兩種不同阻滯麻醉用于鎖骨骨折內固定術的麻醉效果觀察分析

李秀奇,張春霞，余喻，曾淑瓊，查文浩

（江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332000）

鎖骨骨折在臨床骨科中并不少見，其屬于創(chuàng)傷性疾病，多是因為受到外力作用的影響導致，其在全身骨折發(fā)生率中占比5%～10%左右，兒童和青壯年發(fā)生率較高。首選內固定術的方法進行治療，由于頸叢與臂叢神經共同支配著鎖骨周圍組織神經，因此，麻醉效果與神經阻滯完全與否存在直接關系[1]。一直以來，尋找科學有效、簡單可行的麻醉方法是臨床骨科針對鎖骨骨折患者研究的焦點性問題。本文研究對象選取本院收治的50例鎖骨骨折內固定手術患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究對象選自本院2015年9月至2017年9月期間收治的50例鎖骨骨折內固定手術患者，依據(jù)抽簽法的分組方式分為對照組（n=25）和觀察組（n=25）。對照組男13例，女12例，患者年齡16～73歲，平均（42.5±17.4）歲；體質量（57.5±10.1）kg；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級11例；觀察組男14例，女11例，患者年齡17～74歲，平均（43.6±17.5）歲；體質量（58.4±10.0）kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級10例。兩組患者的臨床資料（性別、年齡、體質量、ASA分級）展開比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，可進行對比。

1.2 方法 術前30 min予以0.1 g苯巴比妥鈉（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021536，藥品規(guī)格：化學藥品，1 ml：0.1 g）及0.5 mg阿托品（湖北科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021159，藥品規(guī)格：化學藥品，2 ml：1 mg）進行肌肉注射。進入手術室后對HR、BP以及SpO2、ECG等進行持續(xù)監(jiān)測，并將外周靜脈開放。選擇去枕平臥位，術側手臂在同側軀體旁放置，對照組實施頸叢、臂叢兩點法聯(lián)合阻滯，具體操作：首先進行鎖骨上臂叢阻滯，對前中斜角肌間隙進行手法定位，進針點選擇與鎖骨上1.5～2.0 cm保持水平處與這一間隙的交點，按照朝向對側下肢的方向進針，穿刺針和皮膚之間保持60°，針口向頭側，發(fā)現(xiàn)突破感、異感或感覺已經觸及到第一肋骨面后，回吸確定無血無液后將20 ml局麻藥注射進入，進行5 min左右的觀察，如果患者未出現(xiàn)異常情況，再進行頸叢阻滯操作。進行頸叢阻滯時，進針點為C4橫突處，針口向尾側，當針尖觸及到C4橫突后進行少許退針，回吸確定無血無液后將5 ml局麻藥注入，再將針退到頸淺筋膜位置，將5 ml麻醉藥注入。觀察組實施肌間溝臂叢頂點法阻滯，具體操作：對前中斜角肌間隙進行手法定位，穿刺點為此間隙頂點，針口保持向頭側，朝向對側乳頭為進針方向，垂直將穿刺針刺進皮膚，發(fā)現(xiàn)突破感或異常感后，回吸確定無血無液，將30 ml局麻藥注入。兩組患者均采用面罩進行常規(guī)吸氧，SpO2始終保持≥95%。采用10 ml 10%羅哌卡因及10 ml 2%利多卡因、10 ml 0.9%氯化鈉注射液（長春豪邦藥業(yè)有限公司，國藥準字H20023484，藥品規(guī)格：化學藥品，150 ml：1.35 g）作為麻醉藥。

1.3 觀察指標與麻醉效果評定 觀察兩組阻滯完善時間、手術時間，同時觀察術后膈神經阻滯、喉返神經阻滯、局麻藥中毒、霍納綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況，評定麻醉效果，其中優(yōu)：無任何痛感，手術過程中無需輔助鎮(zhèn)痛藥，患者全程保持安靜；良：切皮過程時無痛感，但手術過程中存在牽拉痛，需要輔助少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，患者方能成功入睡，術后喚醒容易；差：手術野阻滯不完善，手術過程中輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物后依然無法順利完成手術，需要改變麻醉方式[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用統(tǒng)計學軟件包SPSS 20.0統(tǒng)計分析所有得到的數(shù)據(jù)，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯完善時間、手術時間對比 對照組阻滯完善時間（20.5±6.0）min，手術時間（57.3±5.5）min；觀察組阻滯完善時間（15.9±1.7）min，手術時間（54.3±7.9）min；對照組與觀察組手術時間比較，組間差異無統(tǒng)計學意義；觀察組阻滯完善時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組神經阻滯效果對比 對照組麻醉優(yōu)良率與觀察組麻醉優(yōu)良率比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組神經阻滯效果對比[n（%）]Table 1 Comparison of nerve block effects between the two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組喉返神經阻滯、霍納綜合征、膈神經阻滯、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]Table 2 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

對所有骨折內固定術患者而言，神經阻滯是否完全直接關系到麻醉效果。臂叢神經自椎間孔穿出后會在前、中斜角肌間隙穿行，而這一間隙在頸部的解剖標志非常清晰，所以臨床多將此間隙作為定位基礎[3]。

頸叢、臂叢兩點聯(lián)合阻滯法主要是在不同水平阻滯頸叢與臂叢，二者共同阻滯可取得良好的阻滯效果。在實際臨床應用中，頸叢阻滯如果平面偏高的情況下，會降低鎖骨胸骨端阻滯效果，所以在進行穿刺操作時針口需要向尾側斜著朝向，以使藥液向低水平彌散的現(xiàn)象得到改善，更好的銜接和協(xié)同臂叢神經阻滯[3]。此種阻滯方法的不足在于：①發(fā)生鎖骨骨折后，周圍組織在創(chuàng)傷影響下腫脹明顯，局部解剖關系受到影響，鎖骨上進行臂叢阻滯時，操作點和創(chuàng)傷部位距離并不遠，會相應的增加穿刺點定位難度，而反復尋找會使患者痛苦增加；②頸叢和臂叢阻滯的間隔時間在5 min左右，這會在一定程度上延長神經阻滯完善時間；③2次穿刺會使誤入血管、出血等并發(fā)癥危險增加[4]。

肌間溝臂叢一點阻滯法主要是在臂叢鞘內隔膜并不完整且大部分相同，肌間溝頂點可以理解成C4-5水平，其可作為頸叢和臂叢的最佳連接點，局麻藥充足的情況下，可同時實現(xiàn)低水平頸叢阻滯和高水平臂叢阻滯，且其完善的阻滯效果可使鎖骨骨折內固定手術的需求得到滿足[5]，其優(yōu)點主要體現(xiàn)在：①一點穿刺操作難度小，簡單可行，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率；②穿刺點位置和受傷部位距離比較遠，可減小定位難度，同時可顯著提高一次穿刺成功率；③一次穿刺通過充足的局麻藥容量，可縮短神經阻滯完善時間[6-7]。

本次研究結果顯示，觀察組阻滯完善時間短于對照組（P＜0.05），其麻醉效果、并發(fā)癥情況與對照組差異無統(tǒng)計學意義。由此說明，鎖骨骨折內固定術患者采用肌間溝臂叢頂點阻滯可取得與頸叢、臂叢兩點聯(lián)合阻滯相似的麻醉效果，但臨床操作簡單易行，值得臨床優(yōu)先選擇和推廣使用。