心理案例研究
——醫(yī)暴事件與急性應(yīng)激障礙

李品品

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046）

1 就診情況介紹

小梁，女，醫(yī)學(xué)生，大四實(shí)習(xí)期。三周前親眼目睹一場(chǎng)醫(yī)鬧事件，之后出現(xiàn)心情低落、睡眠差、經(jīng)常做噩夢(mèng)，在醫(yī)院里精神緊張，心慌，胸悶，情緒易激動(dòng)，向輔導(dǎo)員提出退學(xué)申請(qǐng)。老師考慮其大學(xué)期間成績(jī)優(yōu)異，一直表現(xiàn)良好，因?yàn)橐患盒允录?dǎo)致精神不佳，萌生退學(xué)之意，遂建議其先進(jìn)行心理咨詢(xún)與治療再?zèng)Q定去留。

2 背景及心理狀況檢查

三周前某晚，有7、8名醉酒患者來(lái)醫(yī)院急診就診，卻在急診搶救室鬧事，值班帶教醫(yī)生上前制止，被醉漢推搡，并被利器所傷，刀口長(zhǎng)4-5厘米，現(xiàn)場(chǎng)流血不止并致失血性休克。小梁親歷整個(gè)過(guò)程，驚恐萬(wàn)分，躲在角落不敢動(dòng)彈。事后心有余悸，憂(yōu)心忡忡，工作中注意力不集中，經(jīng)常發(fā)呆，最近上班頻頻請(qǐng)假甚至萌生退學(xué)想法。據(jù)輔導(dǎo)員反映，該生認(rèn)為工作中這樣惡性事件無(wú)法控制和避免，并感到極度的恐懼和無(wú)力，因此回避去醫(yī)院上班，認(rèn)為自己已無(wú)法勝任醫(yī)生工作。一上班就心跳很快，感到環(huán)境很危險(xiǎn)，而且一點(diǎn)小事就容易激動(dòng)，易怒。晚上噩夢(mèng)不斷，夢(mèng)到自己噴射狀吐血或被人拿刀挾持等，并經(jīng)常在冷汗中驚醒。同時(shí)最近與男友關(guān)系也很緊張，討厭男友在外應(yīng)酬喝酒的行為，經(jīng)常因?yàn)楹染浦聽(tīng)?zhēng)吵，感到?jīng)]有人能理解自己，感到自己很失敗。

心理狀況檢查：該生意識(shí)清晰，衣著干凈整潔，憔悴面容，對(duì)答切題，聲低語(yǔ)速較慢。知、情、意協(xié)調(diào)，未見(jiàn)精神病性癥狀。

3 工作診斷及依據(jù)

本案例考慮為急性應(yīng)激障礙（ASD）?；颊哂H眼目睹了發(fā)生在他人身上的創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)障礙[1]，其臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷性再體驗(yàn)為特征，伴有閃回（噩夢(mèng)形式）、回避行為、與創(chuàng)傷有關(guān)的負(fù)性認(rèn)知及情緒易激惹和社會(huì)功能的退縮，無(wú)明顯分離性癥狀[2]，時(shí)間不超過(guò)一個(gè)月。

4 治療思路、經(jīng)過(guò)與結(jié)果

4.1 收集資料，解釋創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)形成

醫(yī)生：“惡性事件的第二天你還去了醫(yī)院上班，能告訴我你的體驗(yàn)是什么嗎？”，小梁：“感覺(jué)非常的糟糕，我聞到了消毒水的味道，這讓我仿佛又回到了那天晚上，太可怕了”。醫(yī)生：“嗯，這就是創(chuàng)傷性體驗(yàn)，感覺(jué)起來(lái)非常的鮮活和真實(shí)，并不像一段記憶，而是身臨其境?！?/p>

小梁：“為什么會(huì)這樣？”

醫(yī)生：“大腦會(huì)將當(dāng)時(shí)情境中你的想法、情緒、身體感受等標(biāo)記為危險(xiǎn)的和創(chuàng)傷有關(guān)的，我們叫扳機(jī)點(diǎn)，扳機(jī)點(diǎn)可以觸發(fā)創(chuàng)傷性再體驗(yàn)，因?yàn)榇竽X還沒(méi)有充分學(xué)習(xí)到這些記憶是屬于過(guò)去的，所以你會(huì)重新體驗(yàn)這件事，像發(fā)生在現(xiàn)在一樣，而且創(chuàng)傷性記憶中包含了大量的感知覺(jué)信息，所以也會(huì)讓創(chuàng)傷性再體驗(yàn)感覺(jué)起來(lái)非常真實(shí)生動(dòng)，比如你聞到的消毒水的味道就是嗅覺(jué)通道的創(chuàng)傷記憶，能再詳細(xì)告訴我更多的當(dāng)時(shí)的體驗(yàn)嗎？你看到了什么、聽(tīng)到了什么、有什么想法，你的情緒是怎樣？”。

