滴蟲性陰道炎

齊國艷 蘭翀

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科

滴蟲性陰道炎(TV)是由陰道毛滴蟲感染引起的生殖道炎癥。陰道毛滴蟲是一種厭氧寄生的動鞭毛原蟲，常寄生在人體陰道和泌尿道，主要經性接觸直接傳播，也可通過公共浴池等間接傳播。陰道毛滴蟲的生活史簡單，僅有滋養(yǎng)體而無包囊，滋養(yǎng)體既是其繁殖階段，也是感染和致病階段。在美國，滴蟲性陰道炎在育齡婦女(14～49歲)中的患病率為3.1%，預計感染人數高達370萬。在全球范圍內，該病被認為是最常見的非病毒感染的性傳播疾病。對于性活躍人群，預防TV的最佳方法是在性交時堅持正確使用安全套；男性性伴侶行包皮環(huán)切術在一定程度上可降低陰道毛滴蟲感染風險；不建議行陰道沖洗，因為該方法可能增加包括陰道毛滴蟲在內的陰道感染風險。

TV可使人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、早產、胎膜早破、低出生體重兒及其他妊娠不良結局等發(fā)生風險增加2～3倍。在HIV感染女性中，陰道毛滴蟲感染與盆腔炎性疾病風險增加有關，鑒于與無癥狀TV及HIV感染相關的不良事件，推薦對無癥狀的HIV感染女性常規(guī)篩查TV。對因陰道分泌物異常就診的女性應行TV診斷性檢測。TV常與其他陰道炎并存，往往合并性傳播疾病，包括淋菌、衣原體、皰疹病毒、人類乳頭瘤病毒(HPV)、HIV等感染，治療不及時炎癥可能會累及鄰近器官，引起宮頸炎、盆腔炎等疾病，嚴重時還可誘發(fā)癌變。陰道毛滴蟲能吞噬精子，影響精子在陰道內存活，可致不孕。因此，積極治療滴蟲性陰道炎，可以明顯改善女性生殖系統(tǒng)狀態(tài)，避免遠期并發(fā)癥。

1 臨床表現

多數感染者(70%～85%)無或僅有輕微癥狀，尤其是男性，未經治療的感染可持續(xù)數月至數年，因此，無癥狀的男性感染者易成為傳染源。有癥狀的男性感染者，可表現為尿道炎、附睪炎或前列腺炎，伴有排尿困難、透明黏液或膿性分泌物。有癥狀的女性感染者，可表現為明顯的陰道分泌物增多，綠色或黃色，泡沫樣，伴有惡臭外陰瘙癢等，也可能出現性交痛，部分患者也可出現尿頻、尿急、排尿困難等泌尿系感染癥狀，偶見血尿，或有灼熱、疼痛、性交痛等。一般可在女性的陰道、宮頸、膀胱、前庭大腺或尿道旁腺內發(fā)現滴蟲，可以伴有外陰、陰道、宮頸黏膜充血、紅腫，甚至宮頸上皮出現出血點，形成“草莓”樣改變即草莓狀宮頸。

2 診斷

盡管滴蟲性陰道炎的癥狀較為典型，但由于大部分患者并無明顯癥狀，因此，實驗室檢查是本病診斷的關鍵。中國的指南中列出的本病檢測方法有懸滴法及培養(yǎng)法兩種，其中懸滴法最為簡便，但需取材后立即檢查(10 min內)，且敏感度僅為60%～70%；培養(yǎng)法的特異度高(幾乎可達100%)，但敏感度較低(75%～96%)，對于臨床可疑而懸滴法陰性者，可進行滴蟲培養(yǎng)。雖然宮頸脫落細胞學也可以檢測到陰道毛滴蟲的病原體，但因為其敏感度較低，故不能作為實驗室診斷方法。

此外，加拿大及美國的指南中還介紹了一些其他的滴蟲檢測診斷法。核酸擴增試驗(NAATs)是目前用于尿液、宮頸拭子和陰道試子最敏感的檢測方法，其敏感度和特異度都在95%～100%。APTIMA陰道毛滴蟲檢測是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的一種檢測方法，其敏感度為95.3%～100%，特異度為95.2%～100%。FDA批準的女性陰道毛滴蟲檢測的其他方法還有BD探針擴增檢測技術、OSOM滴蟲快速檢測及Affirm VP DNA雜交，這些診斷方法的敏感度和特異度都較高。

