（紅細(xì)胞平均體積）升高也可作為判斷維生素B12缺乏的一個(gè)指標(biāo)，如果MCV水平不小于130fl，則幾乎能夠確定患者存在維生素B12缺乏。檢測(cè)上述指標(biāo)可輔助SCD早期診斷。此外，患者可進(jìn)一步檢查抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體、胃泌素等以明確維生素B12缺乏的病因[15]。（2）神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)電生理檢查可以為SCD的診斷提供客觀憑證，它能檢測(cè)出發(fā)生病變的神經(jīng)組織，并對(duì)病變位置進(jìn)行定位。例如：①周圍神經(jīng)髓鞘受損表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和（或）感覺傳導(dǎo)速度減慢；②皮質(zhì)脊髓束受損可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位異常；③后索病變可出現(xiàn)體感誘發(fā)電位異常；④視覺通路受損時(shí)視覺誘發(fā)電位也可出現(xiàn)異常。（3）影像學(xué)檢查：MRI是目前診斷SCD唯一可靠的影像學(xué)檢查方法。病變多見于脊髓的頸胸段，后索或者后索側(cè)索同時(shí)出現(xiàn)病變多見，而前索病變或單純的側(cè)索病變較少見。SCD在MRI上的病灶表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。T2WI序列是病灶的最佳顯示序列，病變?cè)谑笭钗簧铣饰挥诩顾璞硞?cè)的縱條狀高信號(hào)。軸位上，不同部位的病變具有不同的影像特征：頸髓后索的病變會(huì)呈現(xiàn)出“點(diǎn)狀征”，即點(diǎn)狀高信號(hào)，或“倒V字征”，即雙側(cè)對(duì)稱線性高信號(hào)；胸髓后索的病變主要表現(xiàn)為“雙目望遠(yuǎn)鏡征”，即雙側(cè)對(duì)稱點(diǎn)狀高信號(hào)，此外也可表現(xiàn)為“圓點(diǎn)征”，即類圓點(diǎn)狀高信號(hào)[16]，增強(qiáng)掃描病變多不強(qiáng)化，少數(shù)可輕度強(qiáng)化，治療后病灶范圍縮小或消失，也可無明顯變化[17]。

四 鑒別診斷：SCD通常與頸椎間盤突出、脊髓腫瘤、脊髓壓迫癥、視神經(jīng)脊髓炎以及多發(fā)性硬化等加以鑒別。而對(duì)于銅缺乏性脊髓?。╟opper deficiency myelopathy， CDM）患者而言，其臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)特征與SCD極其相似，特別需要注意鑒別。血清銅和銅藍(lán)蛋白降低是CDM與SCD的主要鑒別點(diǎn)，CDM的治療方法主要是控制危險(xiǎn)因素及銅替代治療[18]。

五 治療：SCD的預(yù)后及治療效果與病程相關(guān)，病程越長(zhǎng)，治療效果越差，如在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)積極治療有可能完全恢復(fù)，如軸突已發(fā)生破壞，預(yù)后較差，因此早期診斷和治療是治愈本病的關(guān)鍵。除預(yù)防和治療引起維生素B12缺乏的原發(fā)病因外，需及早給予大劑量維生素B12治療。目前甲鈷胺是常用的維生素B12制劑，給藥方式為肌肉注射，每天 1000μg，7天后改為每周注射1次，每次1000μg，持續(xù)4周，之后每個(gè)月肌注1次，應(yīng)用時(shí)間根據(jù)患者病情而定，部分患者需要終生進(jìn)行藥物治療[19]。有惡性貧血者，建議葉酸每次5-10mg與維生素B12共同使用，每日3次，不宜單獨(dú)使用葉酸，否則會(huì)加重神經(jīng)精神癥狀。

總結(jié)：SCD起病隱匿，在臨床表現(xiàn)及體征方面較為缺乏特征性，對(duì)于脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)出現(xiàn)病變表現(xiàn)的患者，應(yīng)該考慮到SCD可能。血清維生素B12、同型半胱氨酸、MCV等多項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，能夠?qū)颊哐褐芯S生素B12的真實(shí)水平進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，通過對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查以及脊髓MRI檢查能為SCD的神經(jīng)病變提供客觀依據(jù)，有利于SCD的診斷。一旦確診或擬診本病，應(yīng)及早給予大劑量維生素B12治療。

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