……

醫(yī)生：“創(chuàng)傷體驗(yàn)如此痛苦，所以你會(huì)想方設(shè)法避免再次體驗(yàn)，我聽(tīng)說(shuō)你已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)去上班了，甚至想退學(xué)不當(dāng)醫(yī)生了?！?/p>

小梁：“是啊，我現(xiàn)在也特別討厭聞到酒味，因此跟男朋友吵了好多架”。

醫(yī)生：“嗯，這也是回避行為，那你是怎樣讓創(chuàng)傷體驗(yàn)停止的呢，有什么特殊方法嗎？我治療的病人有人會(huì)割傷自己、洗冷水澡或者撞墻等，你有類(lèi)似的行為嗎？”。

小梁：“我會(huì)掐手指?！?/p>

醫(yī)生：“嗯，掐手指可以幫助你快速逃離創(chuàng)傷體驗(yàn)，但它并不是一種健康的行為，是一種自我傷害”。以下為小梁的創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)圖。

4.2 蘇格拉底提問(wèn)，解除后顧之憂(yōu)

醫(yī)生：“和創(chuàng)傷相關(guān)的線(xiàn)索 （如消毒水的味道或恐懼、無(wú)助的情緒等）會(huì)激活創(chuàng)傷性體驗(yàn)，你發(fā)展了一些回避和逃跑的策略來(lái)應(yīng)對(duì)，這些策略短期是有效的，但長(zhǎng)此以往會(huì)讓我們的生活越來(lái)越受限制。治療目標(biāo)是增加一些抑制信息，用新的策略應(yīng)對(duì)線(xiàn)索，中斷創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)的激活。但這需要在感知覺(jué)層面先激活創(chuàng)傷體驗(yàn)，就好比你要修改一個(gè)電腦文檔，那首先要打開(kāi)它”?！拔抑滥銜?huì)害怕，因?yàn)槟莻€(gè)經(jīng)歷實(shí)在太糟糕了，但我會(huì)指導(dǎo)你的”?！皩?duì)于暴露治療，能說(shuō)說(shuō)你具體擔(dān)心什么嗎？”

小梁：“我害怕心蹦到嗓子眼的感覺(jué)，喘不過(guò)氣?！?/p>

醫(yī)生：“嗯，那這種狀態(tài)會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間呢？”

小梁：“不知道，很長(zhǎng)吧。”

醫(yī)生：“很長(zhǎng)是多長(zhǎng)呢？一周，一個(gè)月還是一年？”

小梁：“一次咨詢(xún)的一個(gè)小時(shí)里可能半小時(shí)都會(huì)這樣?！?/p>

醫(yī)生：“那如果用這半小時(shí)換你以后不痛苦，你愿意嗎?！?/p>

小梁：想了想后說(shuō)“試試吧?！?/p>

4.3 暴露治療及結(jié)果

第一階段詳細(xì)寫(xiě)出創(chuàng)傷過(guò)程，在描述過(guò)程時(shí)注意記下此時(shí)此刻（寫(xiě)創(chuàng)傷經(jīng)歷時(shí)）的想法和感受，目的是為了來(lái)訪(fǎng)者寫(xiě)的時(shí)候不會(huì)被情緒完全淹沒(méi)。

第二階段大聲讀出來(lái)。在讀的過(guò)程中注意了解不同片段時(shí)刻的主觀痛苦程度并記錄下來(lái)。這一過(guò)程詳細(xì)醫(yī)生了解事件始末細(xì)節(jié)，并進(jìn)一步澄清。

第三階段想象暴露。選擇1-2個(gè)最痛苦的片段，進(jìn)行想象層面的感知覺(jué)激活。激活創(chuàng)傷體驗(yàn)對(duì)來(lái)訪(fǎng)者來(lái)說(shuō)是很困難的事，此時(shí)要根據(jù)她的節(jié)奏，不宜推進(jìn)太快，需要有足夠的支持和共情。同時(shí)記錄下當(dāng)時(shí)的主觀痛苦程度。每次暴露不宜過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，約15分鐘。一次咨詢(xún)可以做3次這樣的暴露治療。

布置家庭作業(yè)，每天用15-20分鐘時(shí)間記錄他們對(duì)創(chuàng)傷性事件的看法和感受，進(jìn)一步釋放和宣泄情緒，探索最深刻的認(rèn)知和情感，毫無(wú)顧忌地表露。并在下一次帶到咨詢(xún)室中討論。

