腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷的臨床應(yīng)用觀察

杜俊杰，馬建場(chǎng)，張 成，陳旭暉

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223001

顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的一種外傷性損傷，無(wú)年齡和性別限制，車(chē)禍、高空墜落較容易導(dǎo)致顱腦損傷［1-2］。損傷部位擺闊頭皮、顱骨和腦損傷，三者可同時(shí)存在，也可單獨(dú)存在，臨床表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大、意識(shí)障礙和昏迷，可進(jìn)展為重度顱腦損傷［3］。重度顱腦損傷需要接受外科手術(shù)治療，其中腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)較適用。本研究就腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷進(jìn)行探討，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)2014年1月—2020年1月收治的65例重度顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組32例和觀察組33例。對(duì)照組患者中男性25例，女性7例，年齡24～72歲，平均年齡（44.57±3.09）歲，格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分3～8分，平均評(píng)分（5.98±0.17）分。觀察組患者中男性25例，女性8例，年齡25～69歲，平均年齡（45.71±3.03）歲，GCS評(píng)分3～8分，平均評(píng)分（5.91±0.12）分。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)成人重型顱腦損傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)［4］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）有明確外傷史。（3）血腫＞30 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性腦干損傷。（2）失血性休克。（3）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。（4）腦腫瘤病史。（5）偏頭痛。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，在額顳頂做弧形切口，頭皮切口直達(dá)顱骨，形成肌皮瓣，暴露出顱骨的額顳頂區(qū)，鉆孔5～6個(gè)，鋸斷各骨孔，處理后游離骨瓣，清除硬膜外和硬膜下等壞死組織，懸吊硬腦膜，留置引流管，縫合帽狀及皮后關(guān)顱。觀察組患者進(jìn)行腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療，選擇腦膜建神經(jīng)補(bǔ)片，剪裁合適的補(bǔ)片大小，將光滑那面朝向腦組織，使用1-0縫合線進(jìn)行縫合，將補(bǔ)片固定，采用可吸收線縫合處理。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)同于對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

預(yù)后情況：以GCS評(píng)分結(jié)果對(duì)兩組患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，時(shí)間點(diǎn)是術(shù)后第7 d，分值1～5分。1分，死亡；2分，植物狀態(tài)；3分，重度殘疾；4分，中度殘疾；5分，預(yù)后較好。術(shù)中腦膨出情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中腦膨出發(fā)生例數(shù)。并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況

兩組患者預(yù)后情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者預(yù)后良好率高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況 例（%）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

顱腦損傷是外科常見(jiàn)急重癥，常合并創(chuàng)傷性腦水腫和腦梗死［5］，其發(fā)生和發(fā)展嚴(yán)重影響預(yù)后。近幾年，接受外科手術(shù)治療的重度顱腦損傷率顯著增加，與車(chē)禍傷和高空墜落傷增加有關(guān)［6-7］。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)既能降低顱內(nèi)壓和腦水腫，又能保護(hù)患者腦神經(jīng)損傷，手術(shù)步驟較完善，能夠促使患者快速康復(fù)［8-9］。以往研究發(fā)現(xiàn)［10］，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后會(huì)出現(xiàn)皮下積液、腦組織膨出，嚴(yán)重威脅患者生命安全。對(duì)重度顱腦損傷患者術(shù)后硬腦膜進(jìn)行有效修補(bǔ)能保護(hù)腦膜完整，緩解因顱內(nèi)壓造成腦膜腦膨出狀態(tài)，為患者術(shù)后康復(fù)提供良好的條件。大骨瓣減壓術(shù)可以除去部分顱骨增加顱內(nèi)空間，防治腦疝及改善腦血流灌注。盡管目前大骨瓣減壓術(shù)開(kāi)展越來(lái)越多，但仍有意見(jiàn)分歧。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者預(yù)后良好較對(duì)照組多，術(shù)后并發(fā)癥少。分析原因：顱腦損傷患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療能有效降低顱內(nèi)壓，改善患者神經(jīng)功能，減少重度和中度致殘率［12-15］。輔以腦膜補(bǔ)片使顱內(nèi)結(jié)構(gòu)更完整，能更好的保護(hù)腦神經(jīng)功能，進(jìn)而改善了預(yù)后，減少術(shù)后皮下積液、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、腦積水發(fā)生。大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比，能獲得更好地手術(shù)視野，切口位置偏低，能夠肉眼直視顱腦組織進(jìn)行解壓和止血，從而更快速解除腦腫脹導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加骨生長(zhǎng)速度，但手術(shù)需要擴(kuò)大硬膜下腔，會(huì)對(duì)患者的硬腦膜造成破壞，而腦膜補(bǔ)片的使用能獲得與人腦膜相似的厚度和生物特性，當(dāng)新生的腦膜形成后，修補(bǔ)材料會(huì)消失，降解為氧氣和二氧化碳排除，從而創(chuàng)造了更好修復(fù)效果，減少了皮下積液、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、腦積水發(fā)生。大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)主要步驟是切口要在于顴弓上耳屏前l(fā) cm，在耳廓上方向后上方超過(guò)耳廓延伸至頂骨正中線［22-23］，沿著正中線向前朝向額部，同時(shí)彎曲的跨越中線到達(dá)發(fā)際線后。取下額顳頂區(qū)游離骨瓣＞10×10 cm，頂部旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3 cm。暴露中顱窩，咬去外側(cè)蝶骨嵴和顳骨，達(dá)顳葉前端。最后，清除血腫及壞死腦組織，徹底止血［24-25］。腦膜補(bǔ)片可以代替硬膜行減張縫合，不僅能促使正常腦組織獲得代償?shù)目臻g，為患者綜合治療平穩(wěn)度過(guò)高顱壓期創(chuàng)造有利條件。優(yōu)點(diǎn)包括恢復(fù)硬膜原有的解剖結(jié)構(gòu)，使腦組織在封閉的空間內(nèi)，避免高顱壓使腦組織膨出后嵌頓于骨窗緣，形成“骨窗疝”，減少惡性腦膨出、腦室穿通畸形的發(fā)生率。硬腦膜縫合后避免了腦組織與顳肌或皮下組織粘連，減少腦組織瘢痕形成，從而降低了外傷性癲癇的發(fā)生率。使用硬腦膜補(bǔ)片代替硬膜，操作方便，避免因取手術(shù)操作而引起的滲血，縮短相應(yīng)手術(shù)時(shí)間。因?yàn)槟壳搬t(yī)院硬膜補(bǔ)片規(guī)格多樣，可根據(jù)術(shù)中情況改變大小和形狀。最后，大骨瓣減壓術(shù)中用硬腦膜補(bǔ)片能可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且簡(jiǎn)單易行，在基層醫(yī)院易于推廣。

綜上所述，腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷能減少患者腦神經(jīng)損傷，提升預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥。