重癥監(jiān)護病房早期康復治療的研究進展

盧曉燕　王寶蘭

【摘 要】：重癥監(jiān)護病房（ICU）是醫(yī)院內(nèi)對各類危重患者集中治療的醫(yī)護單元，多數(shù)ICU患者由于創(chuàng)傷或疾病后均處于危險狀態(tài)，可能并發(fā)一種或多種器官功能衰竭，需要采取多學科和多功能監(jiān)護。近年來關(guān)于ICU醫(yī)療體系的研究不斷深入發(fā)展，ICU患者的救治不僅僅局限于?？浦委?，而是更加注重患者的多學科、綜合性治療干預。加強ICU患者的早期康復治療一直以來都是ICU患者的治療重點。本次研究將針對近年來關(guān)于ICU早期康復治療的相關(guān)研究進行綜述，以期為ICU早期康復治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】：ICU；早期康復治療；研究；綜述

【中圖分類號】R493 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）01-03--01

近年來隨著臨床重癥醫(yī)學的快速發(fā)展，ICU重癥患者的臨床病死率明顯下降，同時生存患者的生活質(zhì)量及功能狀態(tài)均已成為臨床重點關(guān)注內(nèi)容，ICU患者常伴隨嚴重性肌無力、認知功能障礙和心理功能障礙等一系列后遺癥，其將對患者近期和遠期預后產(chǎn)生嚴重影響[1]。傳統(tǒng)理論認為，對于生命體征未完全穩(wěn)定的患者只有在患者轉(zhuǎn)出ICU之后方可開展康復治療，然而近年來諸多研究均證實，ICU的早期康復治療具有較高可行性有效性及安全性。因而探討ICU早期康復治療具有重要臨床意義。

1 ICU康復治療主要目標

ICU患者的康復治療目標為促進患者恢復，針對存在顯著的或者持續(xù)性的肌無力患者，需要開展神經(jīng)會診及電生理等輔助診斷。對于長期臥床治療的ICU患者，多數(shù)研究者均認為ICU患者的病情嚴重，對于康復訓練的承受力相對較弱，因此不宜開展康復訓練[2]。也有學者認為在監(jiān)護下患者生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)時，即可進行早期康復治療。對于持續(xù)心電圖監(jiān)測存在房室傳導阻滯以及室性心律失?；颊?，然而運動前后患者的心律變化并不顯著者或者其心律失常的增加<20%者，或者顱內(nèi)壓、電解質(zhì)和呼吸系統(tǒng)等監(jiān)測中均處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，通過開展早期康復治療后患者并未出現(xiàn)進一步的腦損害等證據(jù)，即提示可適當開展ICU患者的早期康復介入治療[3]。

2 ICU康復治療時機的選擇

ICU患者開展康復治療的首要前提條件是患者需處于一定鎮(zhèn)靜狀態(tài)。中國重癥醫(yī)學會指南中也提出ICU患者鎮(zhèn)靜治療指征應包括以下內(nèi)容：首先是疼痛，即疼痛時采取聯(lián)合鎮(zhèn)痛需要具備協(xié)同功能，能夠減輕并消除患者機體對于疼痛刺激所產(chǎn)生的應激反應和病理、生理性損傷；第二為焦慮，針對存在焦慮的病人應該在給予充分鎮(zhèn)痛以及對可逆性原因進行處理的基礎(chǔ)之上開始進行鎮(zhèn)靜；第三為躁動，由于患者躁動無法配合床邊治療者，應在充分告知患者并解釋相關(guān)非藥物治療措施基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療，以確保診斷與治療的順利完成；第四為譫妄，患者若處于譫妄狀態(tài)將延長其住院時間并增加住院費用，同時也可能增加患者病死率；第五為睡眠障礙，若睡眠質(zhì)量不佳，將促使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮和抑郁等情緒將對病情恢復產(chǎn)生延緩作用。上述情況若存在時，針對患者開展早期康復治療意義不大[4]。

3 注重治療安全，預防院內(nèi)感染

對于ICU患者早期康復治療的相關(guān)操作需要制定嚴格的程序流程，并建立起完善的培訓考核及管理制度。在康復治療過程中需嚴格執(zhí)行院內(nèi)感染監(jiān)測和控制等制度，并由醫(yī)院的感染管理科開展職業(yè)安全以及個人防護等相關(guān)培訓。保障手套、洗手液、消毒劑、口罩等有效供應及正確使用，將預防ICU患者院內(nèi)感染納入其中，盡可能降低防止ICU患者在接受康復治療時發(fā)生相關(guān)感染因素[5]。二是通過開展培訓可促進康復治療醫(yī)護人員更好地掌握關(guān)于預防感染的有關(guān)業(yè)務(wù)技能，在醫(yī)護過程中自覺執(zhí)行相關(guān)控制措施，落實好患者康復治療的相關(guān)技術(shù)操作流程，確保每次接觸患者后均嚴格洗手，防止由于手部污染而導致感染傳播。