因為陰道毛滴蟲是一種性傳播疾病，其診斷可以為其他性病的篩查提供機會。

3 治療

硝基咪唑類是目前已知唯一可有效治療滴蟲感染的藥物。TV患者常同時伴有尿道、尿道旁腺、前庭大腺的滴蟲感染，所以治療宜全身用藥，單獨局部治療效果欠佳。鑒于TV最常見傳播方式是性交直接傳播，對患者的性伴侶應同時進行治療。中華醫(yī)學會婦產科分會感染性疾病協(xié)作組制定的滴蟲性陰道炎診治規(guī)范中指出，滴蟲性陰道炎的治療包括全身用藥和局部用藥兩種給藥途徑。全身用藥：甲硝唑2 g單次頓服，或替硝唑2 g單次頓服。全身用藥替代方案：甲硝唑400 mg口服，2次/d，共7 d。2006年美國疾病預防控制中心(CDC)的數據表明，滴蟲性陰道炎甲硝唑的治愈率為90%～95%，替硝唑的治愈率為86%～100%。局部用藥：不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥，甲硝唑陰道泡騰片200 mg，每晚1次，共7 d。全身用藥療效優(yōu)于陰道局部用藥，同時，全身用藥中推薦方案的單次頓服法療效優(yōu)于替代方案的7 d療法。CDC認為，陰道應用甲硝唑凝膠比口服用藥有效率低，一般不足50%。也有研究認為，對硝基咪唑類藥物過敏患者可應用脫敏療法治療，但有待更多的臨床研究予以證實。

3.1 普通滴蟲性陰道炎的治療 對于普通滴蟲性陰道炎的治療，三大指南推薦的首選方案均為甲硝唑2 g單次口服，或替硝唑2 g單次口服；美國及加拿大指南推薦的替代方案為甲硝唑500 mg口服，2次/d，共7 d；而中國指南推薦的替代方案為甲硝唑400 mg口服，2次/d，共7d。

替硝唑與甲硝唑相比，具有更高的血清及泌尿生殖道藥物濃度、更長的半衰期、更低的胃腸道副反應，因此其更為有效。臨床隨機試驗表明，指南推薦的甲硝唑治療方案的治愈率為84%～98%，而指南推薦的替硝唑治療方案的治愈率為92%～100%。進一步對比甲硝唑及替硝唑2 g單次口服方案的隨機對照研究也表明，在微生物學治愈率和癥狀改善方面，替硝唑等同或優(yōu)于甲硝唑。

3.2 性伴侶的治療 滴蟲性陰道炎主要通過性接觸直接傳播，而且男性感染者多無明顯癥狀。3個指南均推薦對性伴侶應常規(guī)直接同時進行治療。美國的指南指出，性伴侶的同時治療是緩解癥狀、達到微生物學治愈以及減少傳播和復發(fā)的關鍵。但目前關于男性性伴侶治療方案的研究較少，一般推薦采用與女性性伴侶相同的治療方案。中國的指南中指出，應告知患者及性伴侶治愈前應避免無保護性交。美國及加拿大的指南中建議，在性伴侶雙方治愈前(即已完成治療且所有癥狀緩解)應避免性交。

3.3 妊娠期滴蟲性陰道炎的治療 妊娠期陰道毛滴蟲的感染與不良妊娠結局相關，尤其是胎膜早破、早產及低出生體重兒。妊娠期滴蟲性陰道炎的治療不僅可緩解癥狀，而且可減少性伴侶的感染。然而，盡管甲硝唑治療可達到微生物學治愈，但是其治療后能否改善圍產期不良事件的發(fā)生率，目前尚無定論。對妊娠期滴蟲性陰道炎進行治療，可以預防新生兒呼吸道及生殖道感染。美國及加拿大的指南均推薦，對于有癥狀的孕婦，無論處于妊娠的任何時期，均應進行檢測并考慮治療。甲硝唑雖然可以通過胎盤進入胎兒體內，但現有數據表明其對孕婦的影響為低度風險，目前尚未發(fā)現其對胎兒有致畸性或致突變性，因此FDA將甲硝唑列為B類藥。而中國藥物手冊等仍將甲硝唑列為妊娠期禁用藥，所以，在應用前應獲得患者及其家屬的知情同意，以避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。關于妊娠期滴蟲性陰道炎的治療方案，三大指南目前尚不統(tǒng)一。加拿大的指南認為其治療方案與非妊娠期婦女相同；中國的指南中給出的治療方案是甲硝唑400 mg口服，2次/d，共7 d；而美國的指南中推薦的治療方案是甲硝唑2 g單次口服。

目前，關于替硝唑對人類妊娠影響的研究較少，動物研究認為其對妊娠的影響為中度風險，因此其被美國FDA認證為C級藥物。故目前三大指南中均推薦妊娠期滴蟲性陰道炎的治療應選擇甲硝唑，其中加拿大的指南中還提到，大量薈萃分析表明使用甲硝唑并沒有增加胎兒致畸的風險，妊娠期使用是安全的；而美國的指南中仍強調治療前應充分告知患者，美國的指南中還提到，由于陰道毛滴蟲感染是HIV垂直傳播的危險因素，因此對于存在HIV感染的孕婦，在初次產檢時就應行陰道毛滴蟲篩查及積極治療，且對于治療后的患者，3個月后需復查。