經(jīng)過(guò)12次的治療，小梁恐懼感明顯消失，噩夢(mèng)減少，可以回到工作崗位上。

5 治療注意事項(xiàng)及討論

5.1 初期多為陪伴支持性治療

很多急性應(yīng)激障礙的患者初期表現(xiàn)出高度警覺(jué)、恐懼，交感神經(jīng)系統(tǒng)被過(guò)度激活，此時(shí)任何的心理治療技術(shù)都無(wú)用，重要的是陪伴、支持，比如可以給患者倒一杯溫水、一個(gè)毛毯或者一個(gè)抱枕，無(wú)聲的治療勝于有聲。

5.2 激發(fā)治療動(dòng)機(jī)

盡可能多列舉同類(lèi)型典型病例，“以前十個(gè)人中有八個(gè)痊愈，另兩個(gè)也有好轉(zhuǎn)，你愿意試試嗎”。這些病例治愈的事實(shí)可以極大鼓勵(lì)患者治愈的信心和治療的能動(dòng)性。這其實(shí)也是一種安慰劑效應(yīng)，對(duì)于自己的好轉(zhuǎn)有積極的預(yù)期。

5.3 重視心理教育

創(chuàng)傷的病人經(jīng)常會(huì)有失控的感覺(jué)，這種感覺(jué)讓他們覺(jué)得自己快要瘋掉，心理教育可以告訴他們出現(xiàn)這些癥狀的原因，同時(shí)可以向患者呈現(xiàn)出我很了解你的問(wèn)題所在，帶給患者掌控感。

5.4 正念練習(xí)貫穿治療始終

心理學(xué)中正念練習(xí)的宗旨是讓大腦在此時(shí)此刻只做一個(gè)任務(wù)，如關(guān)注呼吸、關(guān)注周?chē)穆曇艋蛘邤?shù)數(shù)。在此過(guò)程中出現(xiàn)的想法、認(rèn)知等不加評(píng)論，讓它飄走，再回到任務(wù)中來(lái)[2]。正念練習(xí)可以很好的幫助創(chuàng)傷患者更為清晰的體驗(yàn)當(dāng)下的感知覺(jué)信息，更容易區(qū)分過(guò)去與現(xiàn)在，不需要否認(rèn)不愉快的記憶、想法、情緒的存在也能可以和他們拉開(kāi)距離。

6 治療的理論依據(jù)

6.1 基于行為治療理論

類(lèi)似于脫敏治療，治愈的關(guān)鍵在于重復(fù)，是習(xí)慣化的過(guò)程，這種重復(fù)和暴露最終導(dǎo)致被試對(duì)創(chuàng)傷事件想法和情感的耗竭[3]。通過(guò)12次的不斷暴露及家庭作業(yè)里持續(xù)的情緒表露，來(lái)訪(fǎng)者的主觀痛苦程度先短暫升高后回落。而在暴露過(guò)程中不斷讓其評(píng)估自己的主觀痛苦程度，實(shí)質(zhì)是在其創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)中添加的抑制信息，中斷了創(chuàng)傷的激活，創(chuàng)傷體驗(yàn)不再生動(dòng)和真實(shí)，它變成記憶，只是曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的事情，從而可以將更多的精力投入到有意義的生活中來(lái)。

6.2 辯證行為治療

是在借鑒結(jié)合佛教禪宗的基礎(chǔ)上，提出了 “正念”的概念，旨在幫助人們調(diào)節(jié)情緒及學(xué)會(huì)如何面對(duì)不可避免的痛苦的一種療法[4]。正念練習(xí)是幫助大腦學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)策略而不至于深陷情緒、負(fù)性認(rèn)知泥潭。辯證行為療法既重視訓(xùn)練，推動(dòng)來(lái)訪(fǎng)者向前，同時(shí)又兼顧關(guān)系，認(rèn)可來(lái)訪(fǎng)者的想法和擔(dān)憂(yōu)，如果只有支持共情，則來(lái)訪(fǎng)者不會(huì)改變，如果只讓其改變，則來(lái)訪(fǎng)者會(huì)不堪重負(fù)放棄治療，這體現(xiàn)了推動(dòng)反思與安撫來(lái)訪(fǎng)者之間的辯證平衡。治療同時(shí)也是“改變”與“接納”之間的平衡，過(guò)分強(qiáng)調(diào)改變，容易挫敗來(lái)訪(fǎng)者的自我效能感，從而增加脫落率，因?yàn)閷?duì)創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)，改變需要太多勇氣，他們習(xí)慣采用回避和逃跑來(lái)避免體驗(yàn)創(chuàng)傷記憶。而接納意味著順其自然，合理化來(lái)訪(fǎng)者的情緒、認(rèn)知和行為。