4 ICU體位訓練

4.1 體外排痰訓練

ICU患者體位排痰訓練中其體位擺放需要滿足相關(guān)臨床治療措施為前提，降低患者體液對于其呼吸道產(chǎn)生的不良影響，特別是針對改善病人通氣和血流比值等至關(guān)重要。針對病人肺部病變區(qū)域差異，而實施差異性的體位管理，在重力作用的輔助下促進肺葉和肺段氣道的分泌物順利引流并排出。該措施特別適合應用在存在大量痰液的ICU患者，通常也可配合其他相關(guān)胸部理療。其中胸部叩拍及振動也是近年來臨床中應用比較廣泛的手法康復治療方式。除此之外，保持側(cè)臥位促進聲門開放，呼吸也是通過利用側(cè)臥位即肺容積幫助聲門打開的一種呼吸方法，有利于控制患者呼氣流速進而防止氣道發(fā)生壓扁和出現(xiàn)誘發(fā)性鎮(zhèn)咳等[6]。

4.2 深靜脈血栓預防性體位訓練

針對ICU患者的深靜脈血栓預防，臨床中通常采用體位訓練方法，通過保持直立體位是臨床中比較常用的且有效治療措施。由于直立體位可減少患者靜脈回流，因此能夠降低其心臟的前負荷，同時心臟后負荷并不會增加。除此之外，保持直立體位有助于患者橫膈下移，并降低吸氣阻力，有利于維持良好的通氣和灌流比例。針對能夠獨立保持坐位和站位的病人，需要鼓勵其每日多次進行坐位與站立體位。若患者病情嚴重，無法獨立保持坐位和站位時，也可對其床頭進行搖高，協(xié)助患者靠坐于床邊。

4.3 呼吸運動和咳嗽訓練

呼吸運動和有效的咳嗽均能夠促進患者肺部充氣協(xié)助肺泡及氣道當中的微小分泌物順利排出體外，防止痰液淤積在肺內(nèi)。同時有助于肺部擴張并增加其肺活量，提高患者肺功能。若患者的分泌物潴留于呼吸道內(nèi)，可能引發(fā)肺不張，若肺不張持續(xù)時間過長，可能引發(fā)感染甚至肺炎，而通過運用深呼吸訓練法提高病人呼吸機的強度，改善其通氣功能。針對重大手術(shù)病人，由于肺活量減少，再加上術(shù)后各類管道復雜，導致患者呼吸道的防御機制受到影響，容易出現(xiàn)呼吸道內(nèi)分泌物堆積于肺部引發(fā)肺部感染[7]。因而針對應用呼吸機治療的病人，通常需要實施持續(xù)正壓氣道通氣。針對脫機病人的呼吸訓練中，可運用物理被動擠壓其胸廓和腹部協(xié)助病人呼吸。除此之外，離床活動也是ICU患者有效的呼吸運動方法，通過離床步行活動可促進患者盡早脫機。

5 關(guān)節(jié)活動度的訓練

關(guān)節(jié)活動障礙，屬于ICU患者比較多見的問題。多數(shù)患者均存在不同程度的關(guān)節(jié)痙攣。針對ICU患者采取的關(guān)節(jié)活動訓練，其主要目標是防止患者由于長期臥床而發(fā)生肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬以及肌腱攣縮等癥狀。比較常見的關(guān)節(jié)活動訓練方式有主動訓練及被動訓練兩種，其中被動訓練又可分為自我被動訓練與他人訓練。而主動訓練則是指各類器械輔助下主動訓練，針對意識清醒的病人可多進行主動性關(guān)節(jié)活動訓練。包括肩部、肘部、腕部和下肢等，同時也可運用手法治療實施小關(guān)節(jié)松動治療，防止患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮。

6 肌肉功能訓練

ICU病房通常對機械通氣病人采取深度鎮(zhèn)靜及臥床靜養(yǎng)等方式。而病人神經(jīng)肌肉功能障礙常引發(fā)撤機困難或者病人病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房后，發(fā)現(xiàn)患者的日?；顒庸δ車乐厥芟?。ICU患者肌肉訓練的主要目標包括兩個方面，首先是避免由于患者長期臥床而導致的肌肉廢用性萎縮。其次是針對各類疾病所引發(fā)的癱瘓肌肉開展早期功能康復訓練。臨床中常用的ICU患者肌肉康復治療方案有肌力誘發(fā)訓練、肌肉按摩和肌肉電刺激治療等。ICU患者肌肉功能訓練強度應結(jié)合其病情發(fā)展及變化即使合理調(diào)整，并且患者不同肌力分級所采取的物理療法也有所差異，應結(jié)合患者肌肉力量分級采取具有針對性的物理治療[8]。

7 小結(jié)

危重癥患者通常會并發(fā)嚴重性后遺癥，諸如嚴重性肌無力、認知功能障礙及心理功能障礙等，此類后遺癥將對重癥患者遠期功能恢復產(chǎn)生不良影響。目前的臨床研究均證實ICU患者早期康復治療具有安全性、可行性和有效性。近年來，隨著臨床現(xiàn)代診療的多學科合作觀念深入發(fā)展，更多的ICU醫(yī)生意識到在ICU內(nèi)積極開展患者的康復治療具有重要意義和臨床價值。通過為ICU患者提供具有個性化和人性化的早期康復治療，有利于促進患者盡早康復，同時也是進一步提高ICU整體醫(yī)護服務(wù)水平的重要基礎(chǔ)。特別是近年來臨床中康復治療新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，也為無法主動運動的ICU重癥患者提供了早期康復治療的基礎(chǔ)條件，然而該領(lǐng)域仍處于探索階段，仍需要進一步研究和完善。

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