3.4 哺乳期滴蟲性陰道炎的治療 甲硝唑可通過乳汁進入嬰兒體內，因此，哺乳期女性服藥后應考慮其哺乳對嬰兒的影響。母親口服甲硝唑后哺乳，在嬰兒體內可檢測到低于母體水平的甲硝唑濃度，盡管有些病例研究表明，乳汁中的甲硝唑對嬰兒無明顯不良影響，但大多數臨床醫(yī)師仍建議單次口服2 g甲硝唑后應推遲哺乳12～24 h。而對于采用口服甲硝唑400 mg，3次/d，共7 d方案治療的哺乳期婦女，其乳汁中的甲硝唑濃度較單次口服者更低，服藥同時可繼續(xù)哺乳。而對于單次口服2 g替硝唑方案治療者，建議哺乳應推遲72 h。中國的指南中簡單地提到，服用甲硝唑者，服藥后12～24 h內避免哺乳；服用替硝唑者，服藥后3 d內避免哺乳。而加拿大的指南中對此未予特殊說明。

3.5 持續(xù)性或復發(fā)性滴蟲陰道炎的治療 持續(xù)性或復發(fā)性滴蟲陰道炎可能是由于滴蟲耐藥或因性伴侶未治療等而導致的再次感染。盡管再次感染者占大多數，但仍有部分患者是由滴蟲耐藥所致。甲硝唑治療滴蟲陰道炎的耐藥發(fā)生率為4%～10%，而替硝唑的耐藥發(fā)生率為1%。對于再次感染者，可繼續(xù)選擇指南推薦的治療方案，但對耐藥的滴蟲陰道炎需引起足夠的重視，因為可供選擇的替代治療方案很少。甲硝唑2 g單次口服治療失敗者，在除外再次感染后，可選擇甲硝唑500 mg口服，2次/d，共7 d(性伴侶同治)；如該方案治療失敗，可選擇甲硝唑或替硝唑2 g口服，1次/d，共7 d；如果數次的1周療法仍失敗，除外患者依從性差或再次感染后，建議行甲硝唑和替硝唑藥敏試驗。此外，替硝唑2～3 g口服，1次/d，共14 d，同時聯(lián)合陰道內替硝唑給藥可用于對硝基咪唑類藥物耐藥者，但應與專家討論決定。另外，報道中的一些替代方案可能有效，但沒有經過系統(tǒng)性的評估。常見的方案有陰道內巴龍霉素聯(lián)合高劑量替硝唑、硼酸及硝唑尼特陰道內用藥。目前暫無其他局部使用的殺菌劑對滴蟲有效。

3.6 滴蟲性陰道炎與HIV 滴蟲性陰道炎與HIV的關系在中國及加拿大的指南中未予特別說明。實際上，多達53%的HIV女性患者同時伴有滴蟲性陰道炎，而且其與盆腔炎的發(fā)生顯著相關，而治療滴蟲性陰道炎可顯著降低生殖道HIV病毒負荷率。因此，基于以上原因，HIV感染女性應常規(guī)進行陰道毛滴蟲篩查及積極治療，首次就診時即需篩查，以后每年1次。一項臨床隨機試驗表明，對于有HIV感染的滴蟲性陰道炎女性，甲硝唑500 mg口服，2次/d，共7 d的方案，較甲硝唑2 g單次口服方案更為有效，因此，對于此類患者指南推薦使用7 d方案，此類患者也建議在初次治療后3個月內復查。

3.7 治療期間注意事項 ①保持外陰干潔，不要用力抓外陰，以免損傷陰道皮膚。②勤換內褲，用過的內褲、毛巾、接觸的床單、被罩等用開水煮沸消毒5～10 min，接觸的盆及馬桶也應消毒，避免交叉或重復感染。③由于硝基咪唑類藥物有抑制乙醛脫氫酶的作用，因此，服藥后飲酒或服用乙醇飲料可出現戒酒硫樣反應(又稱雙硫侖樣反應)，可引起腹部痙攣、面部潮紅或嘔吐等反應。因此，在服用甲硝唑期間及停藥24 h內或在服用替硝唑期間及停藥72 h內應禁酒。飲食上禁酒及乙醇飲料，忌煙、茶、咖啡，不要吃辛辣刺激性食物及海鮮類食品，勿吃甜食，清淡飲食。④為了避免女性患者反復感染，性伴侶也同時需要治療，在治愈前不能有性生活，或不能有無保護的性生活。在疾病治愈前，不要再到公共浴室洗浴、游泳場游泳。

4 隨訪

2006 年版美國指南及中國指南中均認為，對于治療后無癥狀的滴蟲性陰道炎患者無需隨訪，但鑒于其治療后再次感染率較高(一項研究認為，3個月內有17%的患者再次感染)，因此，2010年及2015年版的美國指南中均推薦，對于所有性活躍期的女性滴蟲性陰道炎患者，均應在初次治療后3個月內復查，連續(xù)3次復查滴蟲均為陰性才可認為真正的治愈。但目前尚無足夠的證據支持男性治療后復查的必要性。

綜上所述，滴蟲性陰道炎的規(guī)范化治療，目前仍有許多問題有待商榷及探討。近年來，乳酸桿菌制劑在恢復陰道微生態(tài)環(huán)境治療中的作用逐漸被大家所認同，如何合理規(guī)范使用抗生素和微生態(tài)調節(jié)劑，可能為未來治療滴蟲性陰道炎提供新的方法和